15例急腹症并发急性呼吸窘迫综合征病人的护理
作者：吕美娜 朱凤容 张月 周丽颖 梁椰林
单位：050081，中国人民解放军石家庄医学高等专科学校
关键词：
山西护理杂志000323
中图分类号：R473.6 文献标识码：C
文章编号：1006-1584(2000)03-0125-02
Nursing Care of 15 Cases Acute Abdomen Patients Complicated With Acute Respiratory Distress Syndrome
LüMeina
, 百拇医药
(Shi jiazhuang High Medical School of PLA, Hebei 050081 China)
Zhu Fengrong
(Shi jiazhuang High Medical School of PLA, Hebei 050081 China)
Zhang Yue
(Shi jiazhuang High Medical School of PLA, Hebei 050081 China)
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由于各种原因引起的急性、进行性、吸气性呼吸困难和低 氧血症，病死率极高，据资料统计，一般为50%左右[1]。因此，早发现、正确诊断 是提高抢救成 功率的关键。笔者对1990年以来收治的15例急腹症并发ARDS病人进行了观察及护理，现报 告如下：
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料：本组15例，男12例，女3例，年龄33岁～76岁，平均年龄54.5岁。其中出血 性坏死性胰腺炎5例、急性胆道感染3例、胃穿孔术后2例、坏死性阑尾炎穿孔1例、应激性溃 疡大出血2例、绞窄性肠梗阻1例、十二指肠瘘1例。
1.2 临床表现：
1.2.1 除原发病临床表现外，主要表现为进行性、吸气性呼吸困难，呼吸次数大于30/min ，且伴有不同程度口唇、甲床紫绀和鼻翼扇动。一般吸氧(2.5 L/min～5 L/ min) 持续6 h～8 h无效。血氧分压低于8 kPa，二氧化碳分压大于4.8kPa。无其它心肺疾病。
1.2.2 异常X线征：
1.2.2.1 肺透亮度减低，肺纹理增多、增粗和模糊，以肺门纹理改变为主。
, 百拇医药
1.2.2.2 肺野散在大小不一的斑片状模糊阴影。
1.2.2.3 肺野呈现磨砂玻璃样改变，纹理显示不清。
1.2.2.4 肺野弥散性实变，呈“白肺”X线征。
本组病人出现ARDS症状24 h内均有胸部异常X线征。
1.3 氧疗方法：鼻导管吸氧11例，气管插管3例，气管切开1例。
以动脉氧分压(PaO2)/吸入氧分数(FiO2)比值作为判断病情好坏的主要指标，正常为5.3 kPa～6.7 kPa。当比值下降时提示病情有恶化，反之提示病情好转。
2 护理
急腹症急剧恶化常合并ARDS，ARDS的出现不但使原发病难以控制，而且可进一步促使其它重 要器官发生急性衰竭，最终导致死亡。因此熟悉急腹症与ARDS的相关因素及早期病情观察并 采取有效的救治措施是降低病死率的关键。
, http://www.100md.com
2.1 重视预见性病情观察：ARDS是急腹症的重要合并症和主要死亡原因之一。急腹症合并A RDS早期缺乏特异性症状，一旦出现典型症状往往已错过最佳抢救时机，故病情 观察时应注意以下几方面：
2.1.1 重视ARDS的相关因素：导致ARDS的原因是复杂的，各种致病因素均会引起肺血管 外水分积累、肺泡和气道塌陷、微血管阻塞，这三个方面的病理改变将引起肺的顺应性下降 ，功能残气量减低和肺内分流量增加，进而造成氧的转送障碍，而导致ARDS。本组5例急性 出血性坏死性胰腺炎为首要病因。重症胰腺炎时卵磷脂和磷酸酯酶A对毛细血管膜有损伤 作用，使其通透性明显增高。感染或休克均会导致肺的低灌注、血管收缩和微小血栓形成， 本组其余10例病人皆因严重感染或休克而致ARDS发生。
2.1.2 重视ARDS早期临床诊断：高危急腹症病人，护理中应警惕以下几种情况：即 一般吸氧(FiO2=0.21 )时出现不能用原发病因解释的呼吸困难；氧分压小于8 kPa；连续查血气分析 动脉氧分压与吸氧分数比值下降；胸部拍片有异常X线征；上述症状经处理后4 h～8 h仍不能改善呼吸困难及血氧分压状况者，排除心肺疾患者即可判断为ARDS的早期症 状。
, 百拇医药
2.1.3 重视原发病的早期治疗与护理：对急腹症原发病者应早期采取手术治疗，以有效地 控制严重感染，这对防治ARDS的发生、发展至关重要。因此术前密切观察，掌握最佳的手术 时机，做好术前各脏器的功能评估及术中、术后重要脏器的保护，对ARDS及多器官功能衰 竭(MOF)的发生有 一定预防作用。本组3例合并急性肾功能衰竭病人均死 亡。1例十二指肠瘘病人因未能掌握良好的手术时机进行病灶清除、引流，虽也采取了积 极的治疗，但终因MOF而死亡。
2.2 抢救措施：
2.2.1 保持体液平衡，防止体液超载。ARDS发生时，肺间质和肺泡水肿是肺内分流、缺氧 的主要原因。因此，迅速有效地解除肺水肿是其主要的救治措施。强调在血液动力学监测下 应用强利尿剂；早期使用晶体液，以防过早使用胶体液后更加重渗出性水肿；发病3 d～5 d后再适当使用胶体液，以提高胶体渗透压。
2.2.2 早期加强肺保护和管理：
, 百拇医药
2.2.2.1 及早发现低氧血症，尽早使用机械呼吸机治疗是救治ARDS成功的关键。对急腹症 并发ARDS的高危病人，均应持续监测脉搏氧饱和度(SPO2)，如发现低于90%，立即抽取动 脉 血监测血气，同时增大氧流量，如果低氧血症不能得以改善，并且有恶化趋势，应果断进行 机械通气。对此类病人原则上是早上机，早撤机，防止呼吸依赖。
2.2.2.2 采取有效的吸痰方法，保持呼吸道通畅。护理人员要视病情做好指导，特别是术 后及发生A RDS时应做好气道护理，鼓励病人排痰。应用呼吸机者应注重气道加温、加湿，必要时可在 每次 吸痰前用无菌注射器将生理盐水5 ml～10 ml注入气道内，用简易人工呼吸 器辅助呼吸数次后吸痰，尽量缩短吸痰时间，每次不超过10 s。对痰液多，吸痰 短时间内效果不明显者可选用支气管镜肺部灌洗。
2.2.2.3 选择有效的通气模式，设定正确的呼吸参数。机械通气方式包括控制呼吸(适用于 无自主呼吸功能者)及辅助呼吸(适用于有一定自主呼吸功能而不能完全脱机者)。一般成人 应设 置的呼吸参数为：潮气量10 ml/kg～15 ml/kg，吸、呼比为1∶2， 呼吸次数每分钟12次～15次，氧浓度40%左右。
, 百拇医药
2.2.2.4 应用高频喷射通气(HFJV)结合呼气终末加压(PEEP)监测护理。HFJV对循环影响小 ，但晚期效果欠佳，本组3例单纯应用HFJV者死亡。近年来大量资料表明，PEEP为治疗ARDS 最 有效的方法之一[2]，但过高的PEEP值会影响回心血量，故最好为0.5 kPa ～1.0 kPa，不宜大于1.5 kPa。本组2例病人使用HFJV结合PEEP均获成功。
2.2.3 合理的代谢支持：急腹症合并ARDS者可出现应激反应，分解代谢增加，负氮平衡使 机体蛋白质丢失过多，同时可因食欲不振或禁食，使水、电解质摄入不足，故营养支持是增 强病人抵抗力和预防感染及其它并发症的有效手段。一般由外周静脉输注复方氨基酸、血浆 、脂 肪乳剂、能量合剂及水电解质，根据液体量计算输入速度和时间，保证匀速输入。由鼻饲管 每日注入混合奶1 000 ml～1 500 ml，并视病情增加鱼、肉汤或菜 汁、水果汁等。
2.2.4 做好病人心理护理：气管切开和机械通气作为一种强烈的心理刺激源，易使病人产 生一 系列负性心理，如抢救初始，病人对呼吸机、气管套管及预感的死亡威胁产生恐惧；后期对 堵管、拔管产生恐惧、担忧。因此，做好针对性的心理护理尤其重要。应用暗示、诱导、示 范、鼓励和家属支持等方法对病人进行心理护理。本组中有3例恐惧堵管和1例依赖呼吸机的 病人通 过示范、诱导法逐渐延长了脱机的时间；2例有绝望心理的病人通过鼓励、诱导及家属亲友 的支持、帮助，使病人重塑起生活的信心。
, 百拇医药
作者简介：吕美娜，女，1960年出生，辽宁省大连人，1997年毕业 于上海第二军医大学，本科，讲师。
参考文献
1，Ingam R H.Adult respiratory distress syndrome in harrision's principl es of internal medicine[M].llth ed.New York:Me-Graw-Mill-Book Company,1981.11 34
2，段志泉，刘用良，董雨亭等.腹部外科手术后所致ARDS诊治体会[J].实用外科 杂志，1990，10(1)：23～25
(收稿日期：1999-08-17 修回日期：2000-04-18), 百拇医药
单位：050081，中国人民解放军石家庄医学高等专科学校
关键词：
山西护理杂志000323
中图分类号：R473.6 文献标识码：C
文章编号：1006-1584(2000)03-0125-02
Nursing Care of 15 Cases Acute Abdomen Patients Complicated With Acute Respiratory Distress Syndrome
LüMeina
, 百拇医药
(Shi jiazhuang High Medical School of PLA, Hebei 050081 China)
Zhu Fengrong
(Shi jiazhuang High Medical School of PLA, Hebei 050081 China)
Zhang Yue
(Shi jiazhuang High Medical School of PLA, Hebei 050081 China)
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由于各种原因引起的急性、进行性、吸气性呼吸困难和低 氧血症，病死率极高，据资料统计，一般为50%左右[1]。因此，早发现、正确诊断 是提高抢救成 功率的关键。笔者对1990年以来收治的15例急腹症并发ARDS病人进行了观察及护理，现报 告如下：
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料：本组15例，男12例，女3例，年龄33岁～76岁，平均年龄54.5岁。其中出血 性坏死性胰腺炎5例、急性胆道感染3例、胃穿孔术后2例、坏死性阑尾炎穿孔1例、应激性溃 疡大出血2例、绞窄性肠梗阻1例、十二指肠瘘1例。
1.2 临床表现：
1.2.1 除原发病临床表现外，主要表现为进行性、吸气性呼吸困难，呼吸次数大于30/min ，且伴有不同程度口唇、甲床紫绀和鼻翼扇动。一般吸氧(2.5 L/min～5 L/ min) 持续6 h～8 h无效。血氧分压低于8 kPa，二氧化碳分压大于4.8kPa。无其它心肺疾病。
1.2.2 异常X线征：
1.2.2.1 肺透亮度减低，肺纹理增多、增粗和模糊，以肺门纹理改变为主。
, 百拇医药
1.2.2.2 肺野散在大小不一的斑片状模糊阴影。
1.2.2.3 肺野呈现磨砂玻璃样改变，纹理显示不清。
1.2.2.4 肺野弥散性实变，呈“白肺”X线征。
本组病人出现ARDS症状24 h内均有胸部异常X线征。
1.3 氧疗方法：鼻导管吸氧11例，气管插管3例，气管切开1例。
以动脉氧分压(PaO2)/吸入氧分数(FiO2)比值作为判断病情好坏的主要指标，正常为5.3 kPa～6.7 kPa。当比值下降时提示病情有恶化，反之提示病情好转。
2 护理
急腹症急剧恶化常合并ARDS，ARDS的出现不但使原发病难以控制，而且可进一步促使其它重 要器官发生急性衰竭，最终导致死亡。因此熟悉急腹症与ARDS的相关因素及早期病情观察并 采取有效的救治措施是降低病死率的关键。
, http://www.100md.com
2.1 重视预见性病情观察：ARDS是急腹症的重要合并症和主要死亡原因之一。急腹症合并A RDS早期缺乏特异性症状，一旦出现典型症状往往已错过最佳抢救时机，故病情 观察时应注意以下几方面：
2.1.1 重视ARDS的相关因素：导致ARDS的原因是复杂的，各种致病因素均会引起肺血管 外水分积累、肺泡和气道塌陷、微血管阻塞，这三个方面的病理改变将引起肺的顺应性下降 ，功能残气量减低和肺内分流量增加，进而造成氧的转送障碍，而导致ARDS。本组5例急性 出血性坏死性胰腺炎为首要病因。重症胰腺炎时卵磷脂和磷酸酯酶A对毛细血管膜有损伤 作用，使其通透性明显增高。感染或休克均会导致肺的低灌注、血管收缩和微小血栓形成， 本组其余10例病人皆因严重感染或休克而致ARDS发生。
2.1.2 重视ARDS早期临床诊断：高危急腹症病人，护理中应警惕以下几种情况：即 一般吸氧(FiO2=0.21 )时出现不能用原发病因解释的呼吸困难；氧分压小于8 kPa；连续查血气分析 动脉氧分压与吸氧分数比值下降；胸部拍片有异常X线征；上述症状经处理后4 h～8 h仍不能改善呼吸困难及血氧分压状况者，排除心肺疾患者即可判断为ARDS的早期症 状。
, 百拇医药
2.1.3 重视原发病的早期治疗与护理：对急腹症原发病者应早期采取手术治疗，以有效地 控制严重感染，这对防治ARDS的发生、发展至关重要。因此术前密切观察，掌握最佳的手术 时机，做好术前各脏器的功能评估及术中、术后重要脏器的保护，对ARDS及多器官功能衰 竭(MOF)的发生有 一定预防作用。本组3例合并急性肾功能衰竭病人均死 亡。1例十二指肠瘘病人因未能掌握良好的手术时机进行病灶清除、引流，虽也采取了积 极的治疗，但终因MOF而死亡。
2.2 抢救措施：
2.2.1 保持体液平衡，防止体液超载。ARDS发生时，肺间质和肺泡水肿是肺内分流、缺氧 的主要原因。因此，迅速有效地解除肺水肿是其主要的救治措施。强调在血液动力学监测下 应用强利尿剂；早期使用晶体液，以防过早使用胶体液后更加重渗出性水肿；发病3 d～5 d后再适当使用胶体液，以提高胶体渗透压。
2.2.2 早期加强肺保护和管理：
, 百拇医药
2.2.2.1 及早发现低氧血症，尽早使用机械呼吸机治疗是救治ARDS成功的关键。对急腹症 并发ARDS的高危病人，均应持续监测脉搏氧饱和度(SPO2)，如发现低于90%，立即抽取动 脉 血监测血气，同时增大氧流量，如果低氧血症不能得以改善，并且有恶化趋势，应果断进行 机械通气。对此类病人原则上是早上机，早撤机，防止呼吸依赖。
2.2.2.2 采取有效的吸痰方法，保持呼吸道通畅。护理人员要视病情做好指导，特别是术 后及发生A RDS时应做好气道护理，鼓励病人排痰。应用呼吸机者应注重气道加温、加湿，必要时可在 每次 吸痰前用无菌注射器将生理盐水5 ml～10 ml注入气道内，用简易人工呼吸 器辅助呼吸数次后吸痰，尽量缩短吸痰时间，每次不超过10 s。对痰液多，吸痰 短时间内效果不明显者可选用支气管镜肺部灌洗。
2.2.2.3 选择有效的通气模式，设定正确的呼吸参数。机械通气方式包括控制呼吸(适用于 无自主呼吸功能者)及辅助呼吸(适用于有一定自主呼吸功能而不能完全脱机者)。一般成人 应设 置的呼吸参数为：潮气量10 ml/kg～15 ml/kg，吸、呼比为1∶2， 呼吸次数每分钟12次～15次，氧浓度40%左右。
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2.2.2.4 应用高频喷射通气(HFJV)结合呼气终末加压(PEEP)监测护理。HFJV对循环影响小 ，但晚期效果欠佳，本组3例单纯应用HFJV者死亡。近年来大量资料表明，PEEP为治疗ARDS 最 有效的方法之一[2]，但过高的PEEP值会影响回心血量，故最好为0.5 kPa ～1.0 kPa，不宜大于1.5 kPa。本组2例病人使用HFJV结合PEEP均获成功。
2.2.3 合理的代谢支持：急腹症合并ARDS者可出现应激反应，分解代谢增加，负氮平衡使 机体蛋白质丢失过多，同时可因食欲不振或禁食，使水、电解质摄入不足，故营养支持是增 强病人抵抗力和预防感染及其它并发症的有效手段。一般由外周静脉输注复方氨基酸、血浆 、脂 肪乳剂、能量合剂及水电解质，根据液体量计算输入速度和时间，保证匀速输入。由鼻饲管 每日注入混合奶1 000 ml～1 500 ml，并视病情增加鱼、肉汤或菜 汁、水果汁等。
2.2.4 做好病人心理护理：气管切开和机械通气作为一种强烈的心理刺激源，易使病人产 生一 系列负性心理，如抢救初始，病人对呼吸机、气管套管及预感的死亡威胁产生恐惧；后期对 堵管、拔管产生恐惧、担忧。因此，做好针对性的心理护理尤其重要。应用暗示、诱导、示 范、鼓励和家属支持等方法对病人进行心理护理。本组中有3例恐惧堵管和1例依赖呼吸机的 病人通 过示范、诱导法逐渐延长了脱机的时间；2例有绝望心理的病人通过鼓励、诱导及家属亲友 的支持、帮助，使病人重塑起生活的信心。
, 百拇医药
作者简介：吕美娜，女，1960年出生，辽宁省大连人，1997年毕业 于上海第二军医大学，本科，讲师。
参考文献
1，Ingam R H.Adult respiratory distress syndrome in harrision's principl es of internal medicine[M].llth ed.New York:Me-Graw-Mill-Book Company,1981.11 34
2，段志泉，刘用良，董雨亭等.腹部外科手术后所致ARDS诊治体会[J].实用外科 杂志，1990，10(1)：23～25
(收稿日期：1999-08-17 修回日期：2000-04-18), 百拇医药