彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓形成诊断中的价值
作者：邓学东 沈延政 R OTTO
单位：邓学东 沈延政(苏州市第四人民医院，苏州市超声医学研究室，江苏 苏州 215001)；R OTTO(瑞士巴登州立医院医学影像研究所)
关键词：深静脉血栓；彩色多普勒血流显像；静脉造影
中国医学影像技术000832[摘 要] 目的 探讨彩色多普勒血流显像(CDFI)在下肢深静脉血栓形成(DVT)诊断中的价值。方法 对89例拟诊下肢DVT患者在712条下肢静脉进行CDFI和静脉造影检查。结果 CDFI检出并经静脉造影证实的DVT静脉共643条。CDFI的主要优点是：①节约时间，易于快速找到静脉；②对鉴别完全或不完全性阻塞性血栓有一定帮助；③便于检查髂静脉血栓，尤其血栓向髂总静脉蔓延时。CDFI和静脉造影在判断有无DVT方面，无统计学上的差异(P>0.05)，但在血栓分型方面，前者比后者稍逊色。本组CDFI诊断下肢DVT的敏感性为98.62%，特异性为90%，准确性为97.89%。结论 CDFI是诊断下肢DVT一种有价值的首选方法。
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[中图分类号] R445.1 R543.6 [文献标识码] A
[文章编号] 1003-3289(2000)08-0681-03
Color Doppler Flow Imaging in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis of Lower Extremities
DENG Xue-dong,SHEN Yan-zheng, Rainer OTTO
(Suzhou No.4 Hospital,Suzhou 215001,China)
[Abstract] Purpose To evaluate the value of color Doppler flow imaging (CDFI) in the diagnosis of deep venous thrombosis (DVT) of lower extremities. Methods 712 veins of 89 patients with suspected DVT were examined by both CDFI and venography(VG). Results 643/712 DVT confirmed by VG were diagnosed successfully by CDFI.CDFI had following advantages:①to shorten the time of the examination;②to characterize quickly thrombus as being occlusive or no occlusive;and ③ more importantly,to permit the evaluation of pelvic vessels in many patients.No significant difference existed between CDFI and VG in differentiating DVT.However,VG was better than CDFI to analyze DVT in detail.The sensitivity,specialty and accuracy of CDFI were 98.62%,90.00% and 97.89%,respectively. Conclusion CDFI is a reliable means of choice for assessing DVT.
, 百拇医药
[Key words] Deep venous thrombosis; Color Doppler flow imaging; Venography
我们对89例拟诊为DVT患者712条静脉作了CDFI和静脉造影检查，并对结果进行了对照分析，探讨CDFI在诊断DVT中的价值。
1 资料与方法
89例患者均为瑞士巴登州立医院血管外科住院患者，男39例，女50例，平均年龄67岁。患者是门诊拟诊为下肢DVT收住入院的，均接受CDFI检查和静脉造影检查，共检查下肢静脉712条(对每位患者双侧的髂外、股总、股浅、股深静脉、静脉、胫前、胫后静脉进行检查)。仪器为ACUSON128-XP10/TCR和TOSHIBA 372-B双功超声诊断仪，探头频率为7.5MHz。检查时，患者平卧位，大腿稍外旋外展，检查股总静脉，向上扫查髂静脉，向下追踪股浅静脉至内收肌管水平；然后，患者俯卧位检查静脉及小腿上段分支，此时踝部垫一小枕，使膝关节轻度屈曲放松。首先，检测各静脉内无异常回声；其次，用探头按压静脉全程(探头垂直于静脉长轴)；然后，用CDFI检查各静脉的血流状况，静脉腔内有无彩色血流信号或出现充盈缺损，脉冲多普勒(PW)有无血流频谱，以及深呼吸和远侧肢体挤压法对频谱的影响。全部过程用摄片及录像分别记录。这里，我们把血管整段受累定为整段阻塞，反之，则为节段阻塞，根据血栓是否充满管腔分为完全和不完全阻塞，根据静脉是否变异分为有变异和无变异，因此，我们将下肢DVT分为6型：A型——整段完全阻塞；B型——节段完全阻塞；C型——整段不完全阻塞；D型——节段不完全阻塞；E型——静脉变异完全阻塞；和F型——静脉变异不完全阻塞。
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2 结果
将静脉造影作为金标准，CDFI诊断DVT价值如下(表1、2)。
敏感性=TP/(TP+FN)×100%=98.62%
特异性=TN/(FP+TN)×100%=90.00%
准确性=(TP+TN)/(TP+FP+FN+TN)×100%=97.89%
阳性预测值=TP/(TP+FP)×100%=99.08%
阴性预测值=TN/(TN+FN)×100%=85.71%
误诊率=FP/(FP+TN)×100%=10.00%
漏诊率=FN/(FP+TN)×100%=15.00%
, 百拇医药
3 讨论
DVT是指血液在深静脉系统不正常地凝结，要正确诊断该病，首先应重视DVT的高发人群，即60岁以上老人、有DVT病史者和长期卧床者，例如：骨科术后患者。其次，应熟悉下肢深静脉的解剖结构，以下两点值得一提：一是下肢静脉的变异远比动脉多，静脉主干常常变异成2～3支；二是股浅静脉属于深静脉系统。
表1 CDFI和静脉造影对89例(712条静脉)
患者的检查结果比较 CDFI
+
-
合计
静脉
+
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643(TP)
9(FN)
652
造影
-
6(FP)
54(TN)
60
合计
649
63
712
TP：真阳性；FP：假阳性；FN：假阴性；TN：真阴性；χ2＝0.267<χ20.05，1＝3.84，P>0.05表2 CDFI诊断真阳性的643条下肢静脉的阻塞情况
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髂外
股总
股浅
股深
腘
胫前
胫后
腓
合计
CD
VG
CD
VG
CD
, 百拇医药
VG
CD
VG
CD
VG
CD
VG
CD
VG
CD
VG
CD
VG
A
, 百拇医药
78
75
86
82
72
68
4
2
179
171
4
2
5
3
, 百拇医药
3
1
431
404
B
14
12
8
5
13
10
0
0
32
, 百拇医药
38
2
1
2
1
0
0
71
57
C
17
20
21
25
, 百拇医药
8
12
2
4
30
38
2
4
2
4
0
2
82
109
, 百拇医药
D
13
15
0
3
7
10
0
0
20
24
0
1
3
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4
0
0
43
57
E
0
0
0
0
2
1
0
0
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2
1
0
0
0
0
0
0
4
2
F
3
3
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0
6
7
0
0
3
4
0
0
0
0
0
0
12
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14
合计
125
125
115
115
108
108
6
6
272
272
8
8
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12
12
3
3
643
643
A型：整段完全阻塞；B型：节段完全阻塞；C型：整段不完全阻塞；D：节段不完全阻塞；E型：静脉变异完全阻塞；F型：静脉变异不完全阻塞；CD：彩色多普勒超声；VG：静脉造影
643条下肢深静脉血栓的超声诊断特点如下：①探头按压静脉不能完全压闭其静脉腔；②被栓塞静脉内径明显增宽，甚至达2倍以上，多数情况下可见其内有血栓回声；③Valsalva摒气试验异常；④CDFI显示有DVT的深静脉腔内彩色血流变细甚至无血流(图1)；⑤PW见血栓段无血流频谱，血栓远侧血流频谱不随呼吸变化，远侧肢体挤压可使频谱增高，但血栓近侧频谱无变化。因此，在CDFI无血流显示时，加用PW同时配合远侧肢体挤压则可提高血栓部位诊断的准确性[3，4]。
, 百拇医药
“探头不能压扁静脉”，是超声诊断DVT的最重要征象，尤其是对股浅和静脉血栓的诊断极其准确。Lensing报道该征象诊断DVT的特异性可达99%，敏感性100%[1]。我们的结果也支持这一点。但在下列两种情况下常有假阳性，一是在静脉位置较深和下肢显著肿胀时[2，3]；二是检查收肌管内血栓时[1]。本组的9段静脉血栓因上述原因漏诊。
CDFI显示血流直观快速，增加了二维超声的信息量。我们认为它的主要优点是：①节约时间，易于快速找到静脉；②对鉴别完全或不完全性阻塞性血栓有一定帮助；③便于检查盆腔内的髂静脉血栓，尤其下肢静脉血栓向髂总静脉蔓延时。
我们的研究显示：CDFI可对绝大多数下肢DVT患者做出正确诊断，与金标准静脉造影相比，在判断有无血栓问题上并无统计学差异(χ2=0.267，P<0.05)。本组CDFI诊断下肢DVT的敏感性为98.62%，特异性为90%，准确性为97.89%，敏感性和准确性与国内外其他学者的报道相似[1-4]，但特异性，即判断无DVT的能力稍低，原因可能是因为瑞士患者肥胖者居多，静脉位置相对较深，使假阳性增多引起。另外，在判断DVT类型方面，CDFI比静脉造影稍逊色，CDFI易把静脉的不完全阻塞判为完全阻塞，原因可能是静脉回流受阻，血流速度过慢，CDFI不显示血流信号所致。为避免假阳性，应配合远侧肢体挤压试验，看其是否有加速血流信号。总之，CDFI以其无创、简便、无并发症、可动态观察静脉血流状况等优点，应作为下肢DVT诊断的首选方法，但CDFI不能完全代替静脉造影；静脉造影是有创检查，但它在全面观察深静脉血栓方面优于超声检查(图2)，对疑难患者可起到“一锤定音”的效果。
, 百拇医药
为了提高CDFI诊断下肢DVT的准确性应注意：①调节仪器使彩色普勒较敏感；②操作时动作要轻柔，以免影响静脉显示效果，甚至造成血栓脱落，引起肺栓塞的致命后果；③检查静脉时取俯卧位，垫高踝部，避免静脉自发性塌陷；④高度注意下肢静脉的变异性，静脉常常变异成2支，有时其中一支有血栓形成，而另一支正常，如不注意容易漏诊(图3)⑤做按压检查时，探头应与静脉长轴垂直，这样可避免假阳性；⑥小腿腓肠静脉丛，管腔细小，且静脉流速很低，CDFI和PW往往难以显示血流信号，但只要知道动脉总与静脉伴行，而彩色血流可显示动脉，则可确定静脉部位。但此部位的DVT有时需静脉造影才能确诊。好在小腿静脉丛的血栓80%会自溶或局部机化，发展成肺栓塞的可能性不大[1]。
图1 左股浅静脉DVT(A型)，无彩色血流信号
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图2 左静脉DVT(D型)静脉造影显示局部充盈缺损
图3 左腘静脉
DVT(F型)，静脉变异成两支，V1内见DVT，V2内显示正常血流信号
作者简介：邓学东(1961—)，男，苏州市人，副主任医师。
[参考文献]
[1] 邓学东.下肢深静脉血栓形成的B超诊断[J].中国超声医学杂志，1991，7(1)：52.
[2] Redman HC.Deep venous thrombosis:is contrast venography still the diagnostic “gold standard”?[J].Radiology,1998,168:277.
, http://www.100md.com
[3] 王文平，徐智章，何银凤，等.下肢深静脉栓塞的超声诊断[J].中华超声影像学杂志，1998，7(1)：35.
[4] 查长松，赵玉华，杜晓华，等.二维彩色多普勒血流显像在下肢深静脉血栓中的应用[J].中国医学影像技术，1999，15(3)：164.
[5] Chen MF,Wu CC,Jong SB.Subcutaneous radionuclide venography.An effective method for diagnosis of deep venous thrombosis[J].Clin Nucl Med,1994,19(5):426.
收稿日期：2000-02-06, 百拇医药
单位：邓学东 沈延政(苏州市第四人民医院，苏州市超声医学研究室，江苏 苏州 215001)；R OTTO(瑞士巴登州立医院医学影像研究所)
关键词：深静脉血栓；彩色多普勒血流显像；静脉造影
中国医学影像技术000832[摘 要] 目的 探讨彩色多普勒血流显像(CDFI)在下肢深静脉血栓形成(DVT)诊断中的价值。方法 对89例拟诊下肢DVT患者在712条下肢静脉进行CDFI和静脉造影检查。结果 CDFI检出并经静脉造影证实的DVT静脉共643条。CDFI的主要优点是：①节约时间，易于快速找到静脉；②对鉴别完全或不完全性阻塞性血栓有一定帮助；③便于检查髂静脉血栓，尤其血栓向髂总静脉蔓延时。CDFI和静脉造影在判断有无DVT方面，无统计学上的差异(P>0.05)，但在血栓分型方面，前者比后者稍逊色。本组CDFI诊断下肢DVT的敏感性为98.62%，特异性为90%，准确性为97.89%。结论 CDFI是诊断下肢DVT一种有价值的首选方法。
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[中图分类号] R445.1 R543.6 [文献标识码] A
[文章编号] 1003-3289(2000)08-0681-03
Color Doppler Flow Imaging in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis of Lower Extremities
DENG Xue-dong,SHEN Yan-zheng, Rainer OTTO
(Suzhou No.4 Hospital,Suzhou 215001,China)
[Abstract] Purpose To evaluate the value of color Doppler flow imaging (CDFI) in the diagnosis of deep venous thrombosis (DVT) of lower extremities. Methods 712 veins of 89 patients with suspected DVT were examined by both CDFI and venography(VG). Results 643/712 DVT confirmed by VG were diagnosed successfully by CDFI.CDFI had following advantages:①to shorten the time of the examination;②to characterize quickly thrombus as being occlusive or no occlusive;and ③ more importantly,to permit the evaluation of pelvic vessels in many patients.No significant difference existed between CDFI and VG in differentiating DVT.However,VG was better than CDFI to analyze DVT in detail.The sensitivity,specialty and accuracy of CDFI were 98.62%,90.00% and 97.89%,respectively. Conclusion CDFI is a reliable means of choice for assessing DVT.
, 百拇医药
[Key words] Deep venous thrombosis; Color Doppler flow imaging; Venography
我们对89例拟诊为DVT患者712条静脉作了CDFI和静脉造影检查，并对结果进行了对照分析，探讨CDFI在诊断DVT中的价值。
1 资料与方法
89例患者均为瑞士巴登州立医院血管外科住院患者，男39例，女50例，平均年龄67岁。患者是门诊拟诊为下肢DVT收住入院的，均接受CDFI检查和静脉造影检查，共检查下肢静脉712条(对每位患者双侧的髂外、股总、股浅、股深静脉、静脉、胫前、胫后静脉进行检查)。仪器为ACUSON128-XP10/TCR和TOSHIBA 372-B双功超声诊断仪，探头频率为7.5MHz。检查时，患者平卧位，大腿稍外旋外展，检查股总静脉，向上扫查髂静脉，向下追踪股浅静脉至内收肌管水平；然后，患者俯卧位检查静脉及小腿上段分支，此时踝部垫一小枕，使膝关节轻度屈曲放松。首先，检测各静脉内无异常回声；其次，用探头按压静脉全程(探头垂直于静脉长轴)；然后，用CDFI检查各静脉的血流状况，静脉腔内有无彩色血流信号或出现充盈缺损，脉冲多普勒(PW)有无血流频谱，以及深呼吸和远侧肢体挤压法对频谱的影响。全部过程用摄片及录像分别记录。这里，我们把血管整段受累定为整段阻塞，反之，则为节段阻塞，根据血栓是否充满管腔分为完全和不完全阻塞，根据静脉是否变异分为有变异和无变异，因此，我们将下肢DVT分为6型：A型——整段完全阻塞；B型——节段完全阻塞；C型——整段不完全阻塞；D型——节段不完全阻塞；E型——静脉变异完全阻塞；和F型——静脉变异不完全阻塞。
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2 结果
将静脉造影作为金标准，CDFI诊断DVT价值如下(表1、2)。
敏感性=TP/(TP+FN)×100%=98.62%
特异性=TN/(FP+TN)×100%=90.00%
准确性=(TP+TN)/(TP+FP+FN+TN)×100%=97.89%
阳性预测值=TP/(TP+FP)×100%=99.08%
阴性预测值=TN/(TN+FN)×100%=85.71%
误诊率=FP/(FP+TN)×100%=10.00%
漏诊率=FN/(FP+TN)×100%=15.00%
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3 讨论
DVT是指血液在深静脉系统不正常地凝结，要正确诊断该病，首先应重视DVT的高发人群，即60岁以上老人、有DVT病史者和长期卧床者，例如：骨科术后患者。其次，应熟悉下肢深静脉的解剖结构，以下两点值得一提：一是下肢静脉的变异远比动脉多，静脉主干常常变异成2～3支；二是股浅静脉属于深静脉系统。
表1 CDFI和静脉造影对89例(712条静脉)
患者的检查结果比较 CDFI
+
-
合计
静脉
+
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643(TP)
9(FN)
652
造影
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6(FP)
54(TN)
60
合计
649
63
712
TP：真阳性；FP：假阳性；FN：假阴性；TN：真阴性；χ2＝0.267<χ20.05，1＝3.84，P>0.05表2 CDFI诊断真阳性的643条下肢静脉的阻塞情况
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髂外
股总
股浅
股深
腘
胫前
胫后
腓
合计
CD
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VG
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A型：整段完全阻塞；B型：节段完全阻塞；C型：整段不完全阻塞；D：节段不完全阻塞；E型：静脉变异完全阻塞；F型：静脉变异不完全阻塞；CD：彩色多普勒超声；VG：静脉造影
643条下肢深静脉血栓的超声诊断特点如下：①探头按压静脉不能完全压闭其静脉腔；②被栓塞静脉内径明显增宽，甚至达2倍以上，多数情况下可见其内有血栓回声；③Valsalva摒气试验异常；④CDFI显示有DVT的深静脉腔内彩色血流变细甚至无血流(图1)；⑤PW见血栓段无血流频谱，血栓远侧血流频谱不随呼吸变化，远侧肢体挤压可使频谱增高，但血栓近侧频谱无变化。因此，在CDFI无血流显示时，加用PW同时配合远侧肢体挤压则可提高血栓部位诊断的准确性[3，4]。
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“探头不能压扁静脉”，是超声诊断DVT的最重要征象，尤其是对股浅和静脉血栓的诊断极其准确。Lensing报道该征象诊断DVT的特异性可达99%，敏感性100%[1]。我们的结果也支持这一点。但在下列两种情况下常有假阳性，一是在静脉位置较深和下肢显著肿胀时[2，3]；二是检查收肌管内血栓时[1]。本组的9段静脉血栓因上述原因漏诊。
CDFI显示血流直观快速，增加了二维超声的信息量。我们认为它的主要优点是：①节约时间，易于快速找到静脉；②对鉴别完全或不完全性阻塞性血栓有一定帮助；③便于检查盆腔内的髂静脉血栓，尤其下肢静脉血栓向髂总静脉蔓延时。
我们的研究显示：CDFI可对绝大多数下肢DVT患者做出正确诊断，与金标准静脉造影相比，在判断有无血栓问题上并无统计学差异(χ2=0.267，P<0.05)。本组CDFI诊断下肢DVT的敏感性为98.62%，特异性为90%，准确性为97.89%，敏感性和准确性与国内外其他学者的报道相似[1-4]，但特异性，即判断无DVT的能力稍低，原因可能是因为瑞士患者肥胖者居多，静脉位置相对较深，使假阳性增多引起。另外，在判断DVT类型方面，CDFI比静脉造影稍逊色，CDFI易把静脉的不完全阻塞判为完全阻塞，原因可能是静脉回流受阻，血流速度过慢，CDFI不显示血流信号所致。为避免假阳性，应配合远侧肢体挤压试验，看其是否有加速血流信号。总之，CDFI以其无创、简便、无并发症、可动态观察静脉血流状况等优点，应作为下肢DVT诊断的首选方法，但CDFI不能完全代替静脉造影；静脉造影是有创检查，但它在全面观察深静脉血栓方面优于超声检查(图2)，对疑难患者可起到“一锤定音”的效果。
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为了提高CDFI诊断下肢DVT的准确性应注意：①调节仪器使彩色普勒较敏感；②操作时动作要轻柔，以免影响静脉显示效果，甚至造成血栓脱落，引起肺栓塞的致命后果；③检查静脉时取俯卧位，垫高踝部，避免静脉自发性塌陷；④高度注意下肢静脉的变异性，静脉常常变异成2支，有时其中一支有血栓形成，而另一支正常，如不注意容易漏诊(图3)⑤做按压检查时，探头应与静脉长轴垂直，这样可避免假阳性；⑥小腿腓肠静脉丛，管腔细小，且静脉流速很低，CDFI和PW往往难以显示血流信号，但只要知道动脉总与静脉伴行，而彩色血流可显示动脉，则可确定静脉部位。但此部位的DVT有时需静脉造影才能确诊。好在小腿静脉丛的血栓80%会自溶或局部机化，发展成肺栓塞的可能性不大[1]。
图1 左股浅静脉DVT(A型)，无彩色血流信号
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图2 左静脉DVT(D型)静脉造影显示局部充盈缺损
图3 左腘静脉
DVT(F型)，静脉变异成两支，V1内见DVT，V2内显示正常血流信号
作者简介：邓学东(1961—)，男，苏州市人，副主任医师。
[参考文献]
[1] 邓学东.下肢深静脉血栓形成的B超诊断[J].中国超声医学杂志，1991，7(1)：52.
[2] Redman HC.Deep venous thrombosis:is contrast venography still the diagnostic “gold standard”?[J].Radiology,1998,168:277.
, http://www.100md.com
[3] 王文平，徐智章，何银凤，等.下肢深静脉栓塞的超声诊断[J].中华超声影像学杂志，1998，7(1)：35.
[4] 查长松，赵玉华，杜晓华，等.二维彩色多普勒血流显像在下肢深静脉血栓中的应用[J].中国医学影像技术，1999，15(3)：164.
[5] Chen MF,Wu CC,Jong SB.Subcutaneous radionuclide venography.An effective method for diagnosis of deep venous thrombosis[J].Clin Nucl Med,1994,19(5):426.
收稿日期：2000-02-06, 百拇医药