经皮股动脉穿刺选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床研究
作者：姜陵 笪坚 柯要军 谭伟 樊新民
单位：430064 武汉铁路中心医院妇产科(姜陵、笪坚、樊新民)；介入放射科(柯要军、谭伟)
关键词：子宫肌瘤；选择性动脉栓塞
放射学实践990412 【摘要】 目的：研究用选择性子宫动脉栓塞法治疗子宫肌瘤的临床效果。方法：采用Seldinger's方法作选择性子宫动脉栓塞，治疗30例子宫肌瘤。先经皮肤作股动脉穿刺，将动脉导管插至对侧髂内动脉，血管造影确认子宫动脉及肌瘤高度血管征象后，进行选择性子宫动脉插管，并通过动脉导管注入真丝线段，阻断肌瘤血供。3～5天后同法作对侧子宫动脉栓塞治疗。结果：血管造影发现，子宫肌瘤血供丰富，主要来自左右两侧子宫动脉(占93%)，但以一侧为主要供血支，双侧子宫动脉栓塞完成后，子宫肌瘤血供可完全阻断。治疗后6个月的随访结果表明，肌瘤均比治疗前缩小；月经周期恢复正常；月经量增多、贫血等症状明显改善。临床总有效率达97%。结论：选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤是一种创伤小、临床效果好的新方法。
, 百拇医药
Percutaneous transfemoral artery selective uterine artery embolization for treatment of uterine myoma
Jiang Lin,Da Jian,Ke Yiaojun,et al.
Departmant of obstetrics and gynecology,Wuhan Railway Central Hospital,Wuhan 430064
【Abstract】 Objective:To assess the clinical effects of selective embolization of uterine arteries in treatment of uterine myomas.Methods:30 cases with symptomatic uterine myoma were treated by seldinger′s selective uterine arteries embolization.After a transcutaneous femoral arterial puncture,an artery catheter was inserted into the internal iliac artery of contralateral side and pelvic arteriography was performed to identify the uterine artery and the vasculature of myoma.The inert silk fragments were introduced through catheter to occlude the blood supply of myoma.3～5 days later the uterine artery of contralateral side was embolized by same procedure.Results:Arteriography showed that most aterine myomas were supplied by both uterine arteries (93%). When both uterine arteries were embolized,the blood supply of uterine myoma could be occluded.With a mean follow-up of 6 months in the responders,the uterine myomas were reduced in size,menorrhagia controlled,menstrual cycles returned to normal and anemia resolved.Conclusions:Selective uterine embolisation is a new method for treatment uterine myomas with less trauma.
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【Key words】 Uterine myomas Selective arterial embolization
子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。多发生在中年以上妇女，有资料统计，35岁以上的妇女子宫肌瘤发生率高达20%左右，约占女性良性肿瘤的51.87%[1]，尤其是生长在子宫肌壁间或粘膜下的肌瘤，患者常因月经量多，经期延长，长期失血导致贫血，严重地影响了患者的身体健康。除部分患者可试用药物治疗外，国内外常用的治疗方法是手术切除子宫或行肌瘤剜除术，病人需开腹手术，创伤大，恢复慢。我院自从1997年11月～1998年9月采用经皮股动脉穿刺选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤，已初见成效，现报道如下。
资料与方法
1. 病人来源
选择30例自愿接受动脉栓塞治疗的子宫肌瘤患者均已婚有健康子女，患者年龄最小32岁，最大50岁。浆膜下肌瘤2例，肌壁间肌瘤28例，肌瘤大小、数目不等。30例中除2例浆膜下肌瘤外，均伴有不同程度的月经量增多、经期延长表现；有11例合并不同程度的贫血，其中5例因继发重度贫血多次在经期出现昏厥症状。
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2. 方法
术前准备 ①病人入院后常规行血液分析、肝肾功能、心电图、胸透、宫颈刮片检查；②术前作普鲁卡因、碘过敏试验，腹股沟区备皮；③术前2h禁食禁水，如果患者膀胱功能较差，则需要在术前放置导尿管。
操作方法 ①患者排空膀胱，平卧治疗台上，常规消毒铺巾，采用Seldinger′s方法，经皮股动脉穿刺，放置4F或5F动脉导管，经髂外动脉、腹主动脉至对侧髂内动脉，用60%泛影葡胺行子宫血管造影，确认子宫动脉及子宫肌瘤所在部位，然后作选择性子宫动脉插管。
②确认导管已插入子宫动脉后，选用外科手术用10号丝线制成的2～3mm长的真丝线段为栓塞微粒(高压消毒备用)，经导管注入子宫动脉，线段用量因人而异，以能完全阻断子宫动脉血流为宜。
③再次行血管造影，证实子宫动脉血流已完全阻断后，拔除导管。局部加压包扎，瞩患者平卧24h，穿刺部位压砂袋6h，防止出现血肿。
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④术后给予预防性抗感染治疗3天。3～5天后同法行另一侧子宫动脉栓塞治疗，双侧治疗完成后3天，可允许病人出院休息。
观察方法 ①术前行B超检查，测量子宫及肌瘤大小，然后在双侧子宫动脉栓塞完成后的1个月、3个月、6个月复查B超，记录子宫及肌瘤大小的变化。
②合并贫血者，分别在术后3个月、6个月抽血检测血红蛋白变化。
③专人记录患者治疗后的各种反应及月经变化。
④随机对部分患者作术前及术后3个月的女性激素测定，了解动脉栓塞治疗对女性激素的影响。
疗效评价 ①栓塞治疗后6个月，子宫及肌瘤体积缩小>20%，月经量明显减少为显效；②栓塞治疗后6个月，子宫及肌瘤体积缩小≤20%，月经量明显减少为有效；③栓塞治疗后6个月，子宫及肌瘤体积无缩小，月经量无减少为无变化。
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子宫肌瘤体积按公式4πabc/3cm3计算，其中abc分别为肌瘤3个径线的半径值。
结 果
1. 子宫肌瘤血管征象表现
正常情况下，由左右两条子宫动脉向子宫发出的螺旋动脉供血支分布均匀，排列规整(见图1)；而本组病例动脉造影显示：子宫肌瘤有丰富的血液供应，肌瘤由左右子宫动脉同时供血者28例(93%)，其中有一条为主要供血支，两条动脉在肌瘤部位相互交织形成杂乱的血管网，团状或不规则形，染色均匀，正常子宫螺旋动脉呈弧形推移；由一侧子宫动脉供血者仅2例(7%)；子宫动脉的粗细与肌瘤大小有关，肌瘤愈大，动脉愈粗，血管亦更丰富(见图2-5)。子宫动脉栓塞后，肌瘤部位的血管征象完全消失(见图6、7)。
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图1 正常情况下，由子宫动脉发出的螺旋动脉支分布均匀，排列规整。
图2、3 子宫肌瘤血供丰富，由左、右子宫动脉同时供血，两条动脉在肌瘤部位相互交织形成杂乱的血管网，团状或不规则形，染色均匀。(←)可见子宫螺旋动脉呈弧形推移。
图4、5 子宫及肌瘤均由右侧子宫动脉供血，左子宫动脉先天发良不良，不参与子宫及肌瘤供血。
图6、7 子宫动脉栓塞治疗完成后，肌瘤部位血管征象消失。
2. 治疗前后子宫及肌瘤体积变化
30例中，治疗前最大的子宫体积为14.1cm×10.9cm×9.0cm，最大的肌瘤体积为11.7cm×7.8cm×9.7cm，子宫总平均体积为551.66cm3，肌瘤总平均体积为108.96cm3，治疗后6个月子宫总平均体积为271.81cm3，比治疗前缩小了50.73%，P<0.01；肌瘤总平均体积为47.58cm3，比治疗前缩小了56.33%，P<0.01。
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3. 治疗前后临床症状变化
月经变化 治疗后30例患者的月经量均有不同程度的减少，尤其是术前月经量多的患者，月经量的减少更明显。月经周期恢复正常者28例，另外2例50岁患者术后2个月出现闭经，至今未潮。是否就此绝经，尚待观察。
贫血症状缓解情况 治疗前，本组30例中有11例患者合并有不同程度的贫血，血红蛋白100～80g/l者5例，80～60g/l者6例，平均血红蛋白量为79.45g/l，临床表现出明显头昏、乏力、心慌不适，动脉栓塞术后6个月复查平均血红蛋白量上升了31.98%，临床症状缓解率达90%以上。
4. 治疗前后女性激素变化
随机对5例患者作了女性激素测定，术前E2轻度增高者3例，E2正常者2例，术后3个月复查E2已恢复至正常水平。30例已接受过子宫动脉栓塞治疗的患者中，有4例在术后自然受孕，提示本治疗不影响女性激素的正常分泌机能。
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5. 介入治疗后患者的反应
①缺血性疼痛感：30例患者中有26例(86.66%)在治疗后出现了不同程度的下腹及腰骶部坠胀疼痛症状，疼痛为阵发性，可出现于栓塞治疗完成即时，也可出现在栓塞治疗后4～6h，持续2～6h后逐渐缓解至消失。使用双氯灭痛肛栓可达到镇痛效果。另4例患者无明显不适感。
②发热：30例中有8例(26.66%)术后1周内出现了体温上升表现，一般体温在38℃左右，血常规正常，无需作特殊处理，1周后症状消失。
③穿刺部位血肿：栓塞治疗完成后，穿刺点加压包扎24h，无1例发生穿刺部位血肿。
④下肢酸胀无力感：有18例(60%)术后出现了下肢酸胀无力感，20天后自然消失。
⑤血管附壁血栓：无1例发生血管附壁血栓。
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⑥不规则阴道出血：30例中有6例(20%)术后即出现少量阴道出血，少则3～5天，最长可达到20天，可能与治疗后子宫血供不足以维持内膜生长有关。
30例患者在双侧子宫动脉栓塞后无1例发生子宫坏死。
6. 随访结果
术后随访半年，根据疗效评价标准：治疗效果显著者25例，占83.33%；有效者4例，占13.33%，无效者1例，占3%。
讨 论
1. 经皮股动脉穿刺选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床意义
子宫肌瘤系性激素依赖性肿瘤，多发于40～50岁妇女，以病程长，生长慢，恶变率低为特点，除浆膜下肌瘤和较小的壁间肌瘤外，患者几乎都有不同程度的月经量增多，经期延长和贫血症状，影响了患者的正常生活和健康。过去对较小的浆膜下和肌壁间的肌瘤，我们常采用定期观察的方法；对出血较多，临床症状严重或大小超过12孕周子宫肌瘤多选择子宫切除术或肌瘤剔除术。而目前常用的药物如RnRH-A、米非司酮等治疗子宫肌瘤大都是通过降低体内雌激素水平来控制肌瘤的生长的，能否长期使用，尚无定论。子宫动脉栓塞治疗开始于1970年，最初用于产后出血止血[2]，1994年曾用于子宫肌瘤手术前准备[3]，1995年英国Ravina等首次用于临床代替手术治疗子宫肌瘤，并取得14例成功的经验[4]。国内尚未见有报道。本研究采用Seldinger′s方法，经皮股动脉穿刺，通过选择性子宫动脉插管，直接阻断肌瘤血供，使瘤体发生缺血性改变，逐渐萎缩，即可控制肌瘤继续发展长大，减少经期失血量，逐步纠正贫血，又可避免创伤性开腹手术，保留子宫和卵巢正常生理功能，临床总有效率达97%。治疗后患者除有不同程度的缺血性盆腔疼痛外，无其它不适，而且创伤小，患者24h后即可下床自由活动，是一种切实可行的治疗手段。
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2. 动脉栓塞治疗子宫肌瘤的方法探讨
本组肌瘤患者子宫动脉造影结果显示，子宫肌瘤分由单侧和双侧子宫动脉供血两种类型，有93%的患者的子宫肌瘤血供来自左右两条子宫动脉，以一侧为主，形成两组不同大小的血管网，两个血管网之间又有吻合支形成，血供非常丰富，因此治疗时一定要栓塞左右两条子宫动脉。如果左右两条子宫动脉同时栓塞，患者的缺血性疼痛反应较为剧烈，因而我们采用分次阻断两条子宫动脉的方法，2次间距时间3～5天，即可达到完全阻断肌瘤血供的效果，又可减轻因突然缺血造成的疼痛感。子宫肌瘤由单侧子宫动脉供血者约占7%，这一类型国内外尚未见有相同报道。
此外，我们选用的真丝线段微粒作栓塞剂，造价低，制备方便，组织反应小，变形好，不被组织吸收，可随血流直接送达子宫肌瘤的血管网，线段的用量及大小可因子宫肌瘤大小及血管扩张的程度而定，以确保能完全阻断子宫肌瘤血供为宜。接受栓塞治疗的30例患者，无1例出现子宫坏死。
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B超下观察栓塞后的子宫肌瘤变化(见图8a-d)，发现肌瘤局部逐渐由强回声或低回声转变为等回声，体积缩小，界限模糊。这一现象可能与肌瘤局部缺血、萎缩有关。
图8 a)子宫肌瘤栓塞治疗前。b)栓塞治疗后，子宫肌瘤明显缩小。
c)子宫肌瘤栓塞治疗前。d)栓塞治疗后，子宫肌瘤基本消失。
3. 病例选择
我们观察到，子宫动脉栓塞治疗最显著的临床效果是可明显减少子宫肌瘤患者的月经量。本组几乎所有患者术后月经量均明显减少，周期恢复正常，血红蛋白逐步回升，临床症状得到改善。术前子宫肌瘤的体积愈大，供血愈丰富，治疗后肌瘤体积缩小的比例愈大。此外，子宫动脉栓塞治疗不影响女性激素的正常分泌，本组5例患者的术前、术后女性激素测定结果和4例患者术后仍能自然受孕即为佐证。因此我们认为，选择性子宫动脉栓塞治疗适用于各种类型的子宫肌瘤包括多发性或粘腔下肌瘤或出血多、年龄较轻或近绝经期不愿开腹手术的患者。
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栓塞时间因人而异，尽量避开月经期，但如果患者就诊时出血多，为避免继续失血也可即时行子宫动脉栓塞治疗。本组有1例患者即为这类情况，就诊时因出血多昏厥一次，即行栓塞治疗，治疗当天阴道出血明显减少，双侧动脉栓塞后3天，阴道流血停止，1月后月经来潮，月经量与月经周期已恢复正常，临床效果肯定。
综上所述，我们认为选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤确实可明显减少患者的月经量，减轻或消除患者的临床症状，肌瘤因缺血缩小并逐渐萎缩，治疗效果肯定，可用来代替传统的手术治疗方法，而且痛苦小，易被患者接受，是妇科治疗子宫肌瘤的新途径。
参考文献
1 王德智、罗焕
、石一复.中国妇产科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1994，472-474.
2 Farrer-Brown G,Beilby JOW,Tarbit MH.The vascular patterns in myomatous uteri.J Obatet Gynaecol Br Commonwealth，1970，77∶967-975.
3 Ravina JH,Merland JJ,Herbreteau D,et al.Embolisation pre-operatiore des fibromes uterins.Presse Med,1994，23∶1540.
4 Ravian JH,Herbreteau D,Ciraru-Vigneron N,et al.Arterial embolistation to treat uterine myomata.LANCET,1995,346∶671.
(1999-08-24 收稿), 百拇医药
单位：430064 武汉铁路中心医院妇产科(姜陵、笪坚、樊新民)；介入放射科(柯要军、谭伟)
关键词：子宫肌瘤；选择性动脉栓塞
放射学实践990412 【摘要】 目的：研究用选择性子宫动脉栓塞法治疗子宫肌瘤的临床效果。方法：采用Seldinger's方法作选择性子宫动脉栓塞，治疗30例子宫肌瘤。先经皮肤作股动脉穿刺，将动脉导管插至对侧髂内动脉，血管造影确认子宫动脉及肌瘤高度血管征象后，进行选择性子宫动脉插管，并通过动脉导管注入真丝线段，阻断肌瘤血供。3～5天后同法作对侧子宫动脉栓塞治疗。结果：血管造影发现，子宫肌瘤血供丰富，主要来自左右两侧子宫动脉(占93%)，但以一侧为主要供血支，双侧子宫动脉栓塞完成后，子宫肌瘤血供可完全阻断。治疗后6个月的随访结果表明，肌瘤均比治疗前缩小；月经周期恢复正常；月经量增多、贫血等症状明显改善。临床总有效率达97%。结论：选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤是一种创伤小、临床效果好的新方法。
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Percutaneous transfemoral artery selective uterine artery embolization for treatment of uterine myoma
Jiang Lin,Da Jian,Ke Yiaojun,et al.
Departmant of obstetrics and gynecology,Wuhan Railway Central Hospital,Wuhan 430064
【Abstract】 Objective:To assess the clinical effects of selective embolization of uterine arteries in treatment of uterine myomas.Methods:30 cases with symptomatic uterine myoma were treated by seldinger′s selective uterine arteries embolization.After a transcutaneous femoral arterial puncture,an artery catheter was inserted into the internal iliac artery of contralateral side and pelvic arteriography was performed to identify the uterine artery and the vasculature of myoma.The inert silk fragments were introduced through catheter to occlude the blood supply of myoma.3～5 days later the uterine artery of contralateral side was embolized by same procedure.Results:Arteriography showed that most aterine myomas were supplied by both uterine arteries (93%). When both uterine arteries were embolized,the blood supply of uterine myoma could be occluded.With a mean follow-up of 6 months in the responders,the uterine myomas were reduced in size,menorrhagia controlled,menstrual cycles returned to normal and anemia resolved.Conclusions:Selective uterine embolisation is a new method for treatment uterine myomas with less trauma.
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【Key words】 Uterine myomas Selective arterial embolization
子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。多发生在中年以上妇女，有资料统计，35岁以上的妇女子宫肌瘤发生率高达20%左右，约占女性良性肿瘤的51.87%[1]，尤其是生长在子宫肌壁间或粘膜下的肌瘤，患者常因月经量多，经期延长，长期失血导致贫血，严重地影响了患者的身体健康。除部分患者可试用药物治疗外，国内外常用的治疗方法是手术切除子宫或行肌瘤剜除术，病人需开腹手术，创伤大，恢复慢。我院自从1997年11月～1998年9月采用经皮股动脉穿刺选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤，已初见成效，现报道如下。
资料与方法
1. 病人来源
选择30例自愿接受动脉栓塞治疗的子宫肌瘤患者均已婚有健康子女，患者年龄最小32岁，最大50岁。浆膜下肌瘤2例，肌壁间肌瘤28例，肌瘤大小、数目不等。30例中除2例浆膜下肌瘤外，均伴有不同程度的月经量增多、经期延长表现；有11例合并不同程度的贫血，其中5例因继发重度贫血多次在经期出现昏厥症状。
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2. 方法
术前准备 ①病人入院后常规行血液分析、肝肾功能、心电图、胸透、宫颈刮片检查；②术前作普鲁卡因、碘过敏试验，腹股沟区备皮；③术前2h禁食禁水，如果患者膀胱功能较差，则需要在术前放置导尿管。
操作方法 ①患者排空膀胱，平卧治疗台上，常规消毒铺巾，采用Seldinger′s方法，经皮股动脉穿刺，放置4F或5F动脉导管，经髂外动脉、腹主动脉至对侧髂内动脉，用60%泛影葡胺行子宫血管造影，确认子宫动脉及子宫肌瘤所在部位，然后作选择性子宫动脉插管。
②确认导管已插入子宫动脉后，选用外科手术用10号丝线制成的2～3mm长的真丝线段为栓塞微粒(高压消毒备用)，经导管注入子宫动脉，线段用量因人而异，以能完全阻断子宫动脉血流为宜。
③再次行血管造影，证实子宫动脉血流已完全阻断后，拔除导管。局部加压包扎，瞩患者平卧24h，穿刺部位压砂袋6h，防止出现血肿。
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④术后给予预防性抗感染治疗3天。3～5天后同法行另一侧子宫动脉栓塞治疗，双侧治疗完成后3天，可允许病人出院休息。
观察方法 ①术前行B超检查，测量子宫及肌瘤大小，然后在双侧子宫动脉栓塞完成后的1个月、3个月、6个月复查B超，记录子宫及肌瘤大小的变化。
②合并贫血者，分别在术后3个月、6个月抽血检测血红蛋白变化。
③专人记录患者治疗后的各种反应及月经变化。
④随机对部分患者作术前及术后3个月的女性激素测定，了解动脉栓塞治疗对女性激素的影响。
疗效评价 ①栓塞治疗后6个月，子宫及肌瘤体积缩小>20%，月经量明显减少为显效；②栓塞治疗后6个月，子宫及肌瘤体积缩小≤20%，月经量明显减少为有效；③栓塞治疗后6个月，子宫及肌瘤体积无缩小，月经量无减少为无变化。
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子宫肌瘤体积按公式4πabc/3cm3计算，其中abc分别为肌瘤3个径线的半径值。
结 果
1. 子宫肌瘤血管征象表现
正常情况下，由左右两条子宫动脉向子宫发出的螺旋动脉供血支分布均匀，排列规整(见图1)；而本组病例动脉造影显示：子宫肌瘤有丰富的血液供应，肌瘤由左右子宫动脉同时供血者28例(93%)，其中有一条为主要供血支，两条动脉在肌瘤部位相互交织形成杂乱的血管网，团状或不规则形，染色均匀，正常子宫螺旋动脉呈弧形推移；由一侧子宫动脉供血者仅2例(7%)；子宫动脉的粗细与肌瘤大小有关，肌瘤愈大，动脉愈粗，血管亦更丰富(见图2-5)。子宫动脉栓塞后，肌瘤部位的血管征象完全消失(见图6、7)。
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图1 正常情况下，由子宫动脉发出的螺旋动脉支分布均匀，排列规整。
图2、3 子宫肌瘤血供丰富，由左、右子宫动脉同时供血，两条动脉在肌瘤部位相互交织形成杂乱的血管网，团状或不规则形，染色均匀。(←)可见子宫螺旋动脉呈弧形推移。
图4、5 子宫及肌瘤均由右侧子宫动脉供血，左子宫动脉先天发良不良，不参与子宫及肌瘤供血。
图6、7 子宫动脉栓塞治疗完成后，肌瘤部位血管征象消失。
2. 治疗前后子宫及肌瘤体积变化
30例中，治疗前最大的子宫体积为14.1cm×10.9cm×9.0cm，最大的肌瘤体积为11.7cm×7.8cm×9.7cm，子宫总平均体积为551.66cm3，肌瘤总平均体积为108.96cm3，治疗后6个月子宫总平均体积为271.81cm3，比治疗前缩小了50.73%，P<0.01；肌瘤总平均体积为47.58cm3，比治疗前缩小了56.33%，P<0.01。
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3. 治疗前后临床症状变化
月经变化 治疗后30例患者的月经量均有不同程度的减少，尤其是术前月经量多的患者，月经量的减少更明显。月经周期恢复正常者28例，另外2例50岁患者术后2个月出现闭经，至今未潮。是否就此绝经，尚待观察。
贫血症状缓解情况 治疗前，本组30例中有11例患者合并有不同程度的贫血，血红蛋白100～80g/l者5例，80～60g/l者6例，平均血红蛋白量为79.45g/l，临床表现出明显头昏、乏力、心慌不适，动脉栓塞术后6个月复查平均血红蛋白量上升了31.98%，临床症状缓解率达90%以上。
4. 治疗前后女性激素变化
随机对5例患者作了女性激素测定，术前E2轻度增高者3例，E2正常者2例，术后3个月复查E2已恢复至正常水平。30例已接受过子宫动脉栓塞治疗的患者中，有4例在术后自然受孕，提示本治疗不影响女性激素的正常分泌机能。
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5. 介入治疗后患者的反应
①缺血性疼痛感：30例患者中有26例(86.66%)在治疗后出现了不同程度的下腹及腰骶部坠胀疼痛症状，疼痛为阵发性，可出现于栓塞治疗完成即时，也可出现在栓塞治疗后4～6h，持续2～6h后逐渐缓解至消失。使用双氯灭痛肛栓可达到镇痛效果。另4例患者无明显不适感。
②发热：30例中有8例(26.66%)术后1周内出现了体温上升表现，一般体温在38℃左右，血常规正常，无需作特殊处理，1周后症状消失。
③穿刺部位血肿：栓塞治疗完成后，穿刺点加压包扎24h，无1例发生穿刺部位血肿。
④下肢酸胀无力感：有18例(60%)术后出现了下肢酸胀无力感，20天后自然消失。
⑤血管附壁血栓：无1例发生血管附壁血栓。
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⑥不规则阴道出血：30例中有6例(20%)术后即出现少量阴道出血，少则3～5天，最长可达到20天，可能与治疗后子宫血供不足以维持内膜生长有关。
30例患者在双侧子宫动脉栓塞后无1例发生子宫坏死。
6. 随访结果
术后随访半年，根据疗效评价标准：治疗效果显著者25例，占83.33%；有效者4例，占13.33%，无效者1例，占3%。
讨 论
1. 经皮股动脉穿刺选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床意义
子宫肌瘤系性激素依赖性肿瘤，多发于40～50岁妇女，以病程长，生长慢，恶变率低为特点，除浆膜下肌瘤和较小的壁间肌瘤外，患者几乎都有不同程度的月经量增多，经期延长和贫血症状，影响了患者的正常生活和健康。过去对较小的浆膜下和肌壁间的肌瘤，我们常采用定期观察的方法；对出血较多，临床症状严重或大小超过12孕周子宫肌瘤多选择子宫切除术或肌瘤剔除术。而目前常用的药物如RnRH-A、米非司酮等治疗子宫肌瘤大都是通过降低体内雌激素水平来控制肌瘤的生长的，能否长期使用，尚无定论。子宫动脉栓塞治疗开始于1970年，最初用于产后出血止血[2]，1994年曾用于子宫肌瘤手术前准备[3]，1995年英国Ravina等首次用于临床代替手术治疗子宫肌瘤，并取得14例成功的经验[4]。国内尚未见有报道。本研究采用Seldinger′s方法，经皮股动脉穿刺，通过选择性子宫动脉插管，直接阻断肌瘤血供，使瘤体发生缺血性改变，逐渐萎缩，即可控制肌瘤继续发展长大，减少经期失血量，逐步纠正贫血，又可避免创伤性开腹手术，保留子宫和卵巢正常生理功能，临床总有效率达97%。治疗后患者除有不同程度的缺血性盆腔疼痛外，无其它不适，而且创伤小，患者24h后即可下床自由活动，是一种切实可行的治疗手段。
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2. 动脉栓塞治疗子宫肌瘤的方法探讨
本组肌瘤患者子宫动脉造影结果显示，子宫肌瘤分由单侧和双侧子宫动脉供血两种类型，有93%的患者的子宫肌瘤血供来自左右两条子宫动脉，以一侧为主，形成两组不同大小的血管网，两个血管网之间又有吻合支形成，血供非常丰富，因此治疗时一定要栓塞左右两条子宫动脉。如果左右两条子宫动脉同时栓塞，患者的缺血性疼痛反应较为剧烈，因而我们采用分次阻断两条子宫动脉的方法，2次间距时间3～5天，即可达到完全阻断肌瘤血供的效果，又可减轻因突然缺血造成的疼痛感。子宫肌瘤由单侧子宫动脉供血者约占7%，这一类型国内外尚未见有相同报道。
此外，我们选用的真丝线段微粒作栓塞剂，造价低，制备方便，组织反应小，变形好，不被组织吸收，可随血流直接送达子宫肌瘤的血管网，线段的用量及大小可因子宫肌瘤大小及血管扩张的程度而定，以确保能完全阻断子宫肌瘤血供为宜。接受栓塞治疗的30例患者，无1例出现子宫坏死。
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B超下观察栓塞后的子宫肌瘤变化(见图8a-d)，发现肌瘤局部逐渐由强回声或低回声转变为等回声，体积缩小，界限模糊。这一现象可能与肌瘤局部缺血、萎缩有关。
图8 a)子宫肌瘤栓塞治疗前。b)栓塞治疗后，子宫肌瘤明显缩小。
c)子宫肌瘤栓塞治疗前。d)栓塞治疗后，子宫肌瘤基本消失。
3. 病例选择
我们观察到，子宫动脉栓塞治疗最显著的临床效果是可明显减少子宫肌瘤患者的月经量。本组几乎所有患者术后月经量均明显减少，周期恢复正常，血红蛋白逐步回升，临床症状得到改善。术前子宫肌瘤的体积愈大，供血愈丰富，治疗后肌瘤体积缩小的比例愈大。此外，子宫动脉栓塞治疗不影响女性激素的正常分泌，本组5例患者的术前、术后女性激素测定结果和4例患者术后仍能自然受孕即为佐证。因此我们认为，选择性子宫动脉栓塞治疗适用于各种类型的子宫肌瘤包括多发性或粘腔下肌瘤或出血多、年龄较轻或近绝经期不愿开腹手术的患者。
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栓塞时间因人而异，尽量避开月经期，但如果患者就诊时出血多，为避免继续失血也可即时行子宫动脉栓塞治疗。本组有1例患者即为这类情况，就诊时因出血多昏厥一次，即行栓塞治疗，治疗当天阴道出血明显减少，双侧动脉栓塞后3天，阴道流血停止，1月后月经来潮，月经量与月经周期已恢复正常，临床效果肯定。
综上所述，我们认为选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤确实可明显减少患者的月经量，减轻或消除患者的临床症状，肌瘤因缺血缩小并逐渐萎缩，治疗效果肯定，可用来代替传统的手术治疗方法，而且痛苦小，易被患者接受，是妇科治疗子宫肌瘤的新途径。
参考文献
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(1999-08-24 收稿), 百拇医药