如何正确书写X线报告
作者：戴敦巍 吕江林 王晓燕 郭玉鑫
单位：戴敦巍 吕江林 王晓燕 430016 武汉市职工医学院附属医院放射科；郭玉鑫 430060 湖北医科大学第一附属医院放射科
关键词：
放射学实践990424 X线报告是重要的医疗文件，是临床医学重要的档案资料，是临床诊断、教学及科研资料之一。作为放射科医师如何正确书写X线报告是至关重要的，必须认真对待，决不马虎。一个称职的放射诊断医师，既要有扎实的医学基础知识及临床知识，又要有丰富的X线诊断及技术知识；既要善于在实践中不断地学习、总结和提高；又要经常阅读国内外医学杂志，掌握本专业动态、新知识、新经验，提高专业技术水平。
掌握正常X线解剖和病理是分析X线征象的基础。要正确诊断还必须掌握各项X线检查的目的、方法、要领，取何体位透视、摄片更利于病变的显示，有的还必须多方位观察，才能显示病变。此外，良好的X线片也是正确书写X线报告的重要条件；假如摄X线片选用的条件不当，需要显示的部位没有显示或模糊不清，暗室技术差，即使再高水平的X线医师也是无法写好X线报告的。影像诊断又与临床紧密联系，临床提供的病历资料是否完整、准确也很重要，必要时与临床医师、病人交谈或检查病人，充分了解病史和有关临床资料及临床需要解决的问题，必要时做好X线检查计划，并认真参阅以往X线片，以作比较。综合以上资料，实行逻辑推理，作出影像诊断意见。书写X线报告必须规范化，围绕这个题目，重点讲3个要点。
, 百拇医药
完整、准确地填写一般项目
如姓名、性别、年龄、住院号、X线号、报告日期。年龄不能写“成人”，而应写具体年龄。有的疾病好发于老年人，有的疾病好发于青壮年，类风湿好发于女性等等。填写住院号，便于查阅住院病历。
正确书写X线报告的5条原则
1.按顺序描述：顺序颠倒了，X线报告看上去就很凌乱。如写肺野X线征象，先写右肺野，再写左肺野；先写上中肺野，再写下肺野。决不能先写了右肺野、左肺野后发现右肺野X线征有遗漏又加以补写。写完肺部征象后再写心血管征象又转头描写遗漏的肺部X线征等均为顺序颠倒了。
2.分清主次，重点描述与诊断有关的X线阳性征象及有鉴别意义的阴性征象。如周围型肺癌块影大小、密度、有否分叶、毛刺、脐凹征。腺癌的胸膜凹陷征。又如纵隔肿瘤，肿块位于纵隔何部位、肿块与纵隔夹角、胸膜掀起征、垂直径与横径比例、透视下能否与纵隔分开、肿块圆心是否位于肺野还是纵隔等等。有时可辅以简易线图表示，一般多用于门诊病历报告。
, 百拇医药
3.用放射科术语：如胸部平片描写肺部病变必须用肺野上中下。上肺野不等于上叶肺、中肺野不等于中叶肺，肺野内、中、外带不能写成内中外面。
4.回答临床问题：因为临床医师申请X线检查的目的是想借助X线协助临床诊断。也就是说，X线报告是临床诊断的重要参考资料。我们决不能答非所问。当然，我们也要防止另一种倾向，就是被临床牵着鼻子走，这一点还将在诊断意见注意事项时专门说明。
5.语言通顺、精炼，表达准确，一目了然。字迹不潦草，不写错别字。
诊断意见的5条注意事项
1.放射诊断是综合临床资料、X线征、应用扎实的医学知识得出印象，光凭X线是不够的，必须与临床紧密结合。故必须要完整、准确的临床资料，必要时，本人需亲自了解临床资料。
2.一般首选简单、方便、安全、无痛苦、费用低的检查方法，必要时再施行其它检查，得出尽可能准确的诊断。
, 百拇医药
3.要以X线影像为依据，不能被临床牵着鼻子走。临床及X线征均较典型者可作肯定诊断，临床症状、体征典型，但缺乏X线征或X线征象根本不符合临床则决不能勉强附和临床诊断。有的病例须反复追踪观察、前后片对比、反复验证，才能作出较准确诊断。一时难以下结论时也可提出几种病的可能性。
4.诊断顺序：①最主要的、危及生命的、范围广的病变，放在第一诊断。②其次为第二诊断和第三诊断。③不能排除的疾病诊断(该病例可能有1～2点X线征象与某疾病相符合)。
5.必要的建议：建议临床医师，进一步施行其他有关检查，进一步明确诊断及追踪观察患者的病情变化。
(1999-04-29 收稿), 百拇医药
单位：戴敦巍 吕江林 王晓燕 430016 武汉市职工医学院附属医院放射科；郭玉鑫 430060 湖北医科大学第一附属医院放射科
关键词：
放射学实践990424 X线报告是重要的医疗文件，是临床医学重要的档案资料，是临床诊断、教学及科研资料之一。作为放射科医师如何正确书写X线报告是至关重要的，必须认真对待，决不马虎。一个称职的放射诊断医师，既要有扎实的医学基础知识及临床知识，又要有丰富的X线诊断及技术知识；既要善于在实践中不断地学习、总结和提高；又要经常阅读国内外医学杂志，掌握本专业动态、新知识、新经验，提高专业技术水平。
掌握正常X线解剖和病理是分析X线征象的基础。要正确诊断还必须掌握各项X线检查的目的、方法、要领，取何体位透视、摄片更利于病变的显示，有的还必须多方位观察，才能显示病变。此外，良好的X线片也是正确书写X线报告的重要条件；假如摄X线片选用的条件不当，需要显示的部位没有显示或模糊不清，暗室技术差，即使再高水平的X线医师也是无法写好X线报告的。影像诊断又与临床紧密联系，临床提供的病历资料是否完整、准确也很重要，必要时与临床医师、病人交谈或检查病人，充分了解病史和有关临床资料及临床需要解决的问题，必要时做好X线检查计划，并认真参阅以往X线片，以作比较。综合以上资料，实行逻辑推理，作出影像诊断意见。书写X线报告必须规范化，围绕这个题目，重点讲3个要点。
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完整、准确地填写一般项目
如姓名、性别、年龄、住院号、X线号、报告日期。年龄不能写“成人”，而应写具体年龄。有的疾病好发于老年人，有的疾病好发于青壮年，类风湿好发于女性等等。填写住院号，便于查阅住院病历。
正确书写X线报告的5条原则
1.按顺序描述：顺序颠倒了，X线报告看上去就很凌乱。如写肺野X线征象，先写右肺野，再写左肺野；先写上中肺野，再写下肺野。决不能先写了右肺野、左肺野后发现右肺野X线征有遗漏又加以补写。写完肺部征象后再写心血管征象又转头描写遗漏的肺部X线征等均为顺序颠倒了。
2.分清主次，重点描述与诊断有关的X线阳性征象及有鉴别意义的阴性征象。如周围型肺癌块影大小、密度、有否分叶、毛刺、脐凹征。腺癌的胸膜凹陷征。又如纵隔肿瘤，肿块位于纵隔何部位、肿块与纵隔夹角、胸膜掀起征、垂直径与横径比例、透视下能否与纵隔分开、肿块圆心是否位于肺野还是纵隔等等。有时可辅以简易线图表示，一般多用于门诊病历报告。
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3.用放射科术语：如胸部平片描写肺部病变必须用肺野上中下。上肺野不等于上叶肺、中肺野不等于中叶肺，肺野内、中、外带不能写成内中外面。
4.回答临床问题：因为临床医师申请X线检查的目的是想借助X线协助临床诊断。也就是说，X线报告是临床诊断的重要参考资料。我们决不能答非所问。当然，我们也要防止另一种倾向，就是被临床牵着鼻子走，这一点还将在诊断意见注意事项时专门说明。
5.语言通顺、精炼，表达准确，一目了然。字迹不潦草，不写错别字。
诊断意见的5条注意事项
1.放射诊断是综合临床资料、X线征、应用扎实的医学知识得出印象，光凭X线是不够的，必须与临床紧密结合。故必须要完整、准确的临床资料，必要时，本人需亲自了解临床资料。
2.一般首选简单、方便、安全、无痛苦、费用低的检查方法，必要时再施行其它检查，得出尽可能准确的诊断。
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3.要以X线影像为依据，不能被临床牵着鼻子走。临床及X线征均较典型者可作肯定诊断，临床症状、体征典型，但缺乏X线征或X线征象根本不符合临床则决不能勉强附和临床诊断。有的病例须反复追踪观察、前后片对比、反复验证，才能作出较准确诊断。一时难以下结论时也可提出几种病的可能性。
4.诊断顺序：①最主要的、危及生命的、范围广的病变，放在第一诊断。②其次为第二诊断和第三诊断。③不能排除的疾病诊断(该病例可能有1～2点X线征象与某疾病相符合)。
5.必要的建议：建议临床医师，进一步施行其他有关检查，进一步明确诊断及追踪观察患者的病情变化。
(1999-04-29 收稿), 百拇医药