肝细胞癌化疗栓塞方法和肿瘤坏死
作者：肖恩华 胡国栋 李锦清 张亚奇 陈敏山 郭荣平 林小军 李升平 李国辉
单位：肖恩华(510060 广州，中山医科大 学肿瘤医院肝胆科)；李锦清(510060 广州，中山医科大 学肿瘤医院肝胆科)；张亚奇(510060 广州，中山医科大 学肿瘤医院肝胆科)；陈敏山(510060 广州，中山医科大 学肿瘤医院肝胆科)；郭荣平(510060 广州，中山医科大 学肿瘤医院肝胆科)；林小军(510060 广州，中山医科大 学肿瘤医院肝胆科)
关键词：癌，肝细胞；化学栓塞，治疗性；病理学
临床放射学杂志000815 【摘要】 目的 评价肝细胞癌肿瘤坏死与经 动脉化疗栓塞(TACE)方法的关系。 材料与方法 观察117例手术切除的肝细胞癌肿块坏死和 增长率，其中单纯手术58例，4种TACE后Ⅱ期手术切除59例。 结果 肝细胞癌TACE后坏死较自发坏死严重、范围广([ WT5”BX P<0.01)，坏死程度和肿块体积变化与TACE方法密切相关(多材料联 合栓塞较单材料栓塞、单纯化疗改变明显，P<0.01)，但与TACE和 手术切除间期无显著相关(P>0.05)，坏死程度和体积变化显著相 关(P<0.01)，多次TACE较单次易引起肿瘤坏死，但无统计学意义 。本组完全坏死率20.3%，仅见于多材料联合栓塞组。 结论 多次、多材料联合栓塞TACE较单次、单材料栓塞 、单纯化疗更易引起肝细胞癌坏死及肿块体积缩小，有效的TACE早期(<1个月)即可引起肿 块广泛坏死。
, 百拇医药
The Relationship between Tumor Necrosis and Transcatheter Arter ial Chemoembolization Methods for Hepatocellular Carcinoma
XIAO Enhua, HU Guodong, LI Jingqing
(Hepatobiliary Department, Tumor Hospital , Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou, Guangdong Province 5 10060, P.R.China)
【Abstract】 Objective To study the relationship between tumor necrosis and transcatheter arterial chemoembolization (TACE) methods for hepatocellular carcinoma (HCC). Materials and Methods Tumor necrosis and volume w ere examined in 117 surgical specimens, including 58 cases treated with surgery alone and 59 cases treated with 4 kinds of TACE before surgery. Results Necrosis due to TACE was more severe and extensive than that seen in spontaneous cases (P<0.01). S ignificant difference in necrosis extent and mass volume existed between multipl e material embolization and single material embolization or pure chemotherapy ( P<0.01), while no relationship was found between these ch anges and the TACE-surgery intervals (P>0.05). Necrosis severity was significantly related to the changes of the mass volume (P<0.01). Repeated TACE was more apt to cause tumor necrosis than s ingle TACE, though no statistic significance was seen (P> 0.05). In this study, total necrosis was found in 20.3% cases, only seen in the patients treated with multiple material embolization. Conclusion Repeated, multiple material embolizati on TACE can more easily cause necrosis and shrinkage of HCC than single treatmen t with one material or single chemotherapy can. An effective TACE will cause mas sive necrosis of the tumor within one month.
, 百拇医药
【Key words】 Carcinoma,hepatocellular Chemoem bolization,therapeutic Pathology
肿瘤坏死程度是评价肝癌化疗栓塞治疗疗效的客观指标之一。笔者通过对59例肝细胞癌经动 脉化疗栓塞(TACE)后Ⅱ期手术标本的观察并与58例Ⅰ期手术标本对照，重点评价肿瘤坏死与 TACE方法、TACE和手术切除间期、肿瘤体积变化的关系。
1 材料与方法
经手术病理证实的肝细胞癌117例，男105例，女12例。年龄15～70岁，平均43.97岁。肿瘤 位于肝右叶78例，左叶15例，尾叶1例，左叶+右叶19例，尾叶+右叶4例。Child A级95例，B 级22例；Okuda Ⅰ级105例，Ⅱ级12例。单纯手术58例，4种TACE后Ⅱ期手术59例。
采用Seldinger技术，先作肠系膜上动脉间接门脉造影，再作肿瘤供血动脉选择性和超选择 性插管。按治疗方式不同分4组：A组，仅灌注化疗药物(5-Fu 1000～1500mg， MMC 12～16 mg，卡铂80～100mg)9例，治疗1次5例，2次2例，3、4次各1例；B组，化疗药加碘化油栓塞9 例，均治疗1次；C组，化疗药加碘化油加明胶海绵颗粒栓塞23例，治疗1次17例，2次4例，3 次2例；D组，化疗药加碘化油、无水乙醇、明胶海绵颗粒栓塞18例，治疗1次14例，2、3次 各2例。
, 百拇医药
肿瘤坏死范围以大体标本肉眼测量结合光镜检查，分完全坏死、不完全坏死、无坏死。不完 全坏死又分轻度，坏死范围0～30%；中度31%～70%；重度>71%。
肿瘤体积V=ab2/2，a为肿瘤长径，b为短径，肿瘤增长率=(治疗后肿瘤体积-治疗前肿瘤体 积)/治疗前肿瘤体积×100%，治疗前肿瘤体积为第1次介入时所测大小，治疗后肿瘤体积为 手术时所测大小，负值为缩小，<-50%为显著疗效(显效)，-50%～-25%为有效，-25%～0为 稳定，正值为增大，定为无效。统计学处理采用χ2检验。
2 结果
2.1 治疗方法与肿瘤坏死程度、肿瘤增长率的关系(表1)
表1 117例HCC肿瘤坏死、增长与治疗的关系(例，%) 治疗方法
, 百拇医药
例数
坏 死 程 度
肿 瘤 增 长
完全坏死
重度坏死
中度坏死
轻度坏死
无坏死
显效
有效
稳定
无效
TACE组
, 百拇医药
59
12(20.3)
21(35.6)
3(5.1)
12(20.3)
11(18.6)
23(39.0)
18(30.5)
6(10.2)
12(20.3)
A组
9
, 百拇医药
1(11.1)
3(33.3)
5(55.6)
9(11.0)
B组
9
2(22.2)
3(33.3)
4(44.4)
5(55.6)
3(33.3)
1(11.1)
, 百拇医药
C组
23
6(26.1)
10(43.5)
2(8.7)
3(13.0)
2(8.7)
11(47.8)
9(39.1)
1(4.3)
2(8.7 )
D组
, 百拇医药 18
6(33.3)
8(44.4)
1(5.6)
3(16.7)
12(66.7)
4(22.2)
2(11.1)
单纯手术组
58
1(1.7)
1(1.7)
4(6.9)
, http://www.100md.com
26(44.8)
26(44.8)
注：HCC：肝细胞癌，TACE：经动脉化疗栓塞，A组：单纯化疗，B组：化疗药加 碘化油栓塞，C组：化疗药加碘化油、明胶海绵颗粒栓塞，D组：化疗药加碘化油、无水乙醇 、明胶海绵颗粒栓塞。括号内数字为百分数。χ2检验：坏死程度，χ2=26.55，P<0.01，肿瘤增长率χ2=57.23，P<0.01
2.2 末次介入与手术间期和肿瘤坏死程度、肿瘤增长率的关系(表2)
表2 59例HCC肿瘤坏死、增长与手术间期的关系(例，%) 手术间期(月)
例数
坏 死 程 度
, 百拇医药
肿 瘤 增 长
完全坏死
重度坏死
中度坏死
轻度坏死
无坏死
显效
有效
稳定
无效
<1
30
7(23.3)
, 百拇医药
12(40.0)
2(6.7)
6(20.0)
3(10.0)
14 (46.7)
9(30.0)
1(3.3)
6(20.0)
1～3
26
5(19.2)
9(34.6)
, http://www.100md.com
1(3.8)
4(15.4)
7(26. 9)
9(34.6)
9(34.6)
4(15.4)
4(15.4)
>3
3
2(66.7)
1(33.3)
1(33.3 )
, http://www.100md.com
2(66.7)
注：HCC为肝细胞癌，χ2检验，坏死程度，χ2=8.2 6，P>0.05，肿瘤增长率χ2=10.03，P>0. 05
2.3 肿瘤坏死与肿瘤体积变化、TACE次数的关系
肿块重度和完全坏死33例，其中，显效19例，占显效82.6%(19/23)，有效10例，占有效62.5 %(10/16)，稳定2例，占稳定25.0%(2/8)，肿块增大2例，占无效16.7%(2/12)(显效+有效与 稳定+无效相比，χ2=15.8，P<0.01)。TACE 1次25例，占55.5%(25/ 45)，2次4例，占50.0%(4/8)，3次4例，占80.0%(4/5)(1次与2次或以上相比，χ2=0.15， P>0.05)
, http://www.100md.com
2.4 癌细胞残余形式
36例不完全坏死中，周边部残留或癌灶与坏死相间32例，包膜见癌 细胞浸润3例，包膜外见癌细胞浸润1例。
3 讨论
经动脉化疗栓塞(TACE)是不能手术切除肝癌的主要治疗方法之一，它可用于任何类型、任何 部位的肝癌，产生不同程度的治疗作用[1]。其引起肿瘤死亡的作用机制，公认的 是肿瘤细胞坏死的作用，笔者以前的研究发现肿瘤细胞凋亡也是TACE治疗肝癌的重要机制 [2]。笔者对TACE引起肝细胞癌的病理改变也作了系列观察，本文重点论述TACE后肿 瘤坏死的改变。
肝细胞癌肿块自发性坏死经常发生，本组占55.2%，系肿块增长迅速，营 养相对不足，或起源于动脉的自发性栓子致肿瘤血供不足所致[3]。但一般范围小 ，程度轻，本组轻度坏死占81.3%，中度以上占18.7%。其中1例为完全性坏死，文献认 为肝癌自发性破裂出血引起“封闭抗体”流失，以及感染发热能增强机体免疫力并改变癌细 胞生存环境等可促使肝癌自然消退[4]，但本例未存在这2个因素，其消退原因尚不 清楚。
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大的肝细胞癌以动脉供血为主，TACE可引起肝癌凝固性坏死，本组坏死率占81.4% ，中度以上占75.0%，完全坏死率占20.3%，较单纯手术组更频发和严重，两者有高度显 著性差异(χ2=32.6，P<0.001)。本研究显示，肿瘤坏死程度与TACE 方法显著相关(χ2=26.55，P<0.01)。完全坏死仅见于多材料联 合栓塞组(C组和D组)，分别占26.1%和33.3%，重度坏死2组分别占43.5%和44.4%。从肿瘤坏 死角度而言，多材料联合栓塞优于单材料栓塞和单纯化疗，与文献报道相似[5]。 但TACE后完全坏死率仅占20.3%，复查血管造影，常见周围血管长入，完全坏死者仍见 复发，因此，笔者同意文献的观点，肝细胞癌TACE后尽可能手术[6]。
文献报道TACE次数与肿瘤坏死显著相关[5]。本组2次或2次以上TACE引起肿块重度 和完全坏死率为61.5%，高于1次治疗者的55.5%，尽管没有显著性差异，但笔者认为术前应 尽可能行2次或2次以上TACE，争取肿瘤完全坏死。
, 百拇医药
肿瘤坏死与TACE、手术切除间期的关系，本组显示两者之间无显著相关，有文献报道TACE后 1个月内为少量坏死期，1～3个月为广泛坏死期[7]。本组显示TACE后1个月内肿块 重度和完全坏死率达63.3%，Hus等[6]也报道一般在TACE后3天即可发生99%的 凝固性坏死。因此，笔者认为TACE后肿瘤坏死主要与TACE治疗质量有关，有效的治疗在早期 即可引起肿瘤广泛坏死。
本组显示TACE后肿瘤体积变化与TACE方法显著相关(χ2=57.23，P<0 .01)，多材料联合栓塞(C组和D组)优于单材料栓塞(B组)和单纯化疗(A组)。但与TACE、手术 切除间期无显著相关(P>0.05)，而与肿瘤坏死程度显著相关(P<0.01)。也有文献报道肿瘤体积变化与肿瘤坏死程度无关联，而且TACE所致 肿瘤坏死未引起肝细胞癌明显缩小，相反使一些肿瘤体积增大[8]。如果因肿瘤组 织缺血肿胀而致体积增大，则为好的征象。另有资料显示TACE后残留的肿瘤细胞增殖细胞核 抗原(PCNA)指数显著高于无TACE组，笔者认为TACE后残留的肿瘤细胞增殖更快，恶性程度更 高[9]。但我们采用流式细胞术检测肝细胞癌TACE前后的增殖活性，发现TACE后2个 月内肝细胞癌增殖活性受到抑制，同时，从nm23,ras,Lamini,E-cad等基因表达研究显示， TACE对肝细胞癌的转移潜能无促进作用，甚至有抑制作用。本组资料显示，TACE所致肿瘤坏 死者，肿块体积不同程度缩小，反之，未引起肿瘤坏死者，一般肿块体积不同程度有增大， 说明其对TACE不敏感。笔者也发现肿瘤坏死不明显者，如果纤维成分产生多，肿块体积也可 不同程度缩小。由于单纯化疗可导致肝细胞癌耐药基因表达，产生多药耐药性[10] 。而且即使开始对化疗药敏感的肿瘤，化疗后随敏感细胞减少，耐药细胞可迅速增殖，化疗 药也可通过某种机制使敏感细胞演变为耐药细胞[11]。本组资料也显示，单纯化疗 尽管可引起肝细胞癌部分坏死，但肿块体积均不同程度增大。因此，肝细胞癌TACE治疗应尽 可能避免单纯化疗。
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总之，TACE治疗后肝细胞癌坏死程度、肿块缩小程度均与TACE治疗方法、质量显著相关，与 治疗次数也相关，成功的TACE治疗早期(<1个月)即可引起肿块广泛坏死。
作者单位：李升平(510060 广州，中山医科大 学肿瘤医院肝胆科)
李国辉(510060 广州，中山医科大 学肿瘤医院肝胆科)
胡国栋(430030 武汉，同济医科大学同济医院放射科)
参考文献
1，Okuda S. Transcatheter arterial embolization for advanced hepatocellular carcinoma. Hepatology, 1998, 27:1743
, 百拇医药 2，肖恩华，胡国栋，刘鹏程，等.化疗栓塞后肝细胞癌细胞凋亡的研究.中华 放射学杂志， 1999， 33：153
3，Imaoka S, Sasaki Y, Matsutani S,et al. Necrosis of hepatocellular carcinoma caused by spontaneously arising arterial thrombus. Hepatogastroen- terology, 1994, 4:359
4，甄宇详，叶维基，曹绣虎.肝癌自然治愈1例.临床肝胆病杂志， 1992， 3 ：162
5，Spreafico C, Marchiano A, Regalia E,et al. Chemoembolization of r esected hepatocellular carcinoma in patients who undergo liver transplantation. Radiology, 1994, 192:687
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6，Hsu HC, Wei TC, Tsang YM,et al. Histologic assessment of resected hepatocellular carcinoma after transcatheter hepatic arterial embolization. Cancer, 1986, 57:1184
7，腾皋军，何仕成，郭金和，等.肝动脉栓塞术后Ⅱ期肝癌切除(附10例切除 标本的病理研究).中华放射学杂志， 1994， 9：597
8，Bismuth H, Morino M, Sheriock D,et al. Primary treatment of hep atocellular carcinoma by arterial chemoembolization. Am J Surg, 1992, 163:38 7
9，黄洁夫，李锦清，梁力建，等.合理运用经导管肝动脉化疗栓塞治疗原发性 肝癌.癌症， 1999， 18：113
10，肖恩华，胡国栋，刘鹏程，等.介入治疗对肝细胞癌耐药基因表达的影响.中华放射 学杂志， 1999， 33：150
11，Goansguen JE, Dossot JM, Fardel O,et al. Expression of the multidrug res istance associated with P-glycoprotein in 59 cases of denove acute lymphoblas tic leukemia: Prognostic implications. Blood, 1993, 81:2394
(收稿： 1999-11-23), 百拇医药
单位：肖恩华(510060 广州，中山医科大 学肿瘤医院肝胆科)；李锦清(510060 广州，中山医科大 学肿瘤医院肝胆科)；张亚奇(510060 广州，中山医科大 学肿瘤医院肝胆科)；陈敏山(510060 广州，中山医科大 学肿瘤医院肝胆科)；郭荣平(510060 广州，中山医科大 学肿瘤医院肝胆科)；林小军(510060 广州，中山医科大 学肿瘤医院肝胆科)
关键词：癌，肝细胞；化学栓塞，治疗性；病理学
临床放射学杂志000815 【摘要】 目的 评价肝细胞癌肿瘤坏死与经 动脉化疗栓塞(TACE)方法的关系。 材料与方法 观察117例手术切除的肝细胞癌肿块坏死和 增长率，其中单纯手术58例，4种TACE后Ⅱ期手术切除59例。 结果 肝细胞癌TACE后坏死较自发坏死严重、范围广([ WT5”BX P<0.01)，坏死程度和肿块体积变化与TACE方法密切相关(多材料联 合栓塞较单材料栓塞、单纯化疗改变明显，P<0.01)，但与TACE和 手术切除间期无显著相关(P>0.05)，坏死程度和体积变化显著相 关(P<0.01)，多次TACE较单次易引起肿瘤坏死，但无统计学意义 。本组完全坏死率20.3%，仅见于多材料联合栓塞组。 结论 多次、多材料联合栓塞TACE较单次、单材料栓塞 、单纯化疗更易引起肝细胞癌坏死及肿块体积缩小，有效的TACE早期(<1个月)即可引起肿 块广泛坏死。
, 百拇医药
The Relationship between Tumor Necrosis and Transcatheter Arter ial Chemoembolization Methods for Hepatocellular Carcinoma
XIAO Enhua, HU Guodong, LI Jingqing
(Hepatobiliary Department, Tumor Hospital , Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou, Guangdong Province 5 10060, P.R.China)
【Abstract】 Objective To study the relationship between tumor necrosis and transcatheter arterial chemoembolization (TACE) methods for hepatocellular carcinoma (HCC). Materials and Methods Tumor necrosis and volume w ere examined in 117 surgical specimens, including 58 cases treated with surgery alone and 59 cases treated with 4 kinds of TACE before surgery. Results Necrosis due to TACE was more severe and extensive than that seen in spontaneous cases (P<0.01). S ignificant difference in necrosis extent and mass volume existed between multipl e material embolization and single material embolization or pure chemotherapy ( P<0.01), while no relationship was found between these ch anges and the TACE-surgery intervals (P>0.05). Necrosis severity was significantly related to the changes of the mass volume (P<0.01). Repeated TACE was more apt to cause tumor necrosis than s ingle TACE, though no statistic significance was seen (P> 0.05). In this study, total necrosis was found in 20.3% cases, only seen in the patients treated with multiple material embolization. Conclusion Repeated, multiple material embolizati on TACE can more easily cause necrosis and shrinkage of HCC than single treatmen t with one material or single chemotherapy can. An effective TACE will cause mas sive necrosis of the tumor within one month.
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【Key words】 Carcinoma,hepatocellular Chemoem bolization,therapeutic Pathology
肿瘤坏死程度是评价肝癌化疗栓塞治疗疗效的客观指标之一。笔者通过对59例肝细胞癌经动 脉化疗栓塞(TACE)后Ⅱ期手术标本的观察并与58例Ⅰ期手术标本对照，重点评价肿瘤坏死与 TACE方法、TACE和手术切除间期、肿瘤体积变化的关系。
1 材料与方法
经手术病理证实的肝细胞癌117例，男105例，女12例。年龄15～70岁，平均43.97岁。肿瘤 位于肝右叶78例，左叶15例，尾叶1例，左叶+右叶19例，尾叶+右叶4例。Child A级95例，B 级22例；Okuda Ⅰ级105例，Ⅱ级12例。单纯手术58例，4种TACE后Ⅱ期手术59例。
采用Seldinger技术，先作肠系膜上动脉间接门脉造影，再作肿瘤供血动脉选择性和超选择 性插管。按治疗方式不同分4组：A组，仅灌注化疗药物(5-Fu 1000～1500mg， MMC 12～16 mg，卡铂80～100mg)9例，治疗1次5例，2次2例，3、4次各1例；B组，化疗药加碘化油栓塞9 例，均治疗1次；C组，化疗药加碘化油加明胶海绵颗粒栓塞23例，治疗1次17例，2次4例，3 次2例；D组，化疗药加碘化油、无水乙醇、明胶海绵颗粒栓塞18例，治疗1次14例，2、3次 各2例。
, 百拇医药
肿瘤坏死范围以大体标本肉眼测量结合光镜检查，分完全坏死、不完全坏死、无坏死。不完 全坏死又分轻度，坏死范围0～30%；中度31%～70%；重度>71%。
肿瘤体积V=ab2/2，a为肿瘤长径，b为短径，肿瘤增长率=(治疗后肿瘤体积-治疗前肿瘤体 积)/治疗前肿瘤体积×100%，治疗前肿瘤体积为第1次介入时所测大小，治疗后肿瘤体积为 手术时所测大小，负值为缩小，<-50%为显著疗效(显效)，-50%～-25%为有效，-25%～0为 稳定，正值为增大，定为无效。统计学处理采用χ2检验。
2 结果
2.1 治疗方法与肿瘤坏死程度、肿瘤增长率的关系(表1)
表1 117例HCC肿瘤坏死、增长与治疗的关系(例，%) 治疗方法
, 百拇医药
例数
坏 死 程 度
肿 瘤 增 长
完全坏死
重度坏死
中度坏死
轻度坏死
无坏死
显效
有效
稳定
无效
TACE组
, 百拇医药
59
12(20.3)
21(35.6)
3(5.1)
12(20.3)
11(18.6)
23(39.0)
18(30.5)
6(10.2)
12(20.3)
A组
9
, 百拇医药
1(11.1)
3(33.3)
5(55.6)
9(11.0)
B组
9
2(22.2)
3(33.3)
4(44.4)
5(55.6)
3(33.3)
1(11.1)
, 百拇医药
C组
23
6(26.1)
10(43.5)
2(8.7)
3(13.0)
2(8.7)
11(47.8)
9(39.1)
1(4.3)
2(8.7 )
D组
, 百拇医药 18
6(33.3)
8(44.4)
1(5.6)
3(16.7)
12(66.7)
4(22.2)
2(11.1)
单纯手术组
58
1(1.7)
1(1.7)
4(6.9)
, http://www.100md.com
26(44.8)
26(44.8)
注：HCC：肝细胞癌，TACE：经动脉化疗栓塞，A组：单纯化疗，B组：化疗药加 碘化油栓塞，C组：化疗药加碘化油、明胶海绵颗粒栓塞，D组：化疗药加碘化油、无水乙醇 、明胶海绵颗粒栓塞。括号内数字为百分数。χ2检验：坏死程度，χ2=26.55，P<0.01，肿瘤增长率χ2=57.23，P<0.01
2.2 末次介入与手术间期和肿瘤坏死程度、肿瘤增长率的关系(表2)
表2 59例HCC肿瘤坏死、增长与手术间期的关系(例，%) 手术间期(月)
例数
坏 死 程 度
, 百拇医药
肿 瘤 增 长
完全坏死
重度坏死
中度坏死
轻度坏死
无坏死
显效
有效
稳定
无效
<1
30
7(23.3)
, 百拇医药
12(40.0)
2(6.7)
6(20.0)
3(10.0)
14 (46.7)
9(30.0)
1(3.3)
6(20.0)
1～3
26
5(19.2)
9(34.6)
, http://www.100md.com
1(3.8)
4(15.4)
7(26. 9)
9(34.6)
9(34.6)
4(15.4)
4(15.4)
>3
3
2(66.7)
1(33.3)
1(33.3 )
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2(66.7)
注：HCC为肝细胞癌，χ2检验，坏死程度，χ2=8.2 6，P>0.05，肿瘤增长率χ2=10.03，P>0. 05
2.3 肿瘤坏死与肿瘤体积变化、TACE次数的关系
肿块重度和完全坏死33例，其中，显效19例，占显效82.6%(19/23)，有效10例，占有效62.5 %(10/16)，稳定2例，占稳定25.0%(2/8)，肿块增大2例，占无效16.7%(2/12)(显效+有效与 稳定+无效相比，χ2=15.8，P<0.01)。TACE 1次25例，占55.5%(25/ 45)，2次4例，占50.0%(4/8)，3次4例，占80.0%(4/5)(1次与2次或以上相比，χ2=0.15， P>0.05)
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2.4 癌细胞残余形式
36例不完全坏死中，周边部残留或癌灶与坏死相间32例，包膜见癌 细胞浸润3例，包膜外见癌细胞浸润1例。
3 讨论
经动脉化疗栓塞(TACE)是不能手术切除肝癌的主要治疗方法之一，它可用于任何类型、任何 部位的肝癌，产生不同程度的治疗作用[1]。其引起肿瘤死亡的作用机制，公认的 是肿瘤细胞坏死的作用，笔者以前的研究发现肿瘤细胞凋亡也是TACE治疗肝癌的重要机制 [2]。笔者对TACE引起肝细胞癌的病理改变也作了系列观察，本文重点论述TACE后肿 瘤坏死的改变。
肝细胞癌肿块自发性坏死经常发生，本组占55.2%，系肿块增长迅速，营 养相对不足，或起源于动脉的自发性栓子致肿瘤血供不足所致[3]。但一般范围小 ，程度轻，本组轻度坏死占81.3%，中度以上占18.7%。其中1例为完全性坏死，文献认 为肝癌自发性破裂出血引起“封闭抗体”流失，以及感染发热能增强机体免疫力并改变癌细 胞生存环境等可促使肝癌自然消退[4]，但本例未存在这2个因素，其消退原因尚不 清楚。
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大的肝细胞癌以动脉供血为主，TACE可引起肝癌凝固性坏死，本组坏死率占81.4% ，中度以上占75.0%，完全坏死率占20.3%，较单纯手术组更频发和严重，两者有高度显 著性差异(χ2=32.6，P<0.001)。本研究显示，肿瘤坏死程度与TACE 方法显著相关(χ2=26.55，P<0.01)。完全坏死仅见于多材料联 合栓塞组(C组和D组)，分别占26.1%和33.3%，重度坏死2组分别占43.5%和44.4%。从肿瘤坏 死角度而言，多材料联合栓塞优于单材料栓塞和单纯化疗，与文献报道相似[5]。 但TACE后完全坏死率仅占20.3%，复查血管造影，常见周围血管长入，完全坏死者仍见 复发，因此，笔者同意文献的观点，肝细胞癌TACE后尽可能手术[6]。
文献报道TACE次数与肿瘤坏死显著相关[5]。本组2次或2次以上TACE引起肿块重度 和完全坏死率为61.5%，高于1次治疗者的55.5%，尽管没有显著性差异，但笔者认为术前应 尽可能行2次或2次以上TACE，争取肿瘤完全坏死。
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肿瘤坏死与TACE、手术切除间期的关系，本组显示两者之间无显著相关，有文献报道TACE后 1个月内为少量坏死期，1～3个月为广泛坏死期[7]。本组显示TACE后1个月内肿块 重度和完全坏死率达63.3%，Hus等[6]也报道一般在TACE后3天即可发生99%的 凝固性坏死。因此，笔者认为TACE后肿瘤坏死主要与TACE治疗质量有关，有效的治疗在早期 即可引起肿瘤广泛坏死。
本组显示TACE后肿瘤体积变化与TACE方法显著相关(χ2=57.23，P<0 .01)，多材料联合栓塞(C组和D组)优于单材料栓塞(B组)和单纯化疗(A组)。但与TACE、手术 切除间期无显著相关(P>0.05)，而与肿瘤坏死程度显著相关(P<0.01)。也有文献报道肿瘤体积变化与肿瘤坏死程度无关联，而且TACE所致 肿瘤坏死未引起肝细胞癌明显缩小，相反使一些肿瘤体积增大[8]。如果因肿瘤组 织缺血肿胀而致体积增大，则为好的征象。另有资料显示TACE后残留的肿瘤细胞增殖细胞核 抗原(PCNA)指数显著高于无TACE组，笔者认为TACE后残留的肿瘤细胞增殖更快，恶性程度更 高[9]。但我们采用流式细胞术检测肝细胞癌TACE前后的增殖活性，发现TACE后2个 月内肝细胞癌增殖活性受到抑制，同时，从nm23,ras,Lamini,E-cad等基因表达研究显示， TACE对肝细胞癌的转移潜能无促进作用，甚至有抑制作用。本组资料显示，TACE所致肿瘤坏 死者，肿块体积不同程度缩小，反之，未引起肿瘤坏死者，一般肿块体积不同程度有增大， 说明其对TACE不敏感。笔者也发现肿瘤坏死不明显者，如果纤维成分产生多，肿块体积也可 不同程度缩小。由于单纯化疗可导致肝细胞癌耐药基因表达，产生多药耐药性[10] 。而且即使开始对化疗药敏感的肿瘤，化疗后随敏感细胞减少，耐药细胞可迅速增殖，化疗 药也可通过某种机制使敏感细胞演变为耐药细胞[11]。本组资料也显示，单纯化疗 尽管可引起肝细胞癌部分坏死，但肿块体积均不同程度增大。因此，肝细胞癌TACE治疗应尽 可能避免单纯化疗。
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总之，TACE治疗后肝细胞癌坏死程度、肿块缩小程度均与TACE治疗方法、质量显著相关，与 治疗次数也相关，成功的TACE治疗早期(<1个月)即可引起肿块广泛坏死。
作者单位：李升平(510060 广州，中山医科大 学肿瘤医院肝胆科)
李国辉(510060 广州，中山医科大 学肿瘤医院肝胆科)
胡国栋(430030 武汉，同济医科大学同济医院放射科)
参考文献
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(收稿： 1999-11-23), 百拇医药