儿童慢性肉芽肿病肺部感染一例
作者：干芸根 朱嘉英 李成荣 王良 徐大勇 向葵 王克明
单位：干芸根(518026 深圳市儿童医院放射科)；王良(518026 深圳市儿童医院放射科)；徐大勇(518026 深圳市儿童医院放射科)；向葵(518026 深圳市儿童医院放射科)；王克明(518026 深圳市儿童医院放射科)
关键词：
临床放射学杂志001036 慢性肉芽肿病(chronic granulomatous disease，CGD)是一种罕见的，因中性粒细胞功能异常，导致反复发生感染，形成肉芽肿，终致全身感染而死亡的遗传性疾病。以皮肤、淋巴结、肺、肝、脾和骨骼的感染最常见。有关本病的影像学表现国外文献已有报道[1～3]，国内尚无报道。我们遇见1例，结合文献报告如下。
1 材料与方法
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患儿 男，10岁1个月。反复左胸痛1月余入院。1个多月前患儿出现左胸痛，伴有间断咳嗽，初有发热。院外抗炎治疗后，热退，咳嗽、胸痛消失。入院当天又出现左胸痛。查体：一般情况可，左胸廓稍饱满，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音减低，无罗音及胸膜摩擦音，心音有力，肝脾无肿大，全身浅表淋巴结无肿大。该患儿生后20天出现肛门旁疖肿，经久不愈，发展为“肛瘘”，行手术切除治愈。7～8个月时患“左颈淋巴结炎”行切开引流。2岁和4岁时曾患“肺炎”。2岁至今反复出现“鼻窦炎”。4岁因腹泻院外纤维结肠镜检查，诊断为“溃疡性结肠炎”。近2年夏季反复出现面部、臀部疖肿，需切开引流治疗。实验室检查：血常规正常，血沉增高，C反应蛋白阳性，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均增高，以IgG明显。抗核抗体、RF、HIV、狼疮细胞均为阴性，多次痰液检查未发现抗酸杆菌。患儿及其父母四唑氮蓝(NBT)试验结果为：患儿中性粒细胞不能还原NBT；其母NBT还原能力明显低于正常，其父NBT还原能力正常。
2 影像学表现
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初发病胸片示左上肺中外带致密带状影，余肺纹理增多。7天后左下肺又出现大片致密影，左肋膈角消失。1个月后随访(入本院当天)上述病变无改变，左肺门下方又出现片状致密影。以后随访左上肺及左下肺病变仍无变化，左肺门下方片状致密影变为结节影，直径约15mm，其外缘尚清晰，胸廓诸骨及脊柱无明显破坏(图1)。超声检查显示左第7肋间、肩胛线外侧见一不规则结节影，大小约31mm×21mm，边界可见，内为低回声，变动体位，其回声、大小无变化。彩超示上述病灶血供极为丰富，未见血流缺损信号。胸部CT示左肺门区结节影，直径约15mm，CT值32.4HU，增强呈不均匀强化，CT值45HU，邻近的支气管无明显受压。左上肺尖后段见片状模糊影，左肋膈角见扁平状致密影，附着胸壁，CT值42HU，右上肺亦见斜行条状影(图2、3)。
图1 左肺上野中外带致密带状影，下野大片致密影，左肋膈角消失，左肺门下方有一结节影外缘较清晰，胸廓诸骨及脊柱无明显破坏
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图2 CT示左肺门区结节影，直径约15mm，增强呈不均匀强化
图3 左肋膈角有扁平状致密影，附着胸壁
3 讨论
CGD由Berendes等于1957年首先描述。因为这种患儿中性粒细胞膜上由91kd重链和22kd轻链构成的细胞色素b558或细胞质中的细胞质因子65kd、47kd有缺陷，导致中性粒细胞NADPH氧化酶缺乏，有杀菌作用的过氧化氢生成减少，失去正常的“呼吸爆发”。中性粒细胞虽然能吞噬微生物，但对吞噬进来的细菌碘化作用减弱，不能杀死过氧化物酶阳性、本身不能产生过氧化氢的细菌或真菌，体液免疫抗体和多种抗生素又不能穿透细胞膜，未被杀死的细菌或真菌反而被保护在吞噬的细胞中，随血循环播散到全身单核巨噬细胞系统中，形成化脓灶或慢性肉芽肿，细胞内含有存活的细菌[4～6]。有人[6]提出细胞色素b558重链(91kd)的控制基因位于Xp21.1位点。轻链(22kd)位于第16号染色体上，细胞质因子65kd和47kd的控制基因分别位于第1号、第7号染色体上。如果这些基因发生突变，就会导致以上物质发生缺陷，使过氧化氢生成减少，因此本病的遗传方式有4种。最常见类型是引起细胞色素b558重链缺陷的性锁隐性遗传(占60%)，在这种遗传方式中，女性为基因携带者，传递给下一代男性，故本病男性多见。本例就是此类遗传方式。另3种方式均为常染色体隐性遗传，造成细胞色素b558轻链及细胞质因子47kd、65kd缺陷[1]。
, 百拇医药
CGD临床表现多样，其特征为婴幼儿期开始反复发生难治性感染。所感染的病原菌多为过氧化氢酶阳性、本身不能产生过氧化氢的细菌或真菌，如葡萄球菌、放线菌属、沙门氏菌属。近年来曲霉菌感染的报道较多，占本病感染的20%[2]。最初的临床症状多为身体开口部位如眼、鼻、嘴出现湿疹样皮损，以后全身各组织器官均可受累，反复发生经久不愈的感染。肺是常受累部位之一，引起肺炎和肺脓肿，出现肺部感染的临床症状和体征，如发热、咳嗽等。影像学表现为肺部炎性浸润性实变，持续数周，不易吸收。如形成肉芽肿则呈结节影或肿块影。有无肺门淋巴结肿大文献报道不一，胡亚美[4]认为本病的肺部感染常伴有肺门淋巴结肿大，但我们通过Internet网，检索了近15年的国外文献，未提肺门淋巴结有肿大。病变可侵犯胸膜，发生胸膜炎。进一步可蔓延到胸壁，引起邻近骨的骨髓炎。Kawashima等[3]报道了3例CGD肺感染的CT、MRI表现，均显示肺实变，且直接蔓延到邻近的胸壁骨。在Sponseller等[1]所报道的13例CGD20处骨感染中，8处是肺部感染直接蔓延造成胸壁骨或胸椎的骨髓炎，认为有肺部感染的CGD患者，如出现背部和腹部疼痛则提示有胸椎骨髓炎的可能。本例患儿肺部炎性浸润持续存在，侵犯胸膜，尚未蔓延到邻近骨骼。以上胸部影像学表现对CGD的诊断缺乏特异性，但影像学检查能显示肺部病变的部位、形态、大小、分布、范围及邻近组织的改变，可观察病变的动态变化，对肺部感染的病因和病原菌诊断有所帮助，如侵袭型肺曲霉菌感染早期CT表现为肿块、多发结节、实变，出现“晕轮征”强烈提示侵袭型肺曲霉菌感染[7]；真菌或分支杆菌引起的肺部感染常蔓延到邻近胸壁骨或脊柱，引起骨髓炎[1]。
, 百拇医药
对于经久不愈的肺部感染，特别是有自幼反复发生感染的病史，除诊断肺部感染，尽可能提出病原菌的种类外，应想到有无CGD的可能。对于这种患者应作NBT试验，该试验是测定中性粒细胞的“呼吸爆发”，由于本病患儿失去正常的“呼吸爆发”，NBT试验结果为阴性，其基因携带者的NBT试验也是明显低于正常，所以该试验可用于CGD和其基因携带者的诊断，亦可用于产前诊断。NBT试验阴性的另一种疾病是严重的G-6-PD缺陷病，但临床上有严重溶血表现。
作者单位：李成荣(518026 深圳市儿童医院内科)
朱嘉英(518029 深圳市红十字会医院放射科)
参考文献
[1]Sponseller PD, Malech HL, McCarthy EF,et al. Skeletal involvement in children who have chronic granulomatous disease. J Bone Joint Surg, 1991, 73:37
, 百拇医药
[2]Matsuzono Y, Togashi T, Narita M,et al. Pulmonary aspergillosis and pseudosequestration of the lung in chronic granulomatous disease. Pediatr Radiol, 1995, 25:201
[3]Kawashima A, Kuhlman JE, Fishman EK,et al. Pulmonary aspergillus chest wall involvement in chronic granulomatous disease: CT and MRI findings. Skeletal Radiol, 1991, 20:487
[4]吴瑞萍，胡亚美，江载芳，主编.实用儿科学.第6版 北京：人民卫生出版社， 1995， 1745
[5]赖伟红.遗传性免疫缺陷性疾病：皮肤表现和研究进展.国外医学《皮肤性病学分册》， 1996， 22：225
[6]郭静坤，董文瀚.先天性中性粒细胞功能缺陷致慢性肉芽肿病.中国实用儿科杂志， 1995， 10：304
[7]袁新平，张国民，严信.侵袭型肺曲菌感染的CT表现.中华放射学杂志， 1999， 33：639
(收稿：2000-02-13), 百拇医药
单位：干芸根(518026 深圳市儿童医院放射科)；王良(518026 深圳市儿童医院放射科)；徐大勇(518026 深圳市儿童医院放射科)；向葵(518026 深圳市儿童医院放射科)；王克明(518026 深圳市儿童医院放射科)
关键词：
临床放射学杂志001036 慢性肉芽肿病(chronic granulomatous disease，CGD)是一种罕见的，因中性粒细胞功能异常，导致反复发生感染，形成肉芽肿，终致全身感染而死亡的遗传性疾病。以皮肤、淋巴结、肺、肝、脾和骨骼的感染最常见。有关本病的影像学表现国外文献已有报道[1～3]，国内尚无报道。我们遇见1例，结合文献报告如下。
1 材料与方法
, http://www.100md.com
患儿 男，10岁1个月。反复左胸痛1月余入院。1个多月前患儿出现左胸痛，伴有间断咳嗽，初有发热。院外抗炎治疗后，热退，咳嗽、胸痛消失。入院当天又出现左胸痛。查体：一般情况可，左胸廓稍饱满，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音减低，无罗音及胸膜摩擦音，心音有力，肝脾无肿大，全身浅表淋巴结无肿大。该患儿生后20天出现肛门旁疖肿，经久不愈，发展为“肛瘘”，行手术切除治愈。7～8个月时患“左颈淋巴结炎”行切开引流。2岁和4岁时曾患“肺炎”。2岁至今反复出现“鼻窦炎”。4岁因腹泻院外纤维结肠镜检查，诊断为“溃疡性结肠炎”。近2年夏季反复出现面部、臀部疖肿，需切开引流治疗。实验室检查：血常规正常，血沉增高，C反应蛋白阳性，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均增高，以IgG明显。抗核抗体、RF、HIV、狼疮细胞均为阴性，多次痰液检查未发现抗酸杆菌。患儿及其父母四唑氮蓝(NBT)试验结果为：患儿中性粒细胞不能还原NBT；其母NBT还原能力明显低于正常，其父NBT还原能力正常。
2 影像学表现
, http://www.100md.com
初发病胸片示左上肺中外带致密带状影，余肺纹理增多。7天后左下肺又出现大片致密影，左肋膈角消失。1个月后随访(入本院当天)上述病变无改变，左肺门下方又出现片状致密影。以后随访左上肺及左下肺病变仍无变化，左肺门下方片状致密影变为结节影，直径约15mm，其外缘尚清晰，胸廓诸骨及脊柱无明显破坏(图1)。超声检查显示左第7肋间、肩胛线外侧见一不规则结节影，大小约31mm×21mm，边界可见，内为低回声，变动体位，其回声、大小无变化。彩超示上述病灶血供极为丰富，未见血流缺损信号。胸部CT示左肺门区结节影，直径约15mm，CT值32.4HU，增强呈不均匀强化，CT值45HU，邻近的支气管无明显受压。左上肺尖后段见片状模糊影，左肋膈角见扁平状致密影，附着胸壁，CT值42HU，右上肺亦见斜行条状影(图2、3)。
图1 左肺上野中外带致密带状影，下野大片致密影，左肋膈角消失，左肺门下方有一结节影外缘较清晰，胸廓诸骨及脊柱无明显破坏
, http://www.100md.com
图2 CT示左肺门区结节影，直径约15mm，增强呈不均匀强化
图3 左肋膈角有扁平状致密影，附着胸壁
3 讨论
CGD由Berendes等于1957年首先描述。因为这种患儿中性粒细胞膜上由91kd重链和22kd轻链构成的细胞色素b558或细胞质中的细胞质因子65kd、47kd有缺陷，导致中性粒细胞NADPH氧化酶缺乏，有杀菌作用的过氧化氢生成减少，失去正常的“呼吸爆发”。中性粒细胞虽然能吞噬微生物，但对吞噬进来的细菌碘化作用减弱，不能杀死过氧化物酶阳性、本身不能产生过氧化氢的细菌或真菌，体液免疫抗体和多种抗生素又不能穿透细胞膜，未被杀死的细菌或真菌反而被保护在吞噬的细胞中，随血循环播散到全身单核巨噬细胞系统中，形成化脓灶或慢性肉芽肿，细胞内含有存活的细菌[4～6]。有人[6]提出细胞色素b558重链(91kd)的控制基因位于Xp21.1位点。轻链(22kd)位于第16号染色体上，细胞质因子65kd和47kd的控制基因分别位于第1号、第7号染色体上。如果这些基因发生突变，就会导致以上物质发生缺陷，使过氧化氢生成减少，因此本病的遗传方式有4种。最常见类型是引起细胞色素b558重链缺陷的性锁隐性遗传(占60%)，在这种遗传方式中，女性为基因携带者，传递给下一代男性，故本病男性多见。本例就是此类遗传方式。另3种方式均为常染色体隐性遗传，造成细胞色素b558轻链及细胞质因子47kd、65kd缺陷[1]。
, 百拇医药
CGD临床表现多样，其特征为婴幼儿期开始反复发生难治性感染。所感染的病原菌多为过氧化氢酶阳性、本身不能产生过氧化氢的细菌或真菌，如葡萄球菌、放线菌属、沙门氏菌属。近年来曲霉菌感染的报道较多，占本病感染的20%[2]。最初的临床症状多为身体开口部位如眼、鼻、嘴出现湿疹样皮损，以后全身各组织器官均可受累，反复发生经久不愈的感染。肺是常受累部位之一，引起肺炎和肺脓肿，出现肺部感染的临床症状和体征，如发热、咳嗽等。影像学表现为肺部炎性浸润性实变，持续数周，不易吸收。如形成肉芽肿则呈结节影或肿块影。有无肺门淋巴结肿大文献报道不一，胡亚美[4]认为本病的肺部感染常伴有肺门淋巴结肿大，但我们通过Internet网，检索了近15年的国外文献，未提肺门淋巴结有肿大。病变可侵犯胸膜，发生胸膜炎。进一步可蔓延到胸壁，引起邻近骨的骨髓炎。Kawashima等[3]报道了3例CGD肺感染的CT、MRI表现，均显示肺实变，且直接蔓延到邻近的胸壁骨。在Sponseller等[1]所报道的13例CGD20处骨感染中，8处是肺部感染直接蔓延造成胸壁骨或胸椎的骨髓炎，认为有肺部感染的CGD患者，如出现背部和腹部疼痛则提示有胸椎骨髓炎的可能。本例患儿肺部炎性浸润持续存在，侵犯胸膜，尚未蔓延到邻近骨骼。以上胸部影像学表现对CGD的诊断缺乏特异性，但影像学检查能显示肺部病变的部位、形态、大小、分布、范围及邻近组织的改变，可观察病变的动态变化，对肺部感染的病因和病原菌诊断有所帮助，如侵袭型肺曲霉菌感染早期CT表现为肿块、多发结节、实变，出现“晕轮征”强烈提示侵袭型肺曲霉菌感染[7]；真菌或分支杆菌引起的肺部感染常蔓延到邻近胸壁骨或脊柱，引起骨髓炎[1]。
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对于经久不愈的肺部感染，特别是有自幼反复发生感染的病史，除诊断肺部感染，尽可能提出病原菌的种类外，应想到有无CGD的可能。对于这种患者应作NBT试验，该试验是测定中性粒细胞的“呼吸爆发”，由于本病患儿失去正常的“呼吸爆发”，NBT试验结果为阴性，其基因携带者的NBT试验也是明显低于正常，所以该试验可用于CGD和其基因携带者的诊断，亦可用于产前诊断。NBT试验阴性的另一种疾病是严重的G-6-PD缺陷病，但临床上有严重溶血表现。
作者单位：李成荣(518026 深圳市儿童医院内科)
朱嘉英(518029 深圳市红十字会医院放射科)
参考文献
[1]Sponseller PD, Malech HL, McCarthy EF,et al. Skeletal involvement in children who have chronic granulomatous disease. J Bone Joint Surg, 1991, 73:37
, 百拇医药
[2]Matsuzono Y, Togashi T, Narita M,et al. Pulmonary aspergillosis and pseudosequestration of the lung in chronic granulomatous disease. Pediatr Radiol, 1995, 25:201
[3]Kawashima A, Kuhlman JE, Fishman EK,et al. Pulmonary aspergillus chest wall involvement in chronic granulomatous disease: CT and MRI findings. Skeletal Radiol, 1991, 20:487
[4]吴瑞萍，胡亚美，江载芳，主编.实用儿科学.第6版 北京：人民卫生出版社， 1995， 1745
[5]赖伟红.遗传性免疫缺陷性疾病：皮肤表现和研究进展.国外医学《皮肤性病学分册》， 1996， 22：225
[6]郭静坤，董文瀚.先天性中性粒细胞功能缺陷致慢性肉芽肿病.中国实用儿科杂志， 1995， 10：304
[7]袁新平，张国民，严信.侵袭型肺曲菌感染的CT表现.中华放射学杂志， 1999， 33：639
(收稿：2000-02-13), 百拇医药