结核性脑膜炎神经系统损害的MRI诊断
作者：李保灿 杨岳松
单位：李保灿(476000 河南省商丘市第一医院MR室)；杨岳松(200080 上海市第一人民医院放射科)
关键词：结核性脑膜炎；神经系统；磁共振成像
临床放射学杂志001104 【摘要】 目的 探讨MRI在诊断结核性脑膜炎神经系统损害中的价值。 材料与方法 对53例经手术或临床证实的结核性脑膜炎患者进行MRI检查，获取头部矢状位T1WI、横断位T1WI及T2WI，部分病例加作颈胸段MRI。所有患者均进行Gd-DTPA增强检查。 结果 硬脑膜增厚、脑池及脑沟闭塞40例，脑血管炎及脑梗塞28例，脑结核球12例，脑积水16例，脑萎缩23例，视交叉及视神经损害2例，脊膜、脊髓损害4例。 结论 MRI在诊断结核性脑膜炎神经系统损害中具有重要价值。
, 百拇医药
MRI Diagnosis of Central Nervous System Damages Caused by Tuberculous Meningitis
LI Baocan, YANG Yuesong.
(MR Center, Shangqiu No.1 Hospital, Shangqiu, Henan Province 476000, P.R.China)
【Abstract】 Objective To evaluate MRI in diagnosing tuberculous meningitis. Materials and Methods With a GE Signa 0.5T MR unit, T1WI、T2WI and Gd-DTPA enhanced scanning were performed in 53 patients with surgically-or clinically-proved tuberculous meningitis. MRI findings were analyzed. Results MRI manifestations were as follows: thickened cerebral dura mater and obliteration of cerebral cistern and sulcus (n=40), cerebral vasculitis and infarction (n=28), intracranial tuberculoma (n=12), dilated ventricles (n=16), damage of optic chiasm and optic nerve (n=2), and damage of spinal dura mater and cord (n=4). Conclusion MRI plays an important role in evaluating nervous system damages caused by tuberculous meningitis.
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【Key words】 Tuberculous meningitis Central nervous system MRI
结核性脑膜炎是中枢神经系统常见感染性疾病，早期正规抗痨可治愈，部分患者因治疗不彻底或其他因素而使病情复杂化，可造成神经系统多发损害[1，2]。笔者通过分析53例结核性脑膜炎患者神经系统损害的MRI增强前后的表现，结合文献对其临床特点、病理学基础及MRI诊断价值进行探讨。
1 材料与方法
53例结核性脑膜炎患者，男32例，女21例。年龄8～73岁，平均18.5岁。发病6天～10个月进行MRI检查，平均24.5天。其中23例为再次治疗患者，首次发病治疗3～5个月，停药或用药不规律。患者均有不同程度发热、头痛、呕吐症状，13例出现意识不清，8例发生抽搐，15例有精神异常，2例有视力障碍。脑脊液实验室检查均呈典型结核性脑膜炎改变。胸片示肺结核26例。53例中15例经手术证实，8例因并发阻塞性脑积水行脑室腹腔分流术，3例并发结核球而行切除术，3例因颈胸段脊膜粘连及脑脊液分房改变行剥离术，1例行髓内结核灶清除术。
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MRI检查应用GE Signa 0.5T MR扫描机行头部矢状位T1WI，横断位T1WI及T2WI。部分病例进行颈胸段MRI，即矢状位T1WI、T2WI，横断位T2WI。所有患者均进行Gd-DTPA增强检查，对比剂用量为0.15mol/kg体重。
2 结果
本组53例中49例MRI检查为阳性。
2.1 脑部损害MRI表现
硬脑膜增厚及脑池、脑裂闭塞(图1、2)： 本组病例脑底部脑膜增厚伴基底池闭塞40例，18例伴环池及外侧裂闭塞，MRI表现为增厚脑膜、闭塞脑池、脑裂信号升高，T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，脑膜与渗出物不能分清，增强扫描示脑膜呈条状、斑块状或结节状强化。
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图1、2 结核性脑膜炎。横断位T1WI平扫(图1)和增强扫描(图2)。
脑底部脑膜增厚伴基底池部分闭塞，增强MRI显示增厚脑膜呈条片状强化影
脑血管炎及脑梗塞： 5例两侧大脑中动脉流空信号消失，8例大脑中动脉边缘毛糙，增强扫描血管壁点状强化。28例两基底节区及顶部单、多发片状梗塞灶。
脑结核球(图3、4)： 单发5例，多发7例，为脑质内大小不等、类圆形异常信号，最大者5cm×7cm，最小者0.5cm×1.0cm。T1WI呈低信号2例，等信号5例，等低混杂信号5例；T2WI呈等信号7例，等高混杂信号3例，等低混杂信号2例。增强扫描病灶边缘呈环状强化2例，呈弧形及结节状强化8例，无强化2例。
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图3、4 结核性脑膜炎合并脑结核瘤。横断位T1WI平扫(图3)示
结核瘤呈中等信号为主，周边包膜呈弧形低信号影；
T2WI(图4)示结核瘤呈中等偏低信号为主，周围水肿呈片状高信号改变
脑积水： 8例为阻塞性脑积水，阻塞部位为导水管及四脑室出口。8例为交通性脑积水。
脑萎缩： 8例有不同程度全脑萎缩，15例有局限性脑萎缩。
视交叉及视神经损害(图5、6)： 2例患者视交叉及视神经被渗出物包绕，增强扫描示视神经鞘条状强化。
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图5、6 结核性脑膜炎合并视神经鞘炎。矢状位T1WI平扫(图5)和
增强扫描(图6)显示视交叉被基底池渗出物包绕，呈条片状强化影
2.2 脊膜、脊髓损害MRI表现(图7)
图7 结核性脑膜炎合并脊膜改变。增强MRI示颈段脊膜增厚粘连，呈椎管内纵向走行的线样软组织强化影
脊膜增厚、粘连及脑脊液分层改变：3例。MRI示颈段脊膜增厚粘连，椎管内纵向走行的线样软组织影、弥漫性斑块状和结节状软组织肿块，以增强MRI显示清楚。
脊髓损害： 颈髓受压水肿3例，颈髓内结核瘤1例。前者MRI表现为颈髓内纵行条状T2WI高信号，增强扫描无强化；髓内结核瘤MRI表现为颈髓内结节状异常信号，增强扫描呈结节状明显强化。
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3 讨论
3.1 临床特点和病理学基础[1～4]
结核性脑膜炎常继发于肺或其他部位的活动性结核，儿童发病率高，近来报道老年人HIV感染者及免疫抑制剂应用者发病率较高[1～3]。本组有5例为高龄患者。结核性脑膜炎临床症状不典型，23例首次发病时，由于各种原因未能进行彻底治疗，致使病情加重，造成神经系统多发损害。
结核菌在神经系统可引起渗出性和增殖性病变，渗出物沉积于脑底部蛛网膜下腔及外侧裂池，可蔓延包绕脑干，影响脑脊液循环，造成脑室诸孔及导水管狭窄，导致阻塞性脑积水；如果脉络膜丛受侵犯，脑脊液分泌过多，还可造成交通性脑积水。结核增殖性病变可形成结核结节及结核瘤，血管壁受累或发生结核性血管内膜炎，可引起脑梗塞。结核菌及其渗出物顺脑脊液向椎管内播散，则引起椎管内蛛网膜炎、脊髓和脊神经损害。
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3.2 MRI表现及其诊断价值[4～8]
本组患者MRI异常改变者49例占92.5%，阳性率明显高于其他报道，可能与病例选择及MR扫描时期有关。本组病情较重及再次治疗者比例较大，5例为高龄患者，23例由于首次发病治疗不彻底，再次发病其神经系统损害较首次发病严重。本组病例发病时期较短(仅6～8天)的4例进行MRI检查，MR平扫及增强均未发现异常改变，可能与脑膜炎症反应尚未达强化阈值有关。
本组病例脑损害有脑膜炎性渗出、脑结核瘤、脑动脉炎、脑梗塞、脑积水、脑萎缩及视交叉视神经鞘炎。单发改变者14例，2种以上改变者35例，以脑膜增厚伴渗出改变发生率高。结核性脑膜炎引起的炎性渗出造成基底池闭塞较多见，炎症进展也可向侧裂池及环池蔓延，使侧裂池及环池不同程度闭塞、信号升高，增强扫描能更好地反映脑膜炎性病变范围、程度及疗效随访。本组有5例增强扫描示脑顶部沟回线状强化而平扫无异常，提示为顶部软脑膜炎。另5例脑池斑块状强化，经抗痨治疗后转为条状强化，提示病变好转。因此MR增强扫描在结核性脑膜炎的诊断中具有重要作用。
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脑结核瘤信号变化较大。早期结核瘤T1WI多为低等信号，T2WI呈等信号或略高信号，周围包膜不明显，增强扫描呈结节状强化为主；成熟结核瘤其中心区域和外周包膜的信号改变不一样，中心干酪组织可发生钙化或液化，信号较混杂，周围由于有假包膜形成，增强扫描多呈环状强化。本组3例脑结核瘤抗痨治疗无明显缩小而行切除术，病理证实中心有干酪样液化坏死及钙化，周边为增生肉芽组织，伴不同程度淋巴细胞浸润，MRI信号改变较复杂。
本组2例视神经及视交叉被基底池渗出物包绕，基底池肉芽组织增生浸润视神经引起神经鞘炎，MR矢状位增强扫描清晰显示。脑积水、脑梗塞及脑萎缩均为结核性脑膜炎继发性改变，本组部分病例有上述改变，MR平扫可清楚显示。
结核性脑膜炎可引起脊膜脊髓损害，可在治疗中也可在结核性脑膜炎治愈后数年。本组4例结核性脑膜炎引起结核脊膜炎及脊髓损害者，3例为首次疗程不足而行再次治疗的患者，因出现颈胸髓压迫症状而行脊髓MRI检查，另1例因脑室腹腔分流术后半年，出现脊髓压迫而就诊。
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MRI矢状面和横断面可清晰显示脊膜和脊髓病变，在T1WI或T2WI上，结核性肉芽肿和结核瘤与脑脊液和水肿的脊髓信号强度近似，MR增强扫描结核性肉芽肿或结核瘤强化明显，病变与脊膜分界清楚。脊膜受累MRI征象为脑脊液分房、蛛网膜下腔消失伴脊髓轮廓不清和神经根增厚。本组3例脊膜粘连，3例伴脑脊液分房改变，1例伴颈髓内结核瘤，MRI均清晰显示，并经手术证实。
参考文献
1，高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙，主编.磁共振成像诊断学.北京：人民军医出版社， 1993， 185
2，余长亮，余永强.脑膜的磁共振成像.国外医学*临床放射学分册， 1998， 21：39
3，费军，王茂强.获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的脑部影像诊断.国外医学*临床放射学分册， 1999， 22：156
, 百拇医药
4，高燕南，李爱东，方昆豪，等.颅内结核临床、CT与磁共振表现.中华结核和呼吸杂志， 1998， 21：270
5，Jinkins JR, Gupta R, Chang KH,et al. MR imaging of central nervous system tuberculosis. Radiol Clin North Am, 1995, 33:771
6，Chang KH, Han MH, Roh JK. Gd-DTPA enhanced MR imaging of the brain in patients with meningitis: Comparision with CT. AJR, 1990, 154:809
7，Kioumehr F, Dadsetan MR, Rooholamini SA,et al. Central nervous system tuberculosis: MRI. Neuroradiology, 1994, 36:93
8，Kim TK, Chang KH, Kim CJ,et al. Intracranial tuberculoma: Comparison of MR with pathologic findings. AJNR, 1995, 16:1903
(收稿： 2000-03-23), 百拇医药
单位：李保灿(476000 河南省商丘市第一医院MR室)；杨岳松(200080 上海市第一人民医院放射科)
关键词：结核性脑膜炎；神经系统；磁共振成像
临床放射学杂志001104 【摘要】 目的 探讨MRI在诊断结核性脑膜炎神经系统损害中的价值。 材料与方法 对53例经手术或临床证实的结核性脑膜炎患者进行MRI检查，获取头部矢状位T1WI、横断位T1WI及T2WI，部分病例加作颈胸段MRI。所有患者均进行Gd-DTPA增强检查。 结果 硬脑膜增厚、脑池及脑沟闭塞40例，脑血管炎及脑梗塞28例，脑结核球12例，脑积水16例，脑萎缩23例，视交叉及视神经损害2例，脊膜、脊髓损害4例。 结论 MRI在诊断结核性脑膜炎神经系统损害中具有重要价值。
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MRI Diagnosis of Central Nervous System Damages Caused by Tuberculous Meningitis
LI Baocan, YANG Yuesong.
(MR Center, Shangqiu No.1 Hospital, Shangqiu, Henan Province 476000, P.R.China)
【Abstract】 Objective To evaluate MRI in diagnosing tuberculous meningitis. Materials and Methods With a GE Signa 0.5T MR unit, T1WI、T2WI and Gd-DTPA enhanced scanning were performed in 53 patients with surgically-or clinically-proved tuberculous meningitis. MRI findings were analyzed. Results MRI manifestations were as follows: thickened cerebral dura mater and obliteration of cerebral cistern and sulcus (n=40), cerebral vasculitis and infarction (n=28), intracranial tuberculoma (n=12), dilated ventricles (n=16), damage of optic chiasm and optic nerve (n=2), and damage of spinal dura mater and cord (n=4). Conclusion MRI plays an important role in evaluating nervous system damages caused by tuberculous meningitis.
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【Key words】 Tuberculous meningitis Central nervous system MRI
结核性脑膜炎是中枢神经系统常见感染性疾病，早期正规抗痨可治愈，部分患者因治疗不彻底或其他因素而使病情复杂化，可造成神经系统多发损害[1，2]。笔者通过分析53例结核性脑膜炎患者神经系统损害的MRI增强前后的表现，结合文献对其临床特点、病理学基础及MRI诊断价值进行探讨。
1 材料与方法
53例结核性脑膜炎患者，男32例，女21例。年龄8～73岁，平均18.5岁。发病6天～10个月进行MRI检查，平均24.5天。其中23例为再次治疗患者，首次发病治疗3～5个月，停药或用药不规律。患者均有不同程度发热、头痛、呕吐症状，13例出现意识不清，8例发生抽搐，15例有精神异常，2例有视力障碍。脑脊液实验室检查均呈典型结核性脑膜炎改变。胸片示肺结核26例。53例中15例经手术证实，8例因并发阻塞性脑积水行脑室腹腔分流术，3例并发结核球而行切除术，3例因颈胸段脊膜粘连及脑脊液分房改变行剥离术，1例行髓内结核灶清除术。
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MRI检查应用GE Signa 0.5T MR扫描机行头部矢状位T1WI，横断位T1WI及T2WI。部分病例进行颈胸段MRI，即矢状位T1WI、T2WI，横断位T2WI。所有患者均进行Gd-DTPA增强检查，对比剂用量为0.15mol/kg体重。
2 结果
本组53例中49例MRI检查为阳性。
2.1 脑部损害MRI表现
硬脑膜增厚及脑池、脑裂闭塞(图1、2)： 本组病例脑底部脑膜增厚伴基底池闭塞40例，18例伴环池及外侧裂闭塞，MRI表现为增厚脑膜、闭塞脑池、脑裂信号升高，T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，脑膜与渗出物不能分清，增强扫描示脑膜呈条状、斑块状或结节状强化。
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图1、2 结核性脑膜炎。横断位T1WI平扫(图1)和增强扫描(图2)。
脑底部脑膜增厚伴基底池部分闭塞，增强MRI显示增厚脑膜呈条片状强化影
脑血管炎及脑梗塞： 5例两侧大脑中动脉流空信号消失，8例大脑中动脉边缘毛糙，增强扫描血管壁点状强化。28例两基底节区及顶部单、多发片状梗塞灶。
脑结核球(图3、4)： 单发5例，多发7例，为脑质内大小不等、类圆形异常信号，最大者5cm×7cm，最小者0.5cm×1.0cm。T1WI呈低信号2例，等信号5例，等低混杂信号5例；T2WI呈等信号7例，等高混杂信号3例，等低混杂信号2例。增强扫描病灶边缘呈环状强化2例，呈弧形及结节状强化8例，无强化2例。
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图3、4 结核性脑膜炎合并脑结核瘤。横断位T1WI平扫(图3)示
结核瘤呈中等信号为主，周边包膜呈弧形低信号影；
T2WI(图4)示结核瘤呈中等偏低信号为主，周围水肿呈片状高信号改变
脑积水： 8例为阻塞性脑积水，阻塞部位为导水管及四脑室出口。8例为交通性脑积水。
脑萎缩： 8例有不同程度全脑萎缩，15例有局限性脑萎缩。
视交叉及视神经损害(图5、6)： 2例患者视交叉及视神经被渗出物包绕，增强扫描示视神经鞘条状强化。
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图5、6 结核性脑膜炎合并视神经鞘炎。矢状位T1WI平扫(图5)和
增强扫描(图6)显示视交叉被基底池渗出物包绕，呈条片状强化影
2.2 脊膜、脊髓损害MRI表现(图7)
图7 结核性脑膜炎合并脊膜改变。增强MRI示颈段脊膜增厚粘连，呈椎管内纵向走行的线样软组织强化影
脊膜增厚、粘连及脑脊液分层改变：3例。MRI示颈段脊膜增厚粘连，椎管内纵向走行的线样软组织影、弥漫性斑块状和结节状软组织肿块，以增强MRI显示清楚。
脊髓损害： 颈髓受压水肿3例，颈髓内结核瘤1例。前者MRI表现为颈髓内纵行条状T2WI高信号，增强扫描无强化；髓内结核瘤MRI表现为颈髓内结节状异常信号，增强扫描呈结节状明显强化。
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3 讨论
3.1 临床特点和病理学基础[1～4]
结核性脑膜炎常继发于肺或其他部位的活动性结核，儿童发病率高，近来报道老年人HIV感染者及免疫抑制剂应用者发病率较高[1～3]。本组有5例为高龄患者。结核性脑膜炎临床症状不典型，23例首次发病时，由于各种原因未能进行彻底治疗，致使病情加重，造成神经系统多发损害。
结核菌在神经系统可引起渗出性和增殖性病变，渗出物沉积于脑底部蛛网膜下腔及外侧裂池，可蔓延包绕脑干，影响脑脊液循环，造成脑室诸孔及导水管狭窄，导致阻塞性脑积水；如果脉络膜丛受侵犯，脑脊液分泌过多，还可造成交通性脑积水。结核增殖性病变可形成结核结节及结核瘤，血管壁受累或发生结核性血管内膜炎，可引起脑梗塞。结核菌及其渗出物顺脑脊液向椎管内播散，则引起椎管内蛛网膜炎、脊髓和脊神经损害。
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3.2 MRI表现及其诊断价值[4～8]
本组患者MRI异常改变者49例占92.5%，阳性率明显高于其他报道，可能与病例选择及MR扫描时期有关。本组病情较重及再次治疗者比例较大，5例为高龄患者，23例由于首次发病治疗不彻底，再次发病其神经系统损害较首次发病严重。本组病例发病时期较短(仅6～8天)的4例进行MRI检查，MR平扫及增强均未发现异常改变，可能与脑膜炎症反应尚未达强化阈值有关。
本组病例脑损害有脑膜炎性渗出、脑结核瘤、脑动脉炎、脑梗塞、脑积水、脑萎缩及视交叉视神经鞘炎。单发改变者14例，2种以上改变者35例，以脑膜增厚伴渗出改变发生率高。结核性脑膜炎引起的炎性渗出造成基底池闭塞较多见，炎症进展也可向侧裂池及环池蔓延，使侧裂池及环池不同程度闭塞、信号升高，增强扫描能更好地反映脑膜炎性病变范围、程度及疗效随访。本组有5例增强扫描示脑顶部沟回线状强化而平扫无异常，提示为顶部软脑膜炎。另5例脑池斑块状强化，经抗痨治疗后转为条状强化，提示病变好转。因此MR增强扫描在结核性脑膜炎的诊断中具有重要作用。
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脑结核瘤信号变化较大。早期结核瘤T1WI多为低等信号，T2WI呈等信号或略高信号，周围包膜不明显，增强扫描呈结节状强化为主；成熟结核瘤其中心区域和外周包膜的信号改变不一样，中心干酪组织可发生钙化或液化，信号较混杂，周围由于有假包膜形成，增强扫描多呈环状强化。本组3例脑结核瘤抗痨治疗无明显缩小而行切除术，病理证实中心有干酪样液化坏死及钙化，周边为增生肉芽组织，伴不同程度淋巴细胞浸润，MRI信号改变较复杂。
本组2例视神经及视交叉被基底池渗出物包绕，基底池肉芽组织增生浸润视神经引起神经鞘炎，MR矢状位增强扫描清晰显示。脑积水、脑梗塞及脑萎缩均为结核性脑膜炎继发性改变，本组部分病例有上述改变，MR平扫可清楚显示。
结核性脑膜炎可引起脊膜脊髓损害，可在治疗中也可在结核性脑膜炎治愈后数年。本组4例结核性脑膜炎引起结核脊膜炎及脊髓损害者，3例为首次疗程不足而行再次治疗的患者，因出现颈胸髓压迫症状而行脊髓MRI检查，另1例因脑室腹腔分流术后半年，出现脊髓压迫而就诊。
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MRI矢状面和横断面可清晰显示脊膜和脊髓病变，在T1WI或T2WI上，结核性肉芽肿和结核瘤与脑脊液和水肿的脊髓信号强度近似，MR增强扫描结核性肉芽肿或结核瘤强化明显，病变与脊膜分界清楚。脊膜受累MRI征象为脑脊液分房、蛛网膜下腔消失伴脊髓轮廓不清和神经根增厚。本组3例脊膜粘连，3例伴脑脊液分房改变，1例伴颈髓内结核瘤，MRI均清晰显示，并经手术证实。
参考文献
1，高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙，主编.磁共振成像诊断学.北京：人民军医出版社， 1993， 185
2，余长亮，余永强.脑膜的磁共振成像.国外医学*临床放射学分册， 1998， 21：39
3，费军，王茂强.获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的脑部影像诊断.国外医学*临床放射学分册， 1999， 22：156
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4，高燕南，李爱东，方昆豪，等.颅内结核临床、CT与磁共振表现.中华结核和呼吸杂志， 1998， 21：270
5，Jinkins JR, Gupta R, Chang KH,et al. MR imaging of central nervous system tuberculosis. Radiol Clin North Am, 1995, 33:771
6，Chang KH, Han MH, Roh JK. Gd-DTPA enhanced MR imaging of the brain in patients with meningitis: Comparision with CT. AJR, 1990, 154:809
7，Kioumehr F, Dadsetan MR, Rooholamini SA,et al. Central nervous system tuberculosis: MRI. Neuroradiology, 1994, 36:93
8，Kim TK, Chang KH, Kim CJ,et al. Intracranial tuberculoma: Comparison of MR with pathologic findings. AJNR, 1995, 16:1903
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