食管支架在食管良恶性狭窄中的应用(附30例分析)
作者：李妙玲 黎庶熙 孙兴旺 宋政军
单位：710061 西安医科大学第一附属医院影像中心
关键词：介入放射学；食管；支架
实用放射学杂志000308 摘要 目的：分析食管支架在食管良恶性狭窄中应用的临床资料，充分了解其适应证，避免支架在临床中的滥用。方法：30例食管狭窄病人行镍钛合金记忆支架或不锈钢合金记忆支架治疗。男21例，女9例，年龄4～70岁。良性狭窄21例，恶性狭窄9例。结果：30例食管狭窄病人置入32根记忆合金支架，吞咽困难明显改善，总有效率96.67%。结论：食管—胃吻合口狭窄是食管内支架治疗最适宜的适应证；对于病变范围大于8 cm者应放置多根支架；对食管气管、食管纵隔瘘病人放置带膜支架疗效不好。
The Application of Esophageal Stent in the Treatment
, http://www.100md.com
of Esophageal Strictures(A Report of 30 Cases)
Li Miaoling
(Imaging Center,the First Clinical Medical College,Xi′an Medical Umiversity,Xi′an 710061)
Li Shuxi
(Imaging Center,the First Clinical Medical College,Xi′an Medical Umiversity,Xi′an 710061)
Sun Xingwang
(Imaging Center,the First Clinical Medical College,Xi′an Medical Umiversity,Xi′an 710061)
, http://www.100md.com
Song Zhengjun
(Imaging Center,the First Clinical Medical College,Xi′an Medical Umiversity,Xi′an 710061)
ABSTRACT Objective:To investigate the indications and complications in the treatment of benign and malignant strictures using esophageal stents in order to avoid abusing stents in clinical practice.Methods:A series of 30 patients with benign and malignant esophageal stricture were treated with esophageal stents.21 cases were male,9 cases were female.The age ranged from 4～70 years.Benign strictures was 21 cases,malignant stricure was 9 cases.Results:32 stents were used for palliative treatment of benign and malignant esophageal stricturs in 30 patients.The symptoms of dysphagia were considerably relieved in 28 cases.The total effective rate was 96.67%.Conclusion:The anastomotic stenosis is the most suitable indication using stents.If the extent of stenosis exceeds 8 cm series stents should be used.The curative effect of patients associated with fistula of esophagus～windpipe or esophagus～mediastrinum treated with stents covering membrane is low.
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Key words Interventional radiology Esophagus Stent
我们自1995年以来对未能手术的30例食管良、恶性狭窄行支架治疗，大大改善了病人的生存质量，延长了生存时间，取得了良好效果。现报道如下：
1 材料和方法
本组共30例，男21例，女9例，年龄4～70岁，平均56岁。良性狭窄21例，恶性狭窄9例。病变长3.0～23.0 cm，位于颈段2例，胸上段8例，中段10例，下段及贲门7例，累及胸段全长3例(均为腐蚀性食管炎)。发生吞咽困难6个月～6年。将吞咽困难分为0～3级[1]，0级，无吞咽困难；1级，能进半流食；2级，仅能进流食；3级，吞咽流食及唾液亦困难。本组2级14例，3级16例，7例食管气管、食管纵隔瘘并发肺炎及纵隔炎。21例良性狭窄中有12例在放置支架前行5～10次球囊扩张，有3例多次行硅胶管持续扩张，时间长达6年之久，疗效欠佳。我们使用进口或国产支架，包括镍钛合金形状记忆支架和不锈钢记忆合金带膜支架。30例中，共放支架32根，最长20 cm，最短者8 cm。2例放置2根支架，其中1例为食管癌，食管纵隔多发瘘，病变长13.0 cm；另1例为腐蚀性食管炎，病变长23.0 cm。所有病例都经过2次以上的造影检查以确定病变范围及狭窄程度。支架放置在透视下完成。先咽喉部局麻，在胃镜下进一步确定狭窄的上、下界及中点，贴体外标记，留置导丝，撤除胃镜，用推进器将支架送到狭窄部位，透视下确定准确无误后，退出推进器，支架自然膨胀，即行食管造影，观察食管开通及瘘口堵塞情况。
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2 结果
30例食管支架置入术29例一次成功。1例腐蚀性食管炎在撤除推送器时外鞘断裂，支架不能释放，二次放置成功，术中未发生严重并发症，支架膨胀满意率97%。造影显示狭窄区均获得良好开通。7例食管气管、食管纵隔瘘的病人支架放置后呛咳基本消失。支架移位4例，1例为贲门失驰缓，术后3 d支架移入胃内，冷盐水回缩重放成功。另3例为腐蚀性食管炎，支架均不同程度的缩短下移，狭窄上部露出。其中1例术后1月支架下移5.0 cm，缩短3.0 cm，增宽1.0 cm。因支架网眼内已长入粘膜及肉芽组织无法上提。术后6月支架穿破食管前壁形成食管气管瘘，遂行手术治疗。15例食管胃吻合口狭窄的病人全部安装根据病人具体情况设计的异型记忆合金支架，取得了良好的效果，病人吞咽困难改善了2～3级，未有支架移位及塌陷。15例食管胃吻合口狭窄放置支架的病人均健在，时间最长者已26个月。7例食管气管、食管纵隔瘘的病人虽支架放置成功，呛咳明显减轻，但因瘘口被堵致引流不畅，引起高热，在2～4周内死亡。
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本组30例中，28例吞咽困难明显减轻。治疗前，吞咽困难3级16例，占53.33%，2级14例，占46.67%；经内支架治疗后，3级1例，占3.33%，2级2例，6.67%，1级5例，16.67%，0级22例，73.33%，总有效率96.67%。大大改善了病人的营养需求，提高了生存质量。
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图1 男，56岁，食管癌术后，食管-胃上段吻合，吻合口狭窄，多次球囊扩张术后。吞咽困难2级 图2 与图1同一病人，食管支架置入术后，支架膨胀满意，病人能进普食 图3 男11岁，误服烧碱致腐蚀性食管炎，硅胶管扩张6年，吞咽困难2级 图4 与图3同一病人，支架置入术后，支架膨胀满意，病人能进普食 图5 与图3，4同一病人，支架置入术后6月，支架前上缘穿通食管形成食管气管瘘 图6 男，50岁，食管中段癌放疗后，食管纵隔瘘、纵隔炎。病变长13.0 cm 图7 与图6同一病人，两枚支架置入术后，食管通畅，瘘口堵塞，能进普食
食管支架置入术后，均有不同程度的胸部胀痛和少量出血，给镇痛及止血药治疗。
3 讨论
3.1 严格掌握适应证：并不是所有食管狭窄的病人都适宜作食管内支架治疗。我们认为对食管胃吻合口狭窄的病人疗效显著。我们对15例食管胃吻合口狭窄的病人全部安装按个体差异设计的国产异型记忆合金支架，未有支架移位、塌陷及再狭窄(放置支架时间最长者已存活26个月)。所有病人均能进普食，体重明显增加(图1，2)。有作者提出[2]，在非血管方面，内支架置入术主要用于恶性肿瘤管腔狭窄的姑息治疗，对于外科手术可以根治的良恶性狭窄及用单纯扩张，内镜治疗可以缓解梗阻者不宜首选支架治疗。目前，术后吻合口狭窄已成为临床上棘手的问题，我们认为内支架为其开辟了一条新的既安全又可靠的治疗途径。
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3.2 发生支架移位及穿孔的原因探讨：4例良性狭窄(3例腐蚀性食管炎，1例贲门失驰缓症)均发生了支架移位，其中1例腐蚀性食管炎还并发食管穿孔，形成食管气管瘘(图3～5)。我们分析其原因有：①术前病变扩张不充分，支架置入后狭窄区进一步被扩张导致其内径与支架不符而导致支架移位。故术前应用12 mm或15 mm球囊充分扩张。②支架上下缘距病变两端距离要够大，尤其是上缘距离要够大。有作者指出支架两端距病变上下缘至少应2 cm[3]，我们认为应3～4 cm。因为支架释放后可缩短20%～40%[4]，且食管具有纵向蠕动力，有促进支架下移的趋势，若这个距离不够大，就可能导致病变上端露出，影响效果。对于病变长度大于8 cm者，应放置多根支架以避免支架移位。③ 1例腐蚀性食管炎并发支架移位及食管穿孔除上述因素外，另一个主要原因为支架质量不过关。该支架除了明显短缩外，还比膨胀良好后的内径增宽了1.0 cm。内支架在管径增大的同时出现非线性短缩，当内支架扩张到最大时，其短缩最明显，过份的短缩可导致管腔病变不能完全被覆盖和来自内支架的纵向剪力对组织的损伤。这就要求内支架要有合适的箍力及顺应率，最相适宜的长度和管径[4]。
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3.3 对于食管气管、食管纵隔瘘的病人作者认为应放置不带膜支架。大多数作者认为应用带膜支架既可以为该类病人的营养提供一条快捷、安全而有效的方法，又可以堵塞瘘口，防治肺炎及纵隔炎[5]。但我们这组食管气管、食管纵隔瘘的病人在放置带膜支架2～3 d始高热，积极消炎退热效果不佳，短者两周，长者2月内死于肺炎或纵隔炎(图6，7)。带膜支架虽然可以开通食管，堵塞瘘口，但严重影响炎症的引流，引起高热，甚至死亡。不带膜支架更适合于该类病人，它既可以保持食管通畅，又不影响炎症的引流。当然，这有待于进一步验证。
我们的经验：食管胃吻合口狭窄应为内支架治疗的最适宜的病例；对于病变长度>8 cm者应放置多根支架；对于食管气管、食管纵隔瘘的病人放置带膜支架疗效不好。
参考文献
1，Cwikiel W,Stridbeck H,Tranberg KG,et al.Malignant esophageal strictures:teratment with a self-expanding nitinol stent.Radiology,1993;187:661
2，张金山，王茂强.当前我国内支架应用中存在的问题.中华放射学杂志，1997；31：295
3，翟仁友，戴定可.食管支架治疗食管良恶性狭窄.中华放射学杂志，1995；29：466～468
4，欧阳墉.管腔内支架：1、作用机制和性能.国外医学临床放射学分册，1997；20：211
5，朱应合.带膜支架的临床应用及发展前景.国外医学临床放射学分册，1997；20：276
(收稿：1998-03-23 修回：1998-09-08), http://www.100md.com
单位：710061 西安医科大学第一附属医院影像中心
关键词：介入放射学；食管；支架
实用放射学杂志000308 摘要 目的：分析食管支架在食管良恶性狭窄中应用的临床资料，充分了解其适应证，避免支架在临床中的滥用。方法：30例食管狭窄病人行镍钛合金记忆支架或不锈钢合金记忆支架治疗。男21例，女9例，年龄4～70岁。良性狭窄21例，恶性狭窄9例。结果：30例食管狭窄病人置入32根记忆合金支架，吞咽困难明显改善，总有效率96.67%。结论：食管—胃吻合口狭窄是食管内支架治疗最适宜的适应证；对于病变范围大于8 cm者应放置多根支架；对食管气管、食管纵隔瘘病人放置带膜支架疗效不好。
The Application of Esophageal Stent in the Treatment
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of Esophageal Strictures(A Report of 30 Cases)
Li Miaoling
(Imaging Center,the First Clinical Medical College,Xi′an Medical Umiversity,Xi′an 710061)
Li Shuxi
(Imaging Center,the First Clinical Medical College,Xi′an Medical Umiversity,Xi′an 710061)
Sun Xingwang
(Imaging Center,the First Clinical Medical College,Xi′an Medical Umiversity,Xi′an 710061)
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Song Zhengjun
(Imaging Center,the First Clinical Medical College,Xi′an Medical Umiversity,Xi′an 710061)
ABSTRACT Objective:To investigate the indications and complications in the treatment of benign and malignant strictures using esophageal stents in order to avoid abusing stents in clinical practice.Methods:A series of 30 patients with benign and malignant esophageal stricture were treated with esophageal stents.21 cases were male,9 cases were female.The age ranged from 4～70 years.Benign strictures was 21 cases,malignant stricure was 9 cases.Results:32 stents were used for palliative treatment of benign and malignant esophageal stricturs in 30 patients.The symptoms of dysphagia were considerably relieved in 28 cases.The total effective rate was 96.67%.Conclusion:The anastomotic stenosis is the most suitable indication using stents.If the extent of stenosis exceeds 8 cm series stents should be used.The curative effect of patients associated with fistula of esophagus～windpipe or esophagus～mediastrinum treated with stents covering membrane is low.
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Key words Interventional radiology Esophagus Stent
我们自1995年以来对未能手术的30例食管良、恶性狭窄行支架治疗，大大改善了病人的生存质量，延长了生存时间，取得了良好效果。现报道如下：
1 材料和方法
本组共30例，男21例，女9例，年龄4～70岁，平均56岁。良性狭窄21例，恶性狭窄9例。病变长3.0～23.0 cm，位于颈段2例，胸上段8例，中段10例，下段及贲门7例，累及胸段全长3例(均为腐蚀性食管炎)。发生吞咽困难6个月～6年。将吞咽困难分为0～3级[1]，0级，无吞咽困难；1级，能进半流食；2级，仅能进流食；3级，吞咽流食及唾液亦困难。本组2级14例，3级16例，7例食管气管、食管纵隔瘘并发肺炎及纵隔炎。21例良性狭窄中有12例在放置支架前行5～10次球囊扩张，有3例多次行硅胶管持续扩张，时间长达6年之久，疗效欠佳。我们使用进口或国产支架，包括镍钛合金形状记忆支架和不锈钢记忆合金带膜支架。30例中，共放支架32根，最长20 cm，最短者8 cm。2例放置2根支架，其中1例为食管癌，食管纵隔多发瘘，病变长13.0 cm；另1例为腐蚀性食管炎，病变长23.0 cm。所有病例都经过2次以上的造影检查以确定病变范围及狭窄程度。支架放置在透视下完成。先咽喉部局麻，在胃镜下进一步确定狭窄的上、下界及中点，贴体外标记，留置导丝，撤除胃镜，用推进器将支架送到狭窄部位，透视下确定准确无误后，退出推进器，支架自然膨胀，即行食管造影，观察食管开通及瘘口堵塞情况。
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2 结果
30例食管支架置入术29例一次成功。1例腐蚀性食管炎在撤除推送器时外鞘断裂，支架不能释放，二次放置成功，术中未发生严重并发症，支架膨胀满意率97%。造影显示狭窄区均获得良好开通。7例食管气管、食管纵隔瘘的病人支架放置后呛咳基本消失。支架移位4例，1例为贲门失驰缓，术后3 d支架移入胃内，冷盐水回缩重放成功。另3例为腐蚀性食管炎，支架均不同程度的缩短下移，狭窄上部露出。其中1例术后1月支架下移5.0 cm，缩短3.0 cm，增宽1.0 cm。因支架网眼内已长入粘膜及肉芽组织无法上提。术后6月支架穿破食管前壁形成食管气管瘘，遂行手术治疗。15例食管胃吻合口狭窄的病人全部安装根据病人具体情况设计的异型记忆合金支架，取得了良好的效果，病人吞咽困难改善了2～3级，未有支架移位及塌陷。15例食管胃吻合口狭窄放置支架的病人均健在，时间最长者已26个月。7例食管气管、食管纵隔瘘的病人虽支架放置成功，呛咳明显减轻，但因瘘口被堵致引流不畅，引起高热，在2～4周内死亡。
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本组30例中，28例吞咽困难明显减轻。治疗前，吞咽困难3级16例，占53.33%，2级14例，占46.67%；经内支架治疗后，3级1例，占3.33%，2级2例，6.67%，1级5例，16.67%，0级22例，73.33%，总有效率96.67%。大大改善了病人的营养需求，提高了生存质量。
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图1 男，56岁，食管癌术后，食管-胃上段吻合，吻合口狭窄，多次球囊扩张术后。吞咽困难2级 图2 与图1同一病人，食管支架置入术后，支架膨胀满意，病人能进普食 图3 男11岁，误服烧碱致腐蚀性食管炎，硅胶管扩张6年，吞咽困难2级 图4 与图3同一病人，支架置入术后，支架膨胀满意，病人能进普食 图5 与图3，4同一病人，支架置入术后6月，支架前上缘穿通食管形成食管气管瘘 图6 男，50岁，食管中段癌放疗后，食管纵隔瘘、纵隔炎。病变长13.0 cm 图7 与图6同一病人，两枚支架置入术后，食管通畅，瘘口堵塞，能进普食
食管支架置入术后，均有不同程度的胸部胀痛和少量出血，给镇痛及止血药治疗。
3 讨论
3.1 严格掌握适应证：并不是所有食管狭窄的病人都适宜作食管内支架治疗。我们认为对食管胃吻合口狭窄的病人疗效显著。我们对15例食管胃吻合口狭窄的病人全部安装按个体差异设计的国产异型记忆合金支架，未有支架移位、塌陷及再狭窄(放置支架时间最长者已存活26个月)。所有病人均能进普食，体重明显增加(图1，2)。有作者提出[2]，在非血管方面，内支架置入术主要用于恶性肿瘤管腔狭窄的姑息治疗，对于外科手术可以根治的良恶性狭窄及用单纯扩张，内镜治疗可以缓解梗阻者不宜首选支架治疗。目前，术后吻合口狭窄已成为临床上棘手的问题，我们认为内支架为其开辟了一条新的既安全又可靠的治疗途径。
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3.2 发生支架移位及穿孔的原因探讨：4例良性狭窄(3例腐蚀性食管炎，1例贲门失驰缓症)均发生了支架移位，其中1例腐蚀性食管炎还并发食管穿孔，形成食管气管瘘(图3～5)。我们分析其原因有：①术前病变扩张不充分，支架置入后狭窄区进一步被扩张导致其内径与支架不符而导致支架移位。故术前应用12 mm或15 mm球囊充分扩张。②支架上下缘距病变两端距离要够大，尤其是上缘距离要够大。有作者指出支架两端距病变上下缘至少应2 cm[3]，我们认为应3～4 cm。因为支架释放后可缩短20%～40%[4]，且食管具有纵向蠕动力，有促进支架下移的趋势，若这个距离不够大，就可能导致病变上端露出，影响效果。对于病变长度大于8 cm者，应放置多根支架以避免支架移位。③ 1例腐蚀性食管炎并发支架移位及食管穿孔除上述因素外，另一个主要原因为支架质量不过关。该支架除了明显短缩外，还比膨胀良好后的内径增宽了1.0 cm。内支架在管径增大的同时出现非线性短缩，当内支架扩张到最大时，其短缩最明显，过份的短缩可导致管腔病变不能完全被覆盖和来自内支架的纵向剪力对组织的损伤。这就要求内支架要有合适的箍力及顺应率，最相适宜的长度和管径[4]。
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3.3 对于食管气管、食管纵隔瘘的病人作者认为应放置不带膜支架。大多数作者认为应用带膜支架既可以为该类病人的营养提供一条快捷、安全而有效的方法，又可以堵塞瘘口，防治肺炎及纵隔炎[5]。但我们这组食管气管、食管纵隔瘘的病人在放置带膜支架2～3 d始高热，积极消炎退热效果不佳，短者两周，长者2月内死于肺炎或纵隔炎(图6，7)。带膜支架虽然可以开通食管，堵塞瘘口，但严重影响炎症的引流，引起高热，甚至死亡。不带膜支架更适合于该类病人，它既可以保持食管通畅，又不影响炎症的引流。当然，这有待于进一步验证。
我们的经验：食管胃吻合口狭窄应为内支架治疗的最适宜的病例；对于病变长度>8 cm者应放置多根支架；对于食管气管、食管纵隔瘘的病人放置带膜支架疗效不好。
参考文献
1，Cwikiel W,Stridbeck H,Tranberg KG,et al.Malignant esophageal strictures:teratment with a self-expanding nitinol stent.Radiology,1993;187:661
2，张金山，王茂强.当前我国内支架应用中存在的问题.中华放射学杂志，1997；31：295
3，翟仁友，戴定可.食管支架治疗食管良恶性狭窄.中华放射学杂志，1995；29：466～468
4，欧阳墉.管腔内支架：1、作用机制和性能.国外医学临床放射学分册，1997；20：211
5，朱应合.带膜支架的临床应用及发展前景.国外医学临床放射学分册，1997；20：276
(收稿：1998-03-23 修回：1998-09-08), http://www.100md.com