颅骨骨膜下血肿影像诊断
作者：杨渭川 傅震
单位：杨渭川(南京医科大学第一附属医院影像中心，江苏 南京 210029)；傅震(南京医科大学第一附属医院神经外科，江苏 南京 210029)
关键词：骨膜下血肿；颅骨；X线；电算体层；磁共振成像
实用放射学杂志000411 [摘要]目的：探讨颅骨骨膜下血肿的影像特征。方法：17例全部作头颅X线平片，3例作CT，1例作MRI。结果：17例中，共存在18个孤立的颅骨骨膜下血肿，全部位于顶部，早期2例，中期14例，晚期后遗改变1例。结论：颅骨骨膜下血肿早期影像呈镰状稍高密度软组织块影，紧贴颅外板，不跨越颅缝：中期影像呈紧贴颅外板的不跨颅缝的弧状或壳状或丘状均匀钙化影；晚期后遗症为不跨颅缝的增厚外凸的颅骨骨样结构。
[中图分类号]R651.1+5；R445 [文献标识码]A [文章编号]1002-1671(2000)04-0224-03
, http://www.100md.com
The Imaging Diagnosis of Sudperiosteal Hematoma of Skull
YANG Wei-chuan，FU Zhen
(Department of Imaging Centre,the First Affiliated Hospital of Nangjing Medical University,Nanjing 210029)
[ABSTRACT]Objective:To evaluate the imaging features of subperiosteal hematoma of the skulls.Methods:X-ray plain films were taken for all 17 subjects with subperiosteal hematoma of the skull,CT for 3 subjects,MRI for one subject.Results:There were 18 isolated subperiosteal hematomas of the skulls in the 17 cases.All were located on parietal bone including early stage 2 cases,middle stage 14 cases and later stage sepuela 1 caae.Conclusion:Early stage imagings findings of subperiosteal hematoma of the skulls were sickle,denser soft tissue shadows,middle stage imagings manifested as shell like or hill like calcified shadows,later stage showed increased thichness of skull,An subperiosteal hematoma closed to skull and did not across the sultures.
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[Key words]subperiosteal hematoma; skull, X-ray; CT; MRI
颅骨骨膜下血肿是颅外血肿的一种，在中晚期有可能误为颅骨骨病或颅脑畸形，在早期无论在影像上还是在临床上，它既不同于颅外的头皮下血肿，也不同于颅外的帽状腱膜下血肿，然而，仔细研究，其具有一定的特殊的影像学特征。迄今，国内外文献报道甚少[1～3]。特作本题总结分析。
1 资料方法
自1976年以来，收集到颅骨骨膜下血肿17例，均经影像学检查、随访证实诊断或手术证实诊断。其中男10例，女7例。年龄范围39 d～12岁，平均年龄为2.2岁，其中2岁以内的占15例。全部有头颅外伤史，其中14例为新生儿头部产伤史，这14例中有11例为使用胎头吸引器产伤。17例全部摄头颅正、侧位平片，其中3例摄切线位片。17例中有3例同时作头颅CT轴位扫描，2例作CT冠状位扫描(基本上为血肿处连同头颅局部赤道径扫描)。1例作MRI影像检查。
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2 结果
17例中，共存在18个孤立的血肿，约为3.0 cm×0.3 cm至9.0 cm×1.7 cm大小，平均约为5.0 cm×0.7 cm大小。18个骨膜下血肿范围全部未跨越颅缝，全部位于顶部，其中1例存在2个互不相连的孤立的骨膜下血肿，均位于顶骨部位，在正位X线片上，血肿位于矢状缝两侧旁，呈哑铃状或葫芦状影像(图1)。18个血肿中，有16个血肿包膜呈弧条状或壳状钙化(实为血肿局部颅骨骨膜受血肿刺激而产生骨膜增生性钙化或骨化)，接近颅外板处的钙化较早出现，且钙化较明显，钙化厚度约为1～2 mm(图2)。有2例骨膜下血肿因受伤时间仅2周左右，故无包膜钙化。本组病例仅1例在血肿区见可疑骨折。17例中，有3例作CT扫描(3例全作轴位，其中2例同时作冠状位)。血肿较小、病史较短(仅1周多)的1例显示与局部颅外板紧密相连的等密度丘状软组织影，头皮及头皮下脂肪层清晰正常；血肿较小、病史较长(1年病史)的1例显示局部颅骨呈外突丘状增厚；血肿较大(9 cm×1.7 cm)、病史较长(2个月病史)的1例显示血肿密度与脑实质密度相仿，CT值30 HU，分辨不出脑沟回影像，血肿包膜钙化或骨化密度均匀，包膜钙化的厚度也较均匀，约4 mm厚(图3)。该例同时作MRI冠状位T1WI和T2WI，T1WI显示右顶骨颅板外与血肿包膜内的镰状等信号影，其内有稍低信号网格影，无脑沟回或蛛网膜下腔征象(图4)。T2WI显示呈高信号镰状影像，其内网格状影像不明显(图5)。
图1 女性，42 d，出生后头顶部即有2个隆起包块，由软渐变硬。箭头示头顶矢状缝两旁2个互不相连、不跨颅缝的颅骨骨膜下血肿包膜呈弧形哑铃状钙化影像
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图2 男性，47 d，出生后右顶部大包块，质软，后渐变硬。切线位片，箭头示右顶骨骨膜下血肿包膜呈壳状钙化影像
图3 与图2为同一病例，CT冠状位软组织窗，箭头示颅骨骨膜下血肿为等密度影像，但无脑沟回征，包膜钙化厚度较大，厚度、密度都较均匀
图4 与图2，3为同一病例，MRI冠状位T1WI箭头示颅骨骨膜下血肿为等信号影像，其内似有网格状稍低信号影像
图5 与图2，3，4为同一病例，MRI冠状位T2WI箭头示颅骨骨膜下血肿为高信号丘状影像，其内网格状影像已不明显
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3 讨论
3.1 发病机制：颅骨骨膜下血肿是指发生于颅骨外板与其相对应的骨膜之间的潜在间隙内的包囊性积血[1]。好发于新生儿顶、枕部，血肿范围不跨越颅缝[2，3]，即使两块相邻的颅骨骨膜下都存在血肿，因颅骨骨膜边缘终止于相应颅缝，因此，血肿则呈两个孤立的血肿，互不串通。新生儿头颅产伤，尤其是使用胎头吸引器的新生儿头颅产伤性包块，通常是由于吸引器吸引胎儿头部时，弹性(可塑性)较大的头皮软组织随吸引负压而变形隆起，而弹性(可塑性)较小的骨膜与几乎无弹性的颅骨之间产生负压致使骨膜被牵起脱离颅板、血管损伤出血形成颅骨骨膜下血肿。
3.2 血肿影像与病程关系：颅骨骨膜下血肿吸收得很慢或吸收得不明显，而血肿包膜却逐渐钙化，因此血肿影像随病程时间推移而变化。受伤2周左右的血肿较柔软有弹性，影像呈与颅外板紧密相连的镰状或丘状软组织块影；3周后，血肿包膜(实为被血肿推起的颅骨骨膜)逐渐出现弧条状、壳状钙化影，血肿也逐渐失去弹性而变硬；3个月到6个月后，血肿包膜钙化更明显，逐渐机化的血肿呈现较厚的钙化包膜下网条状钙化影；1年左右后，血肿包膜逐渐钙化骨化形成颅骨外板，血肿机化钙化形成板障，原来的颅骨则形成颅内板；再经过生长塑形作用，逐渐形成局部颅骨增厚、外突隆起的异常颅骨，呈永久性后遗征象。
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3.3 鉴别诊断：颅骨骨膜下血肿影像结合临床多数能明确诊断。高分辨率CT和MRI多序列、三维成像技术已成为其诊断和鉴别诊断的重要方法[1]。
3.3.1 头皮下血肿或帽状腱膜下血肿：头皮下血肿可发生于头皮任何部位，可跨越颅缝，可高低不平，血肿张力相对较低，囊性感较强，CT表现为头皮下高密度出血和低密度水肿影像与颅外板不紧密相连，吸收较快。位于中线两侧的帽状腱膜很坚韧，它与颅顶头皮紧密结合，与颅骨骨膜疏松结合，前连额肌，后连枕肌。常为头皮牵拉滑动损伤所致。血肿较大时呈中线部位的从额到枕的均匀的帽状软组织影像。帽状腱膜下血肿CT表现为位于上述解剖部位、且与外板不紧密相连高密度或等密度软组织影。
3.3.2 脑膜或脑、脑膜膨出：脑、脑膜膨出好发于新生儿颅囟部位或胎儿期诸颅囟部位，伴有颅骨缺损，肿块有囊性感和或搏动感。平片能显示边缘光滑的颅骨缺损和软组织块。CT和MRI能显示颅骨缺损和膨出的脑、脑膜和蛛网膜下腔而确诊。
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3.3.3 囊肿或脓肿：颅骨骨膜下或颅外软组织内囊肿较少见，也不一定与颅骨对应，更不可能随时间推移逐渐形成弧状、壳状或丘状钙化骨化影，高分辨率CT和MRI有助于鉴别诊断[1]。
3.3.4 骨瘤：颅骨骨膜下血肿，在中后期血肿包膜钙化明显，血肿机化钙化骨化明显，其影像类似骨瘤，结合病史及其影像特征，特别是CT和MRI能显示正常颅骨、钙化的包膜和血肿机化、囊腔，不难鉴别。
作者简介：杨渭川(1942-)，男，江苏邳州市人，徐州医学院医疗系本科毕业，自70年代一直在南京医科大学第一附属医院影像中心工作，副主任医师，副教授，发表论文12篇，重点研究神经放射学影像诊断。
参考文献
[1]Dobben GD,Philip B,Mafee MF,et al.Orbital subperiostal hematoma,cholesterol granuloma and infection,evaluation with MR and CT.Radiol Clin North Am,1998,36(6):1185-1200.
[2]胡振民.实用创伤影像诊断学.南京：江苏科学技术出版社，1997.12.
[3]陈炽贤.实用放射学.第2版.北京：人民卫生出版社，1998.1074.
收稿日期：1999-10-15, 百拇医药
单位：杨渭川(南京医科大学第一附属医院影像中心，江苏 南京 210029)；傅震(南京医科大学第一附属医院神经外科，江苏 南京 210029)
关键词：骨膜下血肿；颅骨；X线；电算体层；磁共振成像
实用放射学杂志000411 [摘要]目的：探讨颅骨骨膜下血肿的影像特征。方法：17例全部作头颅X线平片，3例作CT，1例作MRI。结果：17例中，共存在18个孤立的颅骨骨膜下血肿，全部位于顶部，早期2例，中期14例，晚期后遗改变1例。结论：颅骨骨膜下血肿早期影像呈镰状稍高密度软组织块影，紧贴颅外板，不跨越颅缝：中期影像呈紧贴颅外板的不跨颅缝的弧状或壳状或丘状均匀钙化影；晚期后遗症为不跨颅缝的增厚外凸的颅骨骨样结构。
[中图分类号]R651.1+5；R445 [文献标识码]A [文章编号]1002-1671(2000)04-0224-03
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The Imaging Diagnosis of Sudperiosteal Hematoma of Skull
YANG Wei-chuan，FU Zhen
(Department of Imaging Centre,the First Affiliated Hospital of Nangjing Medical University,Nanjing 210029)
[ABSTRACT]Objective:To evaluate the imaging features of subperiosteal hematoma of the skulls.Methods:X-ray plain films were taken for all 17 subjects with subperiosteal hematoma of the skull,CT for 3 subjects,MRI for one subject.Results:There were 18 isolated subperiosteal hematomas of the skulls in the 17 cases.All were located on parietal bone including early stage 2 cases,middle stage 14 cases and later stage sepuela 1 caae.Conclusion:Early stage imagings findings of subperiosteal hematoma of the skulls were sickle,denser soft tissue shadows,middle stage imagings manifested as shell like or hill like calcified shadows,later stage showed increased thichness of skull,An subperiosteal hematoma closed to skull and did not across the sultures.
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[Key words]subperiosteal hematoma; skull, X-ray; CT; MRI
颅骨骨膜下血肿是颅外血肿的一种，在中晚期有可能误为颅骨骨病或颅脑畸形，在早期无论在影像上还是在临床上，它既不同于颅外的头皮下血肿，也不同于颅外的帽状腱膜下血肿，然而，仔细研究，其具有一定的特殊的影像学特征。迄今，国内外文献报道甚少[1～3]。特作本题总结分析。
1 资料方法
自1976年以来，收集到颅骨骨膜下血肿17例，均经影像学检查、随访证实诊断或手术证实诊断。其中男10例，女7例。年龄范围39 d～12岁，平均年龄为2.2岁，其中2岁以内的占15例。全部有头颅外伤史，其中14例为新生儿头部产伤史，这14例中有11例为使用胎头吸引器产伤。17例全部摄头颅正、侧位平片，其中3例摄切线位片。17例中有3例同时作头颅CT轴位扫描，2例作CT冠状位扫描(基本上为血肿处连同头颅局部赤道径扫描)。1例作MRI影像检查。
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2 结果
17例中，共存在18个孤立的血肿，约为3.0 cm×0.3 cm至9.0 cm×1.7 cm大小，平均约为5.0 cm×0.7 cm大小。18个骨膜下血肿范围全部未跨越颅缝，全部位于顶部，其中1例存在2个互不相连的孤立的骨膜下血肿，均位于顶骨部位，在正位X线片上，血肿位于矢状缝两侧旁，呈哑铃状或葫芦状影像(图1)。18个血肿中，有16个血肿包膜呈弧条状或壳状钙化(实为血肿局部颅骨骨膜受血肿刺激而产生骨膜增生性钙化或骨化)，接近颅外板处的钙化较早出现，且钙化较明显，钙化厚度约为1～2 mm(图2)。有2例骨膜下血肿因受伤时间仅2周左右，故无包膜钙化。本组病例仅1例在血肿区见可疑骨折。17例中，有3例作CT扫描(3例全作轴位，其中2例同时作冠状位)。血肿较小、病史较短(仅1周多)的1例显示与局部颅外板紧密相连的等密度丘状软组织影，头皮及头皮下脂肪层清晰正常；血肿较小、病史较长(1年病史)的1例显示局部颅骨呈外突丘状增厚；血肿较大(9 cm×1.7 cm)、病史较长(2个月病史)的1例显示血肿密度与脑实质密度相仿，CT值30 HU，分辨不出脑沟回影像，血肿包膜钙化或骨化密度均匀，包膜钙化的厚度也较均匀，约4 mm厚(图3)。该例同时作MRI冠状位T1WI和T2WI，T1WI显示右顶骨颅板外与血肿包膜内的镰状等信号影，其内有稍低信号网格影，无脑沟回或蛛网膜下腔征象(图4)。T2WI显示呈高信号镰状影像，其内网格状影像不明显(图5)。
图1 女性，42 d，出生后头顶部即有2个隆起包块，由软渐变硬。箭头示头顶矢状缝两旁2个互不相连、不跨颅缝的颅骨骨膜下血肿包膜呈弧形哑铃状钙化影像, http://www.100md.com
图2 男性，47 d，出生后右顶部大包块，质软，后渐变硬。切线位片，箭头示右顶骨骨膜下血肿包膜呈壳状钙化影像
图3 与图2为同一病例，CT冠状位软组织窗，箭头示颅骨骨膜下血肿为等密度影像，但无脑沟回征，包膜钙化厚度较大，厚度、密度都较均匀
图4 与图2，3为同一病例，MRI冠状位T1WI箭头示颅骨骨膜下血肿为等信号影像，其内似有网格状稍低信号影像
图5 与图2，3，4为同一病例，MRI冠状位T2WI箭头示颅骨骨膜下血肿为高信号丘状影像，其内网格状影像已不明显
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3 讨论
3.1 发病机制：颅骨骨膜下血肿是指发生于颅骨外板与其相对应的骨膜之间的潜在间隙内的包囊性积血[1]。好发于新生儿顶、枕部，血肿范围不跨越颅缝[2，3]，即使两块相邻的颅骨骨膜下都存在血肿，因颅骨骨膜边缘终止于相应颅缝，因此，血肿则呈两个孤立的血肿，互不串通。新生儿头颅产伤，尤其是使用胎头吸引器的新生儿头颅产伤性包块，通常是由于吸引器吸引胎儿头部时，弹性(可塑性)较大的头皮软组织随吸引负压而变形隆起，而弹性(可塑性)较小的骨膜与几乎无弹性的颅骨之间产生负压致使骨膜被牵起脱离颅板、血管损伤出血形成颅骨骨膜下血肿。
3.2 血肿影像与病程关系：颅骨骨膜下血肿吸收得很慢或吸收得不明显，而血肿包膜却逐渐钙化，因此血肿影像随病程时间推移而变化。受伤2周左右的血肿较柔软有弹性，影像呈与颅外板紧密相连的镰状或丘状软组织块影；3周后，血肿包膜(实为被血肿推起的颅骨骨膜)逐渐出现弧条状、壳状钙化影，血肿也逐渐失去弹性而变硬；3个月到6个月后，血肿包膜钙化更明显，逐渐机化的血肿呈现较厚的钙化包膜下网条状钙化影；1年左右后，血肿包膜逐渐钙化骨化形成颅骨外板，血肿机化钙化形成板障，原来的颅骨则形成颅内板；再经过生长塑形作用，逐渐形成局部颅骨增厚、外突隆起的异常颅骨，呈永久性后遗征象。
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3.3 鉴别诊断：颅骨骨膜下血肿影像结合临床多数能明确诊断。高分辨率CT和MRI多序列、三维成像技术已成为其诊断和鉴别诊断的重要方法[1]。
3.3.1 头皮下血肿或帽状腱膜下血肿：头皮下血肿可发生于头皮任何部位，可跨越颅缝，可高低不平，血肿张力相对较低，囊性感较强，CT表现为头皮下高密度出血和低密度水肿影像与颅外板不紧密相连，吸收较快。位于中线两侧的帽状腱膜很坚韧，它与颅顶头皮紧密结合，与颅骨骨膜疏松结合，前连额肌，后连枕肌。常为头皮牵拉滑动损伤所致。血肿较大时呈中线部位的从额到枕的均匀的帽状软组织影像。帽状腱膜下血肿CT表现为位于上述解剖部位、且与外板不紧密相连高密度或等密度软组织影。
3.3.2 脑膜或脑、脑膜膨出：脑、脑膜膨出好发于新生儿颅囟部位或胎儿期诸颅囟部位，伴有颅骨缺损，肿块有囊性感和或搏动感。平片能显示边缘光滑的颅骨缺损和软组织块。CT和MRI能显示颅骨缺损和膨出的脑、脑膜和蛛网膜下腔而确诊。
, http://www.100md.com
3.3.3 囊肿或脓肿：颅骨骨膜下或颅外软组织内囊肿较少见，也不一定与颅骨对应，更不可能随时间推移逐渐形成弧状、壳状或丘状钙化骨化影，高分辨率CT和MRI有助于鉴别诊断[1]。
3.3.4 骨瘤：颅骨骨膜下血肿，在中后期血肿包膜钙化明显，血肿机化钙化骨化明显，其影像类似骨瘤，结合病史及其影像特征，特别是CT和MRI能显示正常颅骨、钙化的包膜和血肿机化、囊腔，不难鉴别。
作者简介：杨渭川(1942-)，男，江苏邳州市人，徐州医学院医疗系本科毕业，自70年代一直在南京医科大学第一附属医院影像中心工作，副主任医师，副教授，发表论文12篇，重点研究神经放射学影像诊断。
参考文献
[1]Dobben GD,Philip B,Mafee MF,et al.Orbital subperiostal hematoma,cholesterol granuloma and infection,evaluation with MR and CT.Radiol Clin North Am,1998,36(6):1185-1200.
[2]胡振民.实用创伤影像诊断学.南京：江苏科学技术出版社，1997.12.
[3]陈炽贤.实用放射学.第2版.北京：人民卫生出版社，1998.1074.
收稿日期：1999-10-15, 百拇医药