胸部疑难病灶CT导向经皮穿刺活检
作者：许民生 周星帆 孙丽敏 陆青
单位：南京医科大学附属南京第一医院影像中心，江苏 南京 210006
关键词：肺；活检；体层摄影，X线计算机
实用放射学杂志000409 [摘要]目的：探讨CT导向胸部疑难病灶经皮穿刺活检技术及其临床意义。方法：52例胸部疑难病灶穿刺含肺部41例，纵隔8例，胸膜3例。病例选择标准：肺，胸膜病灶最大径小于/等于3 cm,或胸片不能显示或显示不清，或近肺门大血管距离小于/等于1 cm者；纵隔病灶。结果：52例穿刺，病灶刺中率100%。其中恶性肿瘤30例，恶性病变诊断敏感性86.7%，特异性100%，准确性92.3%，总的穿刺准确率88.5%。并发气胸15例(29.9%)。结论：(1)精确的定位及穿刺过程是活检成功的关键；(2)除不能合作者外，CT导向经胸穿刺技术可用于几乎所有胸部病灶的活检；(3)对恶性肿瘤诊断敏感性，特异性及准确性高，具有重要临床意义。
, 百拇医药
[中图分类号]R56；R446.8 [文献标识码]A [文章编号]1002-1671(2000)04-0218-03
Percutaneous Biopsy Under CT-guided of Difficult and Complicated Thoracic Lesions
XU Min-sheng，ZHOU Xing-fan，SUN Li-min，LU Qing
(Department of Imaging Centre,Nanjing First Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing 210006)
[ABSTRACT]Objective:To study the technique and clinical significance of percutaneous aspiration biopsy under CT-guided of difficult and complicated thoracic lesions.Methods:There were 52 cases including 41 lung nodules,8 mediastinal masses and 3 pleural lesions,the cases selected for biopsy were those when the pulmonary or pleural lesions were ≤3 cm in diameter,not seen or poorly visualized on conventional radiographs;in a juxtavascular location,either hilar or mediastinal.Results:The successful rate was 100%.Of 52 cases there were 30 malignant cases,the diagnostic sensitivity was 86.7%,the specificity was 100% and the accuracy was 92.3%,pneumothorax was presented in 15 cases.Conclusion:(1)The accurate localization and operation are the key of successful biopsy;(2)The percutaneous biopsy under CT guided can be performed in almost all cases with thoracic lesion sexcept those cases who can not cooperate during the process;(3)Because of it′s high sensitivity,specificity and accuracy for malignant percutaneous biopsy under CT guided have importment clinical significance for diagnosis of thoracic lesions.
, 百拇医药
[Key words]Lung; biopsy; tomography, X-ray computed
透视导向胸部病灶经皮穿刺活检已有100余年历史，其技术已相当成熟，且安全可靠，活检准确率在64%～97%之间，然而对于一些较小的，透视下不能显示或显示不清的病灶，或邻近心血管，难以接近的病灶有其限度，CT导向以其特有的优势弥补了透视导向的不足，扩大了胸部病灶可穿刺的范围。笔者总结了5年来开展CT导向穿刺所做的52例胸部疑难病灶经皮穿刺活检，重点放在CT导向胸部穿刺技术，应用范围及临床意义上。
1 材料与方法
本组52例中，男32例，女20例；年龄20～86岁。病变部位肺41例，纵隔8例，胸膜3例。病灶最大径>3 cm者6例，其中3例纵隔病灶，3例为心脏后或脊柱旁胸片显示不清者；<1 cm者3例；余43例在1～3 cm之间，全部病例中经手术病理或细胞学证实32例，临床随访及CT复查证实20例。
, http://www.100md.com
CT机为岛津SCT-4500TE型全身CT机，穿刺针为20号Rotex针(带螺旋活检针芯)及22号单斜面抽吸针。
穿刺前准备，穿刺过程及术后处理同前，穿刺点体表定位尽量采用改良体表定位法[1]，对不宜用垂直或水平方向进针病例，用量角器掌握进针角度，若第一次穿刺角度有偏差时，我们据扫描后测出偏差的度数，再以目测调整进针方向，而不再以量角器调整穿刺针角度。
2 结果
52例穿刺病灶刺中率100%。
各部位病变种类及活检结果(图1～3)。
图1 左上肺结节灶，1.8 cm×2.5 cm大小，活检示小细胞低分化癌
, http://www.100md.com
图2 同图1病例，A，增强扫描，纵隔血管增强明显，病灶和血管关系清晰；B，实施活检时避开血管，结果同上，为肺癌纵隔淋巴结转移
图3 男性，30岁，患右渗出性胸膜炎半年，复查胸片示右肺结节灶，2.5 cm×2.5 cm大小，穿刺抽出少许淡黄色清亮液体，提示包裹性积液
肺，41例，其中肺癌27例，活检涂片示腺癌8例，鳞癌7例，未分化癌3例，未能分类6例，仅见红细胞3例；结核7例，4例见干酪坏死组织，3例见淋巴细胞，吞噬细胞及坏死组织；炎症7例，均见中性粒细胞，淋巴细胞，吞噬细胞及坏死组织。
纵隔，8例，包括淋巴结转移性癌2例，涂片示小细胞低分化癌及小细胞未分化癌各1例；淋巴瘤及神经纤维瘤各1例，标本涂片仅见血细胞；结核4例，2例见干酪坏死组织，2例见淋巴细胞，红细胞及吞噬细胞。
, 百拇医药
胸膜，3例，含包裹性积液2例，抽出少量淡黄色清亮液体，未见细胞成份；胸膜间皮瘤1例，涂片阴性。
52例穿刺结果，对恶性病变诊断敏感性为86.7%，特异性100%，准确性92.3%。总的诊断准确性为88.5%。41例肺穿刺对肺癌诊断敏感性为88.9%，特异性100%，准确性92.7%。
3 讨论
胸部病灶经皮穿刺活检已有百余年历史，其间经过了2次飞跃，第一次是在60年代，由于细穿刺针的应用，双平面透视和影像增强技术以及细胞学技术的发展，使经胸穿刺活检得到了革命性的变化。然而透视导向经胸穿刺对一些较小病灶，透视不能发现或显示不清的病灶，邻近血管的病灶(含纵隔病灶)以及难以接近的病灶有其限度[2]。70年代后期CT导向技术的应用解决了上述难题，成为经胸穿刺的第二次飞跃。CT图像清晰，分辨率高，能够清楚显示较小病灶及透视不能发现的病灶；应用团注造影剂增强扫描能显示病灶与血管间的位置关系，从而为这些病灶的穿刺活检创造了条件。因此，CT导向经胸穿刺活检可以用于除了不能合作的几乎所有病例。
, http://www.100md.com
本文所指的胸部疑难病灶包括肺，胸膜病灶，最大径小于/等于3 cm或胸片不能发现者；肺内病灶邻近肺门血管距离小于/等于1 cm者及纵隔病灶。对于这些病灶成功的穿刺首先在于穿刺针要准确刺中病灶，其关键在于定位扫描时病灶与体表相对位置和实施穿刺时病灶与体表相对位置的一致；CT图像上确定的穿刺点及进针角度和实施穿刺时体表穿刺点及进针角度的一致。首先要保证CT屏幕上测量时及穿刺时病灶在同一层面，则要求病人在扫描与穿刺时都要在相对固定的呼吸相位上，所以，术前训练病人呼吸及屏气很重要。我们的经验认为病人在平静呼气末屏气较能掌握，其次，要保证CT图像上确定的穿刺点及进针角度与实施穿刺时一致，我们尽量应用改良体表定位法来定位[1]，对不能选用水平或垂直方向穿刺者，我们先保证选定的穿刺点和某一导管截面点一致，以避免在体表测量距离，然后测出进针角度，实施穿刺时由助手手持量角器置于体表穿刺点附近以掌握进针角度。进针至近病灶0.5 cm左右扫描，观察进针方向，若穿刺针角度有偏差需调整时，再用目测调整较用量角器调整反易掌握。本组病例穿刺均在1～3次内穿刺成功。
, http://www.100md.com
要提高穿刺活检诊断准确率，还取决于成功地获取标本及正确的细胞学诊断。前者与穿刺针型号及穿刺针技术有关。理论上穿刺针越粗，获取的标本越多，然而穿刺针越粗，导致的并发症也多且严重，所以，目前胸部穿刺多以细针为主，穿刺针技术较多[2～5]，常用的为单针技术[3]。该技术的要点在于作多点扇形穿刺抽吸以保证取得标本。本组病例均以细针作单针技术穿刺。细胞学检查的准确性与病理医师的经验有关，检查方法以涂片后光镜检查为主[6]。
胸部穿刺活检最常见的并发症为气胸，文献报导发生率为10.6%～42.6%[1，2，7]。本组为29.9%，与文献报导的一致，其中13例少量气胸，病人无自觉症状，不需处理；只2例张力性气胸经抽气治疗后治愈。
CT导向胸部病灶经皮穿刺活检对恶性肿瘤诊断敏感，特异性高，能对病变提供病理诊断，使外科医师对需要手术的病人在术前有明确的方向；对不能手术的恶性病例为化疗或放疗方案的选择提供依据，对明确为良性的病例可避免不必要的手术。另外，及时的CT导向穿刺活检能使绝大多数病人得到及早诊断，从而缩短就诊至诊断时间，缩短住院周期，进而减少诊治费用。因此对不能用透视导向穿刺的病例，及早的CT导向穿刺活检具有重要的临床意义。
, http://www.100md.com
作者简介：许民生(1963-)，男，江苏吴县人，南京铁道医学院毕业，硕士研究生毕业，副主任医师，副教授，硕士生导师，在核心期刊发表论文7篇，获市科技进步奖2次。
参考文献
[1]许民生，韩修龄，王德杭.CT导向活检方法的研究及其临床应用.中华放射学杂志，1995,29：600.
[2]VanSonnenberg E,Casola G,Ho M,et al.Difficult thoracic lesions:CT-guided biopsy experience in 150 cases.Radiology,1988,167:457.
[3]Haaga JR,Alfidi RJ.Computed tomography of the whole body.Vol two.The C.V.mosby company,1983:867-892.
, 百拇医药
[4]Ferrucci JT,Wittenberg J.CT biopsy of abdominal tumors:aids for lesion localization.Radiology,1978,129:739.
[5]Bankoff MS,Belkin BA.Technical note:percutaneous fine needie aspiration biopsy using a modified coxial technique.Cardiovasc Intervent Radiol,1989,12:43.
[6]Weishrod GL.Transthoracic percutaneous lung biopsy.Radiol Clin N Am,1990,29:647.
[7]张雪哲，曲凤宏，卢 延.CT导引下胸部经皮细针穿刺活检的临床应用.中华放射学杂志，1989,23：47.
收稿日期：1998-04-13
修回日期：1998-06-09, http://www.100md.com
单位：南京医科大学附属南京第一医院影像中心，江苏 南京 210006
关键词：肺；活检；体层摄影，X线计算机
实用放射学杂志000409 [摘要]目的：探讨CT导向胸部疑难病灶经皮穿刺活检技术及其临床意义。方法：52例胸部疑难病灶穿刺含肺部41例，纵隔8例，胸膜3例。病例选择标准：肺，胸膜病灶最大径小于/等于3 cm,或胸片不能显示或显示不清，或近肺门大血管距离小于/等于1 cm者；纵隔病灶。结果：52例穿刺，病灶刺中率100%。其中恶性肿瘤30例，恶性病变诊断敏感性86.7%，特异性100%，准确性92.3%，总的穿刺准确率88.5%。并发气胸15例(29.9%)。结论：(1)精确的定位及穿刺过程是活检成功的关键；(2)除不能合作者外，CT导向经胸穿刺技术可用于几乎所有胸部病灶的活检；(3)对恶性肿瘤诊断敏感性，特异性及准确性高，具有重要临床意义。
, 百拇医药
[中图分类号]R56；R446.8 [文献标识码]A [文章编号]1002-1671(2000)04-0218-03
Percutaneous Biopsy Under CT-guided of Difficult and Complicated Thoracic Lesions
XU Min-sheng，ZHOU Xing-fan，SUN Li-min，LU Qing
(Department of Imaging Centre,Nanjing First Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing 210006)
[ABSTRACT]Objective:To study the technique and clinical significance of percutaneous aspiration biopsy under CT-guided of difficult and complicated thoracic lesions.Methods:There were 52 cases including 41 lung nodules,8 mediastinal masses and 3 pleural lesions,the cases selected for biopsy were those when the pulmonary or pleural lesions were ≤3 cm in diameter,not seen or poorly visualized on conventional radiographs;in a juxtavascular location,either hilar or mediastinal.Results:The successful rate was 100%.Of 52 cases there were 30 malignant cases,the diagnostic sensitivity was 86.7%,the specificity was 100% and the accuracy was 92.3%,pneumothorax was presented in 15 cases.Conclusion:(1)The accurate localization and operation are the key of successful biopsy;(2)The percutaneous biopsy under CT guided can be performed in almost all cases with thoracic lesion sexcept those cases who can not cooperate during the process;(3)Because of it′s high sensitivity,specificity and accuracy for malignant percutaneous biopsy under CT guided have importment clinical significance for diagnosis of thoracic lesions.
, 百拇医药
[Key words]Lung; biopsy; tomography, X-ray computed
透视导向胸部病灶经皮穿刺活检已有100余年历史，其技术已相当成熟，且安全可靠，活检准确率在64%～97%之间，然而对于一些较小的，透视下不能显示或显示不清的病灶，或邻近心血管，难以接近的病灶有其限度，CT导向以其特有的优势弥补了透视导向的不足，扩大了胸部病灶可穿刺的范围。笔者总结了5年来开展CT导向穿刺所做的52例胸部疑难病灶经皮穿刺活检，重点放在CT导向胸部穿刺技术，应用范围及临床意义上。
1 材料与方法
本组52例中，男32例，女20例；年龄20～86岁。病变部位肺41例，纵隔8例，胸膜3例。病灶最大径>3 cm者6例，其中3例纵隔病灶，3例为心脏后或脊柱旁胸片显示不清者；<1 cm者3例；余43例在1～3 cm之间，全部病例中经手术病理或细胞学证实32例，临床随访及CT复查证实20例。
, http://www.100md.com
CT机为岛津SCT-4500TE型全身CT机，穿刺针为20号Rotex针(带螺旋活检针芯)及22号单斜面抽吸针。
穿刺前准备，穿刺过程及术后处理同前，穿刺点体表定位尽量采用改良体表定位法[1]，对不宜用垂直或水平方向进针病例，用量角器掌握进针角度，若第一次穿刺角度有偏差时，我们据扫描后测出偏差的度数，再以目测调整进针方向，而不再以量角器调整穿刺针角度。
2 结果
52例穿刺病灶刺中率100%。
各部位病变种类及活检结果(图1～3)。
图1 左上肺结节灶，1.8 cm×2.5 cm大小，活检示小细胞低分化癌, http://www.100md.com
图2 同图1病例，A，增强扫描，纵隔血管增强明显，病灶和血管关系清晰；B，实施活检时避开血管，结果同上，为肺癌纵隔淋巴结转移
图3 男性，30岁，患右渗出性胸膜炎半年，复查胸片示右肺结节灶，2.5 cm×2.5 cm大小，穿刺抽出少许淡黄色清亮液体，提示包裹性积液
肺，41例，其中肺癌27例，活检涂片示腺癌8例，鳞癌7例，未分化癌3例，未能分类6例，仅见红细胞3例；结核7例，4例见干酪坏死组织，3例见淋巴细胞，吞噬细胞及坏死组织；炎症7例，均见中性粒细胞，淋巴细胞，吞噬细胞及坏死组织。
纵隔，8例，包括淋巴结转移性癌2例，涂片示小细胞低分化癌及小细胞未分化癌各1例；淋巴瘤及神经纤维瘤各1例，标本涂片仅见血细胞；结核4例，2例见干酪坏死组织，2例见淋巴细胞，红细胞及吞噬细胞。
, 百拇医药
胸膜，3例，含包裹性积液2例，抽出少量淡黄色清亮液体，未见细胞成份；胸膜间皮瘤1例，涂片阴性。
52例穿刺结果，对恶性病变诊断敏感性为86.7%，特异性100%，准确性92.3%。总的诊断准确性为88.5%。41例肺穿刺对肺癌诊断敏感性为88.9%，特异性100%，准确性92.7%。
3 讨论
胸部病灶经皮穿刺活检已有百余年历史，其间经过了2次飞跃，第一次是在60年代，由于细穿刺针的应用，双平面透视和影像增强技术以及细胞学技术的发展，使经胸穿刺活检得到了革命性的变化。然而透视导向经胸穿刺对一些较小病灶，透视不能发现或显示不清的病灶，邻近血管的病灶(含纵隔病灶)以及难以接近的病灶有其限度[2]。70年代后期CT导向技术的应用解决了上述难题，成为经胸穿刺的第二次飞跃。CT图像清晰，分辨率高，能够清楚显示较小病灶及透视不能发现的病灶；应用团注造影剂增强扫描能显示病灶与血管间的位置关系，从而为这些病灶的穿刺活检创造了条件。因此，CT导向经胸穿刺活检可以用于除了不能合作的几乎所有病例。
, http://www.100md.com
本文所指的胸部疑难病灶包括肺，胸膜病灶，最大径小于/等于3 cm或胸片不能发现者；肺内病灶邻近肺门血管距离小于/等于1 cm者及纵隔病灶。对于这些病灶成功的穿刺首先在于穿刺针要准确刺中病灶，其关键在于定位扫描时病灶与体表相对位置和实施穿刺时病灶与体表相对位置的一致；CT图像上确定的穿刺点及进针角度和实施穿刺时体表穿刺点及进针角度的一致。首先要保证CT屏幕上测量时及穿刺时病灶在同一层面，则要求病人在扫描与穿刺时都要在相对固定的呼吸相位上，所以，术前训练病人呼吸及屏气很重要。我们的经验认为病人在平静呼气末屏气较能掌握，其次，要保证CT图像上确定的穿刺点及进针角度与实施穿刺时一致，我们尽量应用改良体表定位法来定位[1]，对不能选用水平或垂直方向穿刺者，我们先保证选定的穿刺点和某一导管截面点一致，以避免在体表测量距离，然后测出进针角度，实施穿刺时由助手手持量角器置于体表穿刺点附近以掌握进针角度。进针至近病灶0.5 cm左右扫描，观察进针方向，若穿刺针角度有偏差需调整时，再用目测调整较用量角器调整反易掌握。本组病例穿刺均在1～3次内穿刺成功。
, http://www.100md.com
要提高穿刺活检诊断准确率，还取决于成功地获取标本及正确的细胞学诊断。前者与穿刺针型号及穿刺针技术有关。理论上穿刺针越粗，获取的标本越多，然而穿刺针越粗，导致的并发症也多且严重，所以，目前胸部穿刺多以细针为主，穿刺针技术较多[2～5]，常用的为单针技术[3]。该技术的要点在于作多点扇形穿刺抽吸以保证取得标本。本组病例均以细针作单针技术穿刺。细胞学检查的准确性与病理医师的经验有关，检查方法以涂片后光镜检查为主[6]。
胸部穿刺活检最常见的并发症为气胸，文献报导发生率为10.6%～42.6%[1，2，7]。本组为29.9%，与文献报导的一致，其中13例少量气胸，病人无自觉症状，不需处理；只2例张力性气胸经抽气治疗后治愈。
CT导向胸部病灶经皮穿刺活检对恶性肿瘤诊断敏感，特异性高，能对病变提供病理诊断，使外科医师对需要手术的病人在术前有明确的方向；对不能手术的恶性病例为化疗或放疗方案的选择提供依据，对明确为良性的病例可避免不必要的手术。另外，及时的CT导向穿刺活检能使绝大多数病人得到及早诊断，从而缩短就诊至诊断时间，缩短住院周期，进而减少诊治费用。因此对不能用透视导向穿刺的病例，及早的CT导向穿刺活检具有重要的临床意义。
, http://www.100md.com
作者简介：许民生(1963-)，男，江苏吴县人，南京铁道医学院毕业，硕士研究生毕业，副主任医师，副教授，硕士生导师，在核心期刊发表论文7篇，获市科技进步奖2次。
参考文献
[1]许民生，韩修龄，王德杭.CT导向活检方法的研究及其临床应用.中华放射学杂志，1995,29：600.
[2]VanSonnenberg E,Casola G,Ho M,et al.Difficult thoracic lesions:CT-guided biopsy experience in 150 cases.Radiology,1988,167:457.
[3]Haaga JR,Alfidi RJ.Computed tomography of the whole body.Vol two.The C.V.mosby company,1983:867-892.
, 百拇医药
[4]Ferrucci JT,Wittenberg J.CT biopsy of abdominal tumors:aids for lesion localization.Radiology,1978,129:739.
[5]Bankoff MS,Belkin BA.Technical note:percutaneous fine needie aspiration biopsy using a modified coxial technique.Cardiovasc Intervent Radiol,1989,12:43.
[6]Weishrod GL.Transthoracic percutaneous lung biopsy.Radiol Clin N Am,1990,29:647.
[7]张雪哲，曲凤宏，卢 延.CT导引下胸部经皮细针穿刺活检的临床应用.中华放射学杂志，1989,23：47.
收稿日期：1998-04-13
修回日期：1998-06-09, http://www.100md.com