介入治疗在骨盆肿瘤中的临床应用
作者：陈一平 陈正挺 陈济铭
单位：福建医科大学附属第一医院放射科，福建 福州 350005
关键词：骨盆；骨肿瘤；介入放射学；治疗，栓塞
实用放射学杂志000607 [摘要] 目的：研究介入治疗在骨盆肿瘤术前的临床应用价值。方法：对21例骨盆肿瘤(其中15例恶性，6例良性)做了30人次的介入治疗，所有病例均行DSA造影，并用明胶海绵条做了供养动脉栓塞，其中15例恶性骨肿瘤(MBT)在灌注化疗的基础上实施动脉内栓塞。于栓塞后1～7 d进行手术。结果：所有病例DSA造影均表现为相应区域内的肿瘤染色和供应血管增粗；并均经手术和(或)病理证实，肿瘤均有不同程度的坏死、液化和囊变，术中易剥离，出血少，术野清楚，缩短手术时间。结论：术前栓塞能有效减少术中出血，提高手术成功率，是一种有价值的术前辅助性治疗方法。动脉内化疗优于全身化疗，动脉内化疗加栓塞明显优于单纯灌注的疗效，介入治疗是骨盆肿瘤治疗的一种行之有效的辅助治疗方法。
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[中图分类号] R738.1 [文献标识码] A
[文章编号] 1002-1671(2000)06-0346-03
The Clinical Application of Interventional Therapy in Pelvic Tumors
CHEN Yi-ping,CHEN Zheng-ting,CHEN Ji-ming
(Department of Radiology,1st Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350005)
[ABSTRACT] Objective:To study the clinical application of interventional therapy in the preoperative treatment of pelvic neoplasms.Methods:21 cases of pelvic tumors (15 malignant,6 benign)were treated with intervenional therapy.Transarterial embolization(TAE)and DSA were performed in all patients.The additional transarterial infusion chemotheraphy(TAI) was done in 15 cases with malignant bone tumors(MBT)then performed operation was 1-7 days later.Results:The tumors were resected and send for pathological examination.All the tumors had neorosis,liquefaction or cystic formation to variable extent.The tumors were easy to strip during the operation,less bleeding and operation time because of the well known operation-rang.Conclusion:TAE is an effective method for the preoperative treatment of palvic neoplasms.We consider that TAE combined with TAI is more useful than TAI alone.Interventional therapy is also an effective thereputic method for pelivc neoplasms.
, 百拇医药
[Key words]pelvis; bone tumons;interventional radiology; theraputic,embolism
骨盆肿瘤由于其位置深、解剖结构复杂、血供十分丰富且手术视野不清，手术中出血多，术后死亡等并发症发生率高，因而治疗十分困难。近年来骨盆肿瘤术前介入治疗越来越受到外科医生的重视。作者对21例30人次骨盆肿瘤病人DSA检查及介入治疗进行分析，以探讨其在骨盆肿瘤诊疗上的临床应用价值。
1 材料和方法
1.1 材料 本组21例中，男10例，女11例，年龄8～75岁，平均47.1岁。均经活检或和手术病理证实，良性骨肿瘤6例，恶性骨肿瘤(MBT)15例；发病部位，髂骨9例，坐骨3例，骶骨7例，骶髂关节2例；病理组织学类型，尤文氏肉瘤2例，转移癌6例，脊索瘤6例，巨细胞瘤(Ⅱ～Ⅲ级)2例，骨间叶肉瘤、恶性纤维肉瘤、非何杰金恶性淋巴瘤、卵黄囊瘤及神经鞘瘤各1例。
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1.2 方法 采用Seldinger′s技术，局麻下经一侧股动脉穿刺插管，引入6F Yasiro导管，于双侧髂总动脉分叉处造影以显示肿瘤的供血动脉，再将导管超选进入靶血管内进行灌注化疗或/和栓塞，机器采用日本东芝公司DFP-60A DSA系统装置。
1.3 治疗方案的选择所有病例先行DSA血管造影，瞬间减影，实时显像，多体位动态观察，结合X线、CT、MRI及临床症状、体征等判断良恶性肿瘤，并决定是否灌注化疗。所有病例均以1.0 cm×0.2 cm×0.2 cm的明胶海绵条为栓塞剂，行选择性肿瘤供血动脉栓塞，透视下手推造影剂以确定栓塞血管无误后，随即推注入栓塞剂，直至该肿瘤供血动脉的血流完全停止为止。化疗药物选择顺铂60～150 mg或阿霉素40～80 mg，6例转移癌在明确肿瘤来源后加用5-Fu1000 mg、MMC 20 mg或THP 40～60 mg灌注化疗。
2 结果
2.1 术前DSA血管造影表现 均表现为相应区域内的肿瘤染色和供应血管增粗。肿瘤滋养血管增粗，推移受压僵直，相应区域内可见明显的粗细不均扭曲杂乱的肿瘤新生血管，有些形成网状改变或包绕征象，部分病例有血管受侵蚀，部分有动静脉瘘形成和引流静脉早显等征象。实质期表现为相应区域内肿瘤染色，瘤体染色不均匀可呈不规则点状或团块状，部分病例其间可见透亮影，大多能勾划出肿瘤的轮廓(图1，2)。
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2.2 介入治疗的应用方式 21例共进行30人次介入治疗，6例骶骨脊索瘤共进行10人次DSA检查后行双侧髂内动脉栓塞治疗，15例20人次DSA后行动脉内灌注化疗加选择性肿瘤供养血管栓塞。本组病例经动脉内灌注化疗和/或栓塞治疗后肿胀疼痛及疼痛均有不同程度的改善，肿块有不同程度的缩小。
2.3 手术所见 21例病人在施行介入治疗后1～7 d内进行了手术，其中6例做了活检。术中见肿瘤不同程度缩小，包膜完整，境界较清楚，与周围血管粘连减少，易剥离，出血量明显减少，手术标本见肿瘤切面有不同程度坏死灶，部分液化，镜下可见肿瘤细胞变性、坏死伴有纤维组织增生。由于术前行髂内动脉栓塞，使骶骨肿瘤的术式大为简化。
图1 女，43岁，右坐骨卵黄囊瘤。平片见右坐骨骨质破坏及软组织肿块
, 百拇医药
图2 右髂内动脉DSA造影显示肿瘤区大量的扭曲杂乱、粗细不均的新生肿瘤血管，肿瘤染色呈不规则团块状，可见血管湖及引流静脉早显
图3 肿瘤供养动脉内灌注化疗并以明胶海绵条栓塞后复查DSA造影，显示新生肿瘤血管及肿瘤染色消失
3 讨论
3.1 骨盆肿瘤术前动脉栓塞的临床意义 骨盆肿瘤的术前介入治疗包括DSA血管造影、肿瘤滋养动脉栓塞和或局部动脉内灌注化疗。血管造影的主要目的是显示肿瘤侵犯范围和肿瘤滋养血管。骨盆肿瘤的供血比较复杂，可由一侧髂内动脉供血，亦可由双侧髂内动脉供血，有的除双侧髂内动脉供血外，同时以有腰动脉和/或骶正中动脉供血[1]。因此血管造影是术前介入治疗的一个重要步骤，它为治疗方案的制定，手术切除的准备提供客观依据。
, 百拇医药
据文献报道骨盆区和脊柱骨肿瘤，由于血供十分丰富或/和手术视野大，术中出血量大，出血量一般在3500 ml以上，而致无法将肿瘤完全切除，或延长手术时间，增加并发症，甚至可引起病人术中休克或死亡[2]。Gellad等[3]认为术前栓塞成功的标准是栓塞后造影显示肿瘤染色较栓塞前减少75%或以上，且术中失血常少于3000 ml。本组21例，栓塞后造影显示肿瘤染色均较栓塞前减少75%或以上(图3)，16例术中失血除1例失血约6000 ml以外均在2500 ml(平均1800 ml)以内，均达上述指标，说明术前栓塞能够有效地减少术中失血量，增加手术安全性，提高手术成功率，是一种有价值的术前辅助性治疗方法。
一般认为在髂内动脉只要栓塞物不到达毛细血管前不会损伤盆壁，我们认为骨盆肿瘤术前栓塞选用明胶海绵为栓塞剂较为合适，一般栓塞血管可在7～21 d内再通，它无毒，易准备，是理想的骨盆肿瘤术前动脉栓塞剂。有作者认为[4]，为加强栓塞治疗效果，明胶海绵应与Ivalon或钢丝圈联合应用。
, 百拇医药
3.2 化疗方式的选择 动脉内灌注化疗优于全身化疗，大剂量化疗已使恶性骨肿瘤的5年生存率明显提高，剂量越大肿瘤反应越明显，但加大剂量往往受药物毒性作用的限制，经导管动脉内灌注化疗可使肿瘤局部药物浓度显著增高，而其总量比大剂量全身化疗要低得多，但对肿瘤局部而言为超大剂量，故其疗效明显优于全身化疗。故经动脉内灌注化疗是一种行之有效的给药途径和方法[5，6]。本组15例20人次行灌注化疗后以明胶海绵条选择性栓塞肿瘤滋养动脉，病人疼痛明显缓解，肿瘤缩小，术中界限清，分离容易，明显减少了术中出血量，又省去了为阻断髂内血管另作切口，使术式大为简化，缩短了手术时间。术后标本切面有明显液化坏死灶，镜下可见肿瘤细胞变性坏死，伴有纤维组织增生等。栓塞供养血管，能使肿瘤发生广泛坏死，甚至比增加药物剂量更为有效，往往可起到事半功倍的作用，所有动脉内化疗加栓塞者明显优于单纯灌注化疗或单纯栓塞的疗效。叶华[7]等曾报道过MBT经介入治疗后手术病理切片找不到肿瘤细胞。
3.3 副作用 骨盆肿瘤术前介入治疗是一种较安全的方法，本组无1例发生严重并发症。常见的副反应有胃肠道症状(如恶心、呕吐等)，栓塞病变区域疼痛和发热，发热一般为低热，术后一周内大多可消失。术前肿瘤对治疗的反应也可视为药物的体内试用，有利于术后化疗药物的选择。较严重的并发症是因造影剂、栓塞剂返流和缺血损伤坐骨神经所导致的下肢缺氧、缺血和足麻疼等。实际上熟悉骨盆的血管解剖和娴熟的操作技术可有效地防止栓塞剂防流。有作者认为[7]给予大量输液并以硫代硫酸钠加以水化可用来降低大剂量CDDP的毒性。
, 百拇医药
总之，用介入治疗与外科手术相结合的方法来治疗骨盆肿瘤不失为一种行之有效的方法。
作者简介：陈一平(1971- )，男，福建省仙游县人，福建医科大学医学系毕业留院工作，曾在北京医科大学第一医院进修介入放射学，现从事介入放射工作。
参考文献
[1] Rossi C,Boriani S.Perutaneous transcatheter arterial embolization of bone and soft tissue tumors.Skel et al.Radiol,1990,19:555.
[2] Broaddus WC,Grady MS,Delashaw JB,et al.Preoperative superselctive arterial embolization:A new approach to enhance resectubility of spinal tumors.Neurosurgery,1990,27:755.
, 百拇医药
[3] Gellad FE,Sadato N,Numufnchi Y,et al.Vascular met astatic lesions of the spine:Preoperative embolization.Radiology,1990,176,683.
[4] 崔志鹏，杨 秋，刑冲冲，等.骨盆肿瘤的术前栓塞.中华骨科杂志，1996，16：668.
[5] Baui G,Picci P,Avella M,et al.Effect of intrarterial versus intravenours cisplatin in addition to systemic adriamycin and high-does methotrexate on histologic tumuor response of osteosarcoma of the extremities.J Chemother,1992,4:189.
[6] 李成朗，陈君坤，黄 伟，等.动脉灌注治疗肢体恶性肿瘤.中国医学影像学杂志，1994，2：155.
[7] 叶 华，贾雨辰，田建明，等.恶性骨肿瘤的介入治疗(附20例报告).中华放射学杂志，1994，28：223
收稿日期：1998-12-16 修回日期：1999-01-11, 百拇医药
单位：福建医科大学附属第一医院放射科，福建 福州 350005
关键词：骨盆；骨肿瘤；介入放射学；治疗，栓塞
实用放射学杂志000607 [摘要] 目的：研究介入治疗在骨盆肿瘤术前的临床应用价值。方法：对21例骨盆肿瘤(其中15例恶性，6例良性)做了30人次的介入治疗，所有病例均行DSA造影，并用明胶海绵条做了供养动脉栓塞，其中15例恶性骨肿瘤(MBT)在灌注化疗的基础上实施动脉内栓塞。于栓塞后1～7 d进行手术。结果：所有病例DSA造影均表现为相应区域内的肿瘤染色和供应血管增粗；并均经手术和(或)病理证实，肿瘤均有不同程度的坏死、液化和囊变，术中易剥离，出血少，术野清楚，缩短手术时间。结论：术前栓塞能有效减少术中出血，提高手术成功率，是一种有价值的术前辅助性治疗方法。动脉内化疗优于全身化疗，动脉内化疗加栓塞明显优于单纯灌注的疗效，介入治疗是骨盆肿瘤治疗的一种行之有效的辅助治疗方法。
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[中图分类号] R738.1 [文献标识码] A
[文章编号] 1002-1671(2000)06-0346-03
The Clinical Application of Interventional Therapy in Pelvic Tumors
CHEN Yi-ping,CHEN Zheng-ting,CHEN Ji-ming
(Department of Radiology,1st Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350005)
[ABSTRACT] Objective:To study the clinical application of interventional therapy in the preoperative treatment of pelvic neoplasms.Methods:21 cases of pelvic tumors (15 malignant,6 benign)were treated with intervenional therapy.Transarterial embolization(TAE)and DSA were performed in all patients.The additional transarterial infusion chemotheraphy(TAI) was done in 15 cases with malignant bone tumors(MBT)then performed operation was 1-7 days later.Results:The tumors were resected and send for pathological examination.All the tumors had neorosis,liquefaction or cystic formation to variable extent.The tumors were easy to strip during the operation,less bleeding and operation time because of the well known operation-rang.Conclusion:TAE is an effective method for the preoperative treatment of palvic neoplasms.We consider that TAE combined with TAI is more useful than TAI alone.Interventional therapy is also an effective thereputic method for pelivc neoplasms.
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[Key words]pelvis; bone tumons;interventional radiology; theraputic,embolism
骨盆肿瘤由于其位置深、解剖结构复杂、血供十分丰富且手术视野不清，手术中出血多，术后死亡等并发症发生率高，因而治疗十分困难。近年来骨盆肿瘤术前介入治疗越来越受到外科医生的重视。作者对21例30人次骨盆肿瘤病人DSA检查及介入治疗进行分析，以探讨其在骨盆肿瘤诊疗上的临床应用价值。
1 材料和方法
1.1 材料 本组21例中，男10例，女11例，年龄8～75岁，平均47.1岁。均经活检或和手术病理证实，良性骨肿瘤6例，恶性骨肿瘤(MBT)15例；发病部位，髂骨9例，坐骨3例，骶骨7例，骶髂关节2例；病理组织学类型，尤文氏肉瘤2例，转移癌6例，脊索瘤6例，巨细胞瘤(Ⅱ～Ⅲ级)2例，骨间叶肉瘤、恶性纤维肉瘤、非何杰金恶性淋巴瘤、卵黄囊瘤及神经鞘瘤各1例。
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1.2 方法 采用Seldinger′s技术，局麻下经一侧股动脉穿刺插管，引入6F Yasiro导管，于双侧髂总动脉分叉处造影以显示肿瘤的供血动脉，再将导管超选进入靶血管内进行灌注化疗或/和栓塞，机器采用日本东芝公司DFP-60A DSA系统装置。
1.3 治疗方案的选择所有病例先行DSA血管造影，瞬间减影，实时显像，多体位动态观察，结合X线、CT、MRI及临床症状、体征等判断良恶性肿瘤，并决定是否灌注化疗。所有病例均以1.0 cm×0.2 cm×0.2 cm的明胶海绵条为栓塞剂，行选择性肿瘤供血动脉栓塞，透视下手推造影剂以确定栓塞血管无误后，随即推注入栓塞剂，直至该肿瘤供血动脉的血流完全停止为止。化疗药物选择顺铂60～150 mg或阿霉素40～80 mg，6例转移癌在明确肿瘤来源后加用5-Fu1000 mg、MMC 20 mg或THP 40～60 mg灌注化疗。
2 结果
2.1 术前DSA血管造影表现 均表现为相应区域内的肿瘤染色和供应血管增粗。肿瘤滋养血管增粗，推移受压僵直，相应区域内可见明显的粗细不均扭曲杂乱的肿瘤新生血管，有些形成网状改变或包绕征象，部分病例有血管受侵蚀，部分有动静脉瘘形成和引流静脉早显等征象。实质期表现为相应区域内肿瘤染色，瘤体染色不均匀可呈不规则点状或团块状，部分病例其间可见透亮影，大多能勾划出肿瘤的轮廓(图1，2)。
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2.2 介入治疗的应用方式 21例共进行30人次介入治疗，6例骶骨脊索瘤共进行10人次DSA检查后行双侧髂内动脉栓塞治疗，15例20人次DSA后行动脉内灌注化疗加选择性肿瘤供养血管栓塞。本组病例经动脉内灌注化疗和/或栓塞治疗后肿胀疼痛及疼痛均有不同程度的改善，肿块有不同程度的缩小。
2.3 手术所见 21例病人在施行介入治疗后1～7 d内进行了手术，其中6例做了活检。术中见肿瘤不同程度缩小，包膜完整，境界较清楚，与周围血管粘连减少，易剥离，出血量明显减少，手术标本见肿瘤切面有不同程度坏死灶，部分液化，镜下可见肿瘤细胞变性、坏死伴有纤维组织增生。由于术前行髂内动脉栓塞，使骶骨肿瘤的术式大为简化。
图1 女，43岁，右坐骨卵黄囊瘤。平片见右坐骨骨质破坏及软组织肿块
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图2 右髂内动脉DSA造影显示肿瘤区大量的扭曲杂乱、粗细不均的新生肿瘤血管，肿瘤染色呈不规则团块状，可见血管湖及引流静脉早显
图3 肿瘤供养动脉内灌注化疗并以明胶海绵条栓塞后复查DSA造影，显示新生肿瘤血管及肿瘤染色消失
3 讨论
3.1 骨盆肿瘤术前动脉栓塞的临床意义 骨盆肿瘤的术前介入治疗包括DSA血管造影、肿瘤滋养动脉栓塞和或局部动脉内灌注化疗。血管造影的主要目的是显示肿瘤侵犯范围和肿瘤滋养血管。骨盆肿瘤的供血比较复杂，可由一侧髂内动脉供血，亦可由双侧髂内动脉供血，有的除双侧髂内动脉供血外，同时以有腰动脉和/或骶正中动脉供血[1]。因此血管造影是术前介入治疗的一个重要步骤，它为治疗方案的制定，手术切除的准备提供客观依据。
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据文献报道骨盆区和脊柱骨肿瘤，由于血供十分丰富或/和手术视野大，术中出血量大，出血量一般在3500 ml以上，而致无法将肿瘤完全切除，或延长手术时间，增加并发症，甚至可引起病人术中休克或死亡[2]。Gellad等[3]认为术前栓塞成功的标准是栓塞后造影显示肿瘤染色较栓塞前减少75%或以上，且术中失血常少于3000 ml。本组21例，栓塞后造影显示肿瘤染色均较栓塞前减少75%或以上(图3)，16例术中失血除1例失血约6000 ml以外均在2500 ml(平均1800 ml)以内，均达上述指标，说明术前栓塞能够有效地减少术中失血量，增加手术安全性，提高手术成功率，是一种有价值的术前辅助性治疗方法。
一般认为在髂内动脉只要栓塞物不到达毛细血管前不会损伤盆壁，我们认为骨盆肿瘤术前栓塞选用明胶海绵为栓塞剂较为合适，一般栓塞血管可在7～21 d内再通，它无毒，易准备，是理想的骨盆肿瘤术前动脉栓塞剂。有作者认为[4]，为加强栓塞治疗效果，明胶海绵应与Ivalon或钢丝圈联合应用。
, 百拇医药
3.2 化疗方式的选择 动脉内灌注化疗优于全身化疗，大剂量化疗已使恶性骨肿瘤的5年生存率明显提高，剂量越大肿瘤反应越明显，但加大剂量往往受药物毒性作用的限制，经导管动脉内灌注化疗可使肿瘤局部药物浓度显著增高，而其总量比大剂量全身化疗要低得多，但对肿瘤局部而言为超大剂量，故其疗效明显优于全身化疗。故经动脉内灌注化疗是一种行之有效的给药途径和方法[5，6]。本组15例20人次行灌注化疗后以明胶海绵条选择性栓塞肿瘤滋养动脉，病人疼痛明显缓解，肿瘤缩小，术中界限清，分离容易，明显减少了术中出血量，又省去了为阻断髂内血管另作切口，使术式大为简化，缩短了手术时间。术后标本切面有明显液化坏死灶，镜下可见肿瘤细胞变性坏死，伴有纤维组织增生等。栓塞供养血管，能使肿瘤发生广泛坏死，甚至比增加药物剂量更为有效，往往可起到事半功倍的作用，所有动脉内化疗加栓塞者明显优于单纯灌注化疗或单纯栓塞的疗效。叶华[7]等曾报道过MBT经介入治疗后手术病理切片找不到肿瘤细胞。
3.3 副作用 骨盆肿瘤术前介入治疗是一种较安全的方法，本组无1例发生严重并发症。常见的副反应有胃肠道症状(如恶心、呕吐等)，栓塞病变区域疼痛和发热，发热一般为低热，术后一周内大多可消失。术前肿瘤对治疗的反应也可视为药物的体内试用，有利于术后化疗药物的选择。较严重的并发症是因造影剂、栓塞剂返流和缺血损伤坐骨神经所导致的下肢缺氧、缺血和足麻疼等。实际上熟悉骨盆的血管解剖和娴熟的操作技术可有效地防止栓塞剂防流。有作者认为[7]给予大量输液并以硫代硫酸钠加以水化可用来降低大剂量CDDP的毒性。
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总之，用介入治疗与外科手术相结合的方法来治疗骨盆肿瘤不失为一种行之有效的方法。
作者简介：陈一平(1971- )，男，福建省仙游县人，福建医科大学医学系毕业留院工作，曾在北京医科大学第一医院进修介入放射学，现从事介入放射工作。
参考文献
[1] Rossi C,Boriani S.Perutaneous transcatheter arterial embolization of bone and soft tissue tumors.Skel et al.Radiol,1990,19:555.
[2] Broaddus WC,Grady MS,Delashaw JB,et al.Preoperative superselctive arterial embolization:A new approach to enhance resectubility of spinal tumors.Neurosurgery,1990,27:755.
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[3] Gellad FE,Sadato N,Numufnchi Y,et al.Vascular met astatic lesions of the spine:Preoperative embolization.Radiology,1990,176,683.
[4] 崔志鹏，杨 秋，刑冲冲，等.骨盆肿瘤的术前栓塞.中华骨科杂志，1996，16：668.
[5] Baui G,Picci P,Avella M,et al.Effect of intrarterial versus intravenours cisplatin in addition to systemic adriamycin and high-does methotrexate on histologic tumuor response of osteosarcoma of the extremities.J Chemother,1992,4:189.
[6] 李成朗，陈君坤，黄 伟，等.动脉灌注治疗肢体恶性肿瘤.中国医学影像学杂志，1994，2：155.
[7] 叶 华，贾雨辰，田建明，等.恶性骨肿瘤的介入治疗(附20例报告).中华放射学杂志，1994，28：223
收稿日期：1998-12-16 修回日期：1999-01-11, 百拇医药