鼻咽癌放疗后腔外肿块残留或复发的MR诊断
作者：龙晚生 罗学毛 汤积耀
单位：广东省江门市中心医院放射科，广东 江门 529070
关键词：鼻咽癌；放射治疗；磁共振成像
实用放射学杂志001006 [摘要] 目的：探讨鼻咽癌放疗后腔外肿块残留或复发的MR特点。方法：回顾性分析了鼻咽癌放疗后鼻咽腔无肿块、腔外肿块存留或复发的20例MR检查资料。结果：咽旁间隙肿块11例；颅底骨质破坏17例；海绵窦受侵犯11例、后颅窝肿块3例；眼眶侵犯2例；副鼻窦及鼻腔异常15例；放射性脑病4例。结论：MR是诊断鼻咽癌放疗后咽旁肿瘤残存或复发的有效方法。
[中图分类号] R739.63 [文献标识码] A
[文章编号] 1002-1671(2000)10-0594-03
, http://www.100md.com
MRI Diagnosis of Extracavity Residual Masses and Relapse
After Radiotherapy for Nasopharyngeal Carcinoma
LONG Wan-sheng，LUO Xue-mao，TANG Ji-yao
(Department of Radiology,Jiangmen Central Hospital,Jiangmen 529070)
[ABSTRACT] Objective：To study the MRI charicteristics of extracavity residual masses and relapse in nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy.Methods:20 cases were selected,with them there were no masses in the nasopharyngeal cavity,but extracavity residual masses and relapsed after radiotherapy.Results:The results were 11 cases with parapharyngeal space masses;17 cases with destruction of skull base;11 cases with invasion of cavernous sinus;3 patients with masses in the posterior cranial fossa;2 cases with invasion of the orbits;15 cases with abnormality of paranasal sinus and nasal cavity and 4 cases with radiation encephalopathy. Conclusion:MRI is a effective method to find extracavity residual masses and relapse at nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy.
, 百拇医药
[Key words] nasopharyngeal carcinoma ;radiotherapy ;magnetic resonance imaging
鼻咽癌放疗后部分病人腔内肿块消失，或鼻咽腔粘膜恢复正常，但颅神经损伤的症状并没有好转或者加重；还有部分病人在放疗后鼻咽腔内肿块消失，颅神经损伤的症状亦好转或消失，但一段时间以后，颅神经损伤的症状又重新出现，检查鼻咽腔也没有发现肿块，引起这种现象的原因是多方面的，对于这类病人的诊断临床亦有一定的困难，MRI检查常能提供有用的诊断依据，现将我们1995-11～1999-06月收集到的20例鼻咽癌放疗后腔外肿块存留或复发病例的MR资料作一总结，对进一步提高鼻咽癌放疗后的认识提供参考。
1 材料和方法
男12例，女8例，年龄30～70岁，平均47岁，MR检查时间在放疗后3月～9年，平均26个月。放疗前鼻咽部的肿块均经活检病理证实。临床表现主要有头晕、头痛，面部麻木，视力异常，吞咽困难和声音嘶哑等颅神经损伤的症状。
, http://www.100md.com
检查方法：采用西门子公司生产的Impact 1.0 T超导扫描仪，常规用SE序列横轴位、冠状位T1WI，T2WI，矢状位T2WI成像。T1WI(TR/TE，450/15 ms)T2WI(TR/TE，5000/90 ms)，层厚5 mm，层间距1 mm，视野230×230，矩阵256×256，激励次数2次，增强扫描用Gd-DTPA按0.1 mmol/kg，一次性静脉注射后，再行横轴位、冠状位、矢状位T1WI成像，所用参数与平扫相同。
2 结果
2.1 咽旁间隙肿块11例。左侧咽旁间隙受侵9例，其中左侧茎突前间隙受侵6例，左侧茎突后间隙受侵2例(图1)，左侧茎突前、后间隙均有受侵1例；右侧咽旁间隙受侵2例，均发生在右侧茎突前间隙。咽旁间隙肿块存留的病例均伴有其它部位病变。
, 百拇医药
图1 增强轴位T1WI像示左侧茎突后间隙和左侧桥小脑角区明显强化肿块，颅内外肿块经左舌下神经管相连形成“哑铃状”，左侧咽隐窝正常
2.2 颅底骨质破坏17例。蝶骨破坏14例，占颅底骨破坏82%，蝶骨体破坏13例，其中6例伴有左侧和(或)右例蝶骨翼破坏，仅1例没有蝶骨体破坏，只有左侧蝶骨大翼骨质破坏(图2)；破裂孔受侵犯8例；卵圆孔受侵犯5例；斜坡骨质破坏9例，其中全斜坡破坏7例，斜坡左半侧破坏2例(图3，4)；左侧颞骨岩尖破坏2例。
图2 蝶骨体区巨大肿块，蝶窦和斜坡均可见破坏。
鼻咽顶壁因肿块推压向下突出，但鼻咽腔粘膜正常
, 百拇医药
图3 矢状位T2WI成像示斜坡骨破坏，局部见等信号肿块
图4 与图3为同一病例，增强后示斜坡肿块明显强化
2.3 海绵窦受侵犯11例。左侧海绵窦受侵7例，右侧海绵窦受侵3例，双侧海绵窦均有受侵1例(图5)。
图5 增强冠状位T1WI示左侧茎突前间隙肿块，局部结构不清，左侧卵圆孔扩大，左侧海绵窦见明显强化的肿块，鼻咽腔稍不对称，但鼻咽腔粘膜正常
2.4 后颅窝受侵3例。在左、右桥小脑角池形成肿块各1例(图1)。在桥脑前池形成肿块1例。
, 百拇医药
2.5 眼眶受侵犯2例。1例为左侧球后间隙侵犯，另一例为双侧眶尖部肿块，双侧视神经管破坏，双侧视神经均受压。
2.6 副鼻窦及鼻腔异常15例。鼻腔肿块及鼻中隔骨质破坏2例；蝶窦破坏并肿块形成5例；各副鼻窦积液共8例。
2.7 放射性脑病4例。3例为桥脑加单侧颞顶叶放射性脑病，1例为桥脑加右侧小脑放射性脑病。
3 讨论
3.1 鼻咽癌放疗后腔外肿块存留或复发的可能原因分析
鼻咽癌咽旁侵犯高达80%以上，在治疗方面，鼻咽癌历来以放射治疗为主，但治疗后局部复发率和远处转移率分别可达30%～40%和40%～50%[1]。所以，鼻咽癌咽旁侵犯对放射治疗疗效的影响和临床分期的影响一直是鼻咽癌研究的重点。朱兰才等[2]通过对120例鼻咽癌放射后5年的随访观察发现：放疗后5年内鼻咽局部复发为40%，其中茎突前区侵犯的2年内鼻咽复发率为19.35%，而茎突后区侵犯的复发率为44.83%，杨立新等[3]通过对102例放疗后随访时间大于23个月的病例的观察发现：原有咽旁间隙侵犯程度与肿瘤局部复发有关，原无咽旁间隙侵犯病例6%局部复发，而原有咽旁间隙不同程度侵犯病例中24%局部复发。造成鼻咽癌放疗后复发率高的原因张恩罴等[4]认为与常规放疗野的设计有关，茎突后区侵犯未完全包括在靶区内，且因剂量不足而造成治疗后复发。而杨立新等[3]认为咽旁间隙侵犯不是影响复发的主要因素，而肿瘤复发是与肿瘤的生物学特性、放射敏感性和辅助野配合不当有关。我们采用两耳前野为主，部分辅以鼻前野的方法，从本组病例分析，放疗后肿块存留或复发都是发生在腔外，而鼻咽腔未见肿块存留或复发，显然其复发的原因与放疗野有关，仅以两耳前野为主，咽旁间隙和颅底部病灶受照射的剂量不够，是造成腔外肿块存留或复发的主要原因。
, 百拇医药
3.2 鼻咽癌放疗后腔外肿块存留或复发的MRI特征
鼻咽癌放疗后在鼻咽腔的粘膜、咽旁间隙、颅底甚至颅内均可能发生一系列的变化，在MR复查中，应注意以下几个方面的问题：
①病变形态的多样性。从本组结果分析，鼻咽癌放疗后，无论是腔内、腔外，还是颅内、颅外均存在放疗后纤维化、肿块存留或复发、副鼻窦腔积液或肿瘤侵犯和放射性脑病的可能性，所以，病变也表现出多样性和复杂性。在鼻咽癌放疗后复查的病例中，既要注意腔内情况，又要注意腔外的变化，既要注意颅外的表现，也要注意颅内的改变。
②病变侵犯的广泛性。鼻咽癌的局部侵犯既可沿淋巴道扩散，也可沿基底筋膜、颅底间隙和自然通道扩散[5]。如图5病例，左侧茎突前间隙明显侵犯，且病变经左侧卵圆孔向颅内扩散，在左侧海绵窦形成明显的肿块，致颅内、颅外、颅底均受到侵犯。
, 百拇医药 ③注意同前一次检查或(和)治疗前的检查对比。每一次的复查均应复习原来的系列资料，遂个解剖部位进行对比，特别是颅底骨皮质信号的变化，如果发现骨皮质低信号的连续性中断，出现等信号，应高度警惕早期的颅底骨质侵犯，而这种早期的骨质侵犯，CT检查往往是阴性的[7]。
④注意增强扫描的重要性。在静脉注射Gd-DTPA以后，鼻咽癌的侵犯病灶绝大部分都会有中度至明显的对比增强，更有利于病变的早期发现，如图3，4病例，斜坡的侵犯病灶较小，且呈等信号，容易漏诊，增强后扫描肿块出现明显的对比增强，这样就容易发现病灶。所以，我们认为条件允许，鼻咽癌放疗后复查的病例都应做增强扫描，特别是新近出现颅神经受损症状，常规检查又没有发现病变的时候，增强扫描就更显得重要了[6]。
3.3 鼻咽癌放疗后腔外肿块存留或复发的鉴别诊断。
鼻咽癌放疗后局部出现肿块是残留还是复发的问题一直争论不休，至今也没有一个明确的概念，我们也没有更好的鉴别方法，以下几点供大家参考：第一，初次复查时间在放疗后3～5个月进行，太早放疗后水肿尚未消退，太迟对病变性质的判断不利。第二，注意同以前的系列检查对比，放疗前没有，这次新近出现的病灶多为复发，第三，要密切结合临床，新近出现头痛、颅神经损害等症状的多为复发。
, 百拇医药
另外，腔外肿块存留或复发还应与颅底和后颅窝的原发性病变鉴别，一方面追问有无鼻咽癌病史，如图1病例，因隐瞒鼻咽癌的病史，造成我们误诊为神经纤维瘤。另一方面注意增强扫描和鼻咽癌放疗后的系列影像变化，如放射性脑病、副鼻窦炎等多支持鼻咽癌放疗后变化[6]，多做颈部淋巴结或病灶的活检对鉴别诊断更有帮助。
基金项目：本课题受广东省江门市一九九九年度科技攻关课题资助(99-0010)。
作者简介：龙晚生(1962- )，男，湖南衡阳人，衡阳医学院医疗系毕业，参加国家自然科学基金1项，主持省卫生厅科研课题2项，市攻关课题1项，主编“鼻咽癌影像诊断学”专著一部，在国内外发表论文30余篇，副主任医师(硕士研究生)。
参考文献
[1] 闵华庆.鼻咽癌研究进展[J].国外医学肿瘤学分册.1993，20(4)：214-217.
, 百拇医药
[2] 朱兰才，卢泰祥，张恩罴.鼻咽癌咽旁侵犯的预后探讨[J].癌症，1997，16(4)：283-284.
[3] 杨立新，廉养德，王玖华.鼻咽癌咽旁间隙侵犯的CT诊断评价[J].临床放射学杂志，1998，17(1)：23-25.
[4] 张恩罴，曾其祥，崔念基，等.鼻咽癌分期的新建议(Ⅰ)[J].癌症，1990，9(2)：103-109.
[5] 龙晚生，汤积耀，罗学毛，等.鼻咽癌侵犯前中颅窝的MRI表现[J].中华放射学杂志，1999，33：122-124.
[6] 龙晚生，黄 岩，汤积耀，等.鼻咽癌放疗后颅神经损害的MRI检查[J].癌症，1999，18(增)：47-49.
[7] Chong VFH,Fan YF,Skull baseoerosion in nasopharyngeal carcinoma:Detction by CT and MRI[J].Clin Radiol,1996,51:625-631.
收稿日期：2000-01-21 修回日期：2000-03-22, 百拇医药
单位：广东省江门市中心医院放射科，广东 江门 529070
关键词：鼻咽癌；放射治疗；磁共振成像
实用放射学杂志001006 [摘要] 目的：探讨鼻咽癌放疗后腔外肿块残留或复发的MR特点。方法：回顾性分析了鼻咽癌放疗后鼻咽腔无肿块、腔外肿块存留或复发的20例MR检查资料。结果：咽旁间隙肿块11例；颅底骨质破坏17例；海绵窦受侵犯11例、后颅窝肿块3例；眼眶侵犯2例；副鼻窦及鼻腔异常15例；放射性脑病4例。结论：MR是诊断鼻咽癌放疗后咽旁肿瘤残存或复发的有效方法。
[中图分类号] R739.63 [文献标识码] A
[文章编号] 1002-1671(2000)10-0594-03
, http://www.100md.com
MRI Diagnosis of Extracavity Residual Masses and Relapse
After Radiotherapy for Nasopharyngeal Carcinoma
LONG Wan-sheng，LUO Xue-mao，TANG Ji-yao
(Department of Radiology,Jiangmen Central Hospital,Jiangmen 529070)
[ABSTRACT] Objective：To study the MRI charicteristics of extracavity residual masses and relapse in nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy.Methods:20 cases were selected,with them there were no masses in the nasopharyngeal cavity,but extracavity residual masses and relapsed after radiotherapy.Results:The results were 11 cases with parapharyngeal space masses;17 cases with destruction of skull base;11 cases with invasion of cavernous sinus;3 patients with masses in the posterior cranial fossa;2 cases with invasion of the orbits;15 cases with abnormality of paranasal sinus and nasal cavity and 4 cases with radiation encephalopathy. Conclusion:MRI is a effective method to find extracavity residual masses and relapse at nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy.
, 百拇医药
[Key words] nasopharyngeal carcinoma ;radiotherapy ;magnetic resonance imaging
鼻咽癌放疗后部分病人腔内肿块消失，或鼻咽腔粘膜恢复正常，但颅神经损伤的症状并没有好转或者加重；还有部分病人在放疗后鼻咽腔内肿块消失，颅神经损伤的症状亦好转或消失，但一段时间以后，颅神经损伤的症状又重新出现，检查鼻咽腔也没有发现肿块，引起这种现象的原因是多方面的，对于这类病人的诊断临床亦有一定的困难，MRI检查常能提供有用的诊断依据，现将我们1995-11～1999-06月收集到的20例鼻咽癌放疗后腔外肿块存留或复发病例的MR资料作一总结，对进一步提高鼻咽癌放疗后的认识提供参考。
1 材料和方法
男12例，女8例，年龄30～70岁，平均47岁，MR检查时间在放疗后3月～9年，平均26个月。放疗前鼻咽部的肿块均经活检病理证实。临床表现主要有头晕、头痛，面部麻木，视力异常，吞咽困难和声音嘶哑等颅神经损伤的症状。
, http://www.100md.com
检查方法：采用西门子公司生产的Impact 1.0 T超导扫描仪，常规用SE序列横轴位、冠状位T1WI，T2WI，矢状位T2WI成像。T1WI(TR/TE，450/15 ms)T2WI(TR/TE，5000/90 ms)，层厚5 mm，层间距1 mm，视野230×230，矩阵256×256，激励次数2次，增强扫描用Gd-DTPA按0.1 mmol/kg，一次性静脉注射后，再行横轴位、冠状位、矢状位T1WI成像，所用参数与平扫相同。
2 结果
2.1 咽旁间隙肿块11例。左侧咽旁间隙受侵9例，其中左侧茎突前间隙受侵6例，左侧茎突后间隙受侵2例(图1)，左侧茎突前、后间隙均有受侵1例；右侧咽旁间隙受侵2例，均发生在右侧茎突前间隙。咽旁间隙肿块存留的病例均伴有其它部位病变。
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图1 增强轴位T1WI像示左侧茎突后间隙和左侧桥小脑角区明显强化肿块，颅内外肿块经左舌下神经管相连形成“哑铃状”，左侧咽隐窝正常
2.2 颅底骨质破坏17例。蝶骨破坏14例，占颅底骨破坏82%，蝶骨体破坏13例，其中6例伴有左侧和(或)右例蝶骨翼破坏，仅1例没有蝶骨体破坏，只有左侧蝶骨大翼骨质破坏(图2)；破裂孔受侵犯8例；卵圆孔受侵犯5例；斜坡骨质破坏9例，其中全斜坡破坏7例，斜坡左半侧破坏2例(图3，4)；左侧颞骨岩尖破坏2例。
图2 蝶骨体区巨大肿块，蝶窦和斜坡均可见破坏。
鼻咽顶壁因肿块推压向下突出，但鼻咽腔粘膜正常
, 百拇医药
图3 矢状位T2WI成像示斜坡骨破坏，局部见等信号肿块
图4 与图3为同一病例，增强后示斜坡肿块明显强化
2.3 海绵窦受侵犯11例。左侧海绵窦受侵7例，右侧海绵窦受侵3例，双侧海绵窦均有受侵1例(图5)。
图5 增强冠状位T1WI示左侧茎突前间隙肿块，局部结构不清，左侧卵圆孔扩大，左侧海绵窦见明显强化的肿块，鼻咽腔稍不对称，但鼻咽腔粘膜正常
2.4 后颅窝受侵3例。在左、右桥小脑角池形成肿块各1例(图1)。在桥脑前池形成肿块1例。
, 百拇医药
2.5 眼眶受侵犯2例。1例为左侧球后间隙侵犯，另一例为双侧眶尖部肿块，双侧视神经管破坏，双侧视神经均受压。
2.6 副鼻窦及鼻腔异常15例。鼻腔肿块及鼻中隔骨质破坏2例；蝶窦破坏并肿块形成5例；各副鼻窦积液共8例。
2.7 放射性脑病4例。3例为桥脑加单侧颞顶叶放射性脑病，1例为桥脑加右侧小脑放射性脑病。
3 讨论
3.1 鼻咽癌放疗后腔外肿块存留或复发的可能原因分析
鼻咽癌咽旁侵犯高达80%以上，在治疗方面，鼻咽癌历来以放射治疗为主，但治疗后局部复发率和远处转移率分别可达30%～40%和40%～50%[1]。所以，鼻咽癌咽旁侵犯对放射治疗疗效的影响和临床分期的影响一直是鼻咽癌研究的重点。朱兰才等[2]通过对120例鼻咽癌放射后5年的随访观察发现：放疗后5年内鼻咽局部复发为40%，其中茎突前区侵犯的2年内鼻咽复发率为19.35%，而茎突后区侵犯的复发率为44.83%，杨立新等[3]通过对102例放疗后随访时间大于23个月的病例的观察发现：原有咽旁间隙侵犯程度与肿瘤局部复发有关，原无咽旁间隙侵犯病例6%局部复发，而原有咽旁间隙不同程度侵犯病例中24%局部复发。造成鼻咽癌放疗后复发率高的原因张恩罴等[4]认为与常规放疗野的设计有关，茎突后区侵犯未完全包括在靶区内，且因剂量不足而造成治疗后复发。而杨立新等[3]认为咽旁间隙侵犯不是影响复发的主要因素，而肿瘤复发是与肿瘤的生物学特性、放射敏感性和辅助野配合不当有关。我们采用两耳前野为主，部分辅以鼻前野的方法，从本组病例分析，放疗后肿块存留或复发都是发生在腔外，而鼻咽腔未见肿块存留或复发，显然其复发的原因与放疗野有关，仅以两耳前野为主，咽旁间隙和颅底部病灶受照射的剂量不够，是造成腔外肿块存留或复发的主要原因。
, 百拇医药
3.2 鼻咽癌放疗后腔外肿块存留或复发的MRI特征
鼻咽癌放疗后在鼻咽腔的粘膜、咽旁间隙、颅底甚至颅内均可能发生一系列的变化，在MR复查中，应注意以下几个方面的问题：
①病变形态的多样性。从本组结果分析，鼻咽癌放疗后，无论是腔内、腔外，还是颅内、颅外均存在放疗后纤维化、肿块存留或复发、副鼻窦腔积液或肿瘤侵犯和放射性脑病的可能性，所以，病变也表现出多样性和复杂性。在鼻咽癌放疗后复查的病例中，既要注意腔内情况，又要注意腔外的变化，既要注意颅外的表现，也要注意颅内的改变。
②病变侵犯的广泛性。鼻咽癌的局部侵犯既可沿淋巴道扩散，也可沿基底筋膜、颅底间隙和自然通道扩散[5]。如图5病例，左侧茎突前间隙明显侵犯，且病变经左侧卵圆孔向颅内扩散，在左侧海绵窦形成明显的肿块，致颅内、颅外、颅底均受到侵犯。
, 百拇医药 ③注意同前一次检查或(和)治疗前的检查对比。每一次的复查均应复习原来的系列资料，遂个解剖部位进行对比，特别是颅底骨皮质信号的变化，如果发现骨皮质低信号的连续性中断，出现等信号，应高度警惕早期的颅底骨质侵犯，而这种早期的骨质侵犯，CT检查往往是阴性的[7]。
④注意增强扫描的重要性。在静脉注射Gd-DTPA以后，鼻咽癌的侵犯病灶绝大部分都会有中度至明显的对比增强，更有利于病变的早期发现，如图3，4病例，斜坡的侵犯病灶较小，且呈等信号，容易漏诊，增强后扫描肿块出现明显的对比增强，这样就容易发现病灶。所以，我们认为条件允许，鼻咽癌放疗后复查的病例都应做增强扫描，特别是新近出现颅神经受损症状，常规检查又没有发现病变的时候，增强扫描就更显得重要了[6]。
3.3 鼻咽癌放疗后腔外肿块存留或复发的鉴别诊断。
鼻咽癌放疗后局部出现肿块是残留还是复发的问题一直争论不休，至今也没有一个明确的概念，我们也没有更好的鉴别方法，以下几点供大家参考：第一，初次复查时间在放疗后3～5个月进行，太早放疗后水肿尚未消退，太迟对病变性质的判断不利。第二，注意同以前的系列检查对比，放疗前没有，这次新近出现的病灶多为复发，第三，要密切结合临床，新近出现头痛、颅神经损害等症状的多为复发。
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另外，腔外肿块存留或复发还应与颅底和后颅窝的原发性病变鉴别，一方面追问有无鼻咽癌病史，如图1病例，因隐瞒鼻咽癌的病史，造成我们误诊为神经纤维瘤。另一方面注意增强扫描和鼻咽癌放疗后的系列影像变化，如放射性脑病、副鼻窦炎等多支持鼻咽癌放疗后变化[6]，多做颈部淋巴结或病灶的活检对鉴别诊断更有帮助。
基金项目：本课题受广东省江门市一九九九年度科技攻关课题资助(99-0010)。
作者简介：龙晚生(1962- )，男，湖南衡阳人，衡阳医学院医疗系毕业，参加国家自然科学基金1项，主持省卫生厅科研课题2项，市攻关课题1项，主编“鼻咽癌影像诊断学”专著一部，在国内外发表论文30余篇，副主任医师(硕士研究生)。
参考文献
[1] 闵华庆.鼻咽癌研究进展[J].国外医学肿瘤学分册.1993，20(4)：214-217.
, 百拇医药
[2] 朱兰才，卢泰祥，张恩罴.鼻咽癌咽旁侵犯的预后探讨[J].癌症，1997，16(4)：283-284.
[3] 杨立新，廉养德，王玖华.鼻咽癌咽旁间隙侵犯的CT诊断评价[J].临床放射学杂志，1998，17(1)：23-25.
[4] 张恩罴，曾其祥，崔念基，等.鼻咽癌分期的新建议(Ⅰ)[J].癌症，1990，9(2)：103-109.
[5] 龙晚生，汤积耀，罗学毛，等.鼻咽癌侵犯前中颅窝的MRI表现[J].中华放射学杂志，1999，33：122-124.
[6] 龙晚生，黄 岩，汤积耀，等.鼻咽癌放疗后颅神经损害的MRI检查[J].癌症，1999，18(增)：47-49.
[7] Chong VFH,Fan YF,Skull baseoerosion in nasopharyngeal carcinoma:Detction by CT and MRI[J].Clin Radiol,1996,51:625-631.
收稿日期：2000-01-21 修回日期：2000-03-22, 百拇医药