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编号:10264955
改良Majer-Piquet手术治疗晚期声门型喉癌21例报告
http://www.100md.com 《临床耳鼻咽喉科杂志》 2000年第3期
     作者:卢伟 罗军 吕明拴

    单位:卢伟(河南医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科 郑州,450052);罗军(河南医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科 郑州,450052);吕明拴(河南医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科 郑州,450052)

    关键词:喉肿瘤;鳞状细胞癌;喉切除术

    临床耳鼻咽喉科杂志000306 摘 要:目的:探讨改良Majer-Piquet手术的可行性及远期疗效。方法:应用会厌下移,环(气管)软骨会厌固定术治疗声门型晚期喉癌21例。结果:3年和5年的生存率分别为100%和85.7%,术后拔管率为95.2%,患者拔管后即可发音,所有患者均可经口进食。结论:改良手术扩大了手术的适应证,该手术既能根治病变,又能较好地保留喉功能。

    Long term results of modified Majer-Piquet′s operation in the
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    treatment of advanced glottic type laryngeal carcinoma

    LU Wei LUO Jun LU Ming-shuan

    (Department of Otorhinolaryngology,First Affiliated Hospital,Henan Medical University,Zhengzhou 450052)

    Abstract:Objective :To investigate the long term results of modified Majer-Piquet′s operation in the treatment of advanced glottic type of laryngeal carcinoma. Method : A series of 21 cases treated were analysed, of whom, 11 were T3N0M0 , 6 were T3N1M0 , 4 were T4N0M0 . Result : 3 years and 5 years survival rate were 100% and 85.7% respectively.Decannulation rate were 95.2%.All the patients could speak after decannulated,and could take food through mouth without inspiration. Conclusion : This operation could be used in the treatment of some advanced glottic type laryngeal carcinoma effectively.
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    Key words:Laryngeal neoplasms Squamous cell carcinoma Laryngectomy▲

    环状软骨舌骨会厌固定术(cricohyoidepigiotto-pexy)首为Majer等(1984)报道,用于治疗早期声门型喉癌。笔者在此基础上,自1991年1月~1994年1月,应用会厌下移,环(气管)软骨会厌固定术治疗声门型晚期喉癌21例,效果较好,报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    21例中,男20例,女1例;年龄46~73岁,平均59.7岁。均为喉鳞状细胞癌。按UICC(1987)TNM分类标准,T3N0M0 11例,肿瘤向下均超过甲状软骨下缘抵达环甲膜,向后侵及杓状软骨声带突,其中5例肿瘤向对侧侵犯,但未超过1/3;T3N1M0 6例,肿瘤向下越过环甲膜,接近环状软骨上缘;T4N0M0 4例,肿瘤均侵犯甲状软骨前交角处的甲状软骨,但未突破甲状软骨外膜。
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    1.2 手术方法

    气管切开后全麻下施术。颈前正中切口,上自舌骨上缘,下达气管切开处。向两侧充分游离颈阔肌皮瓣,切断舌会厌韧带,切除舌骨,游离松解会厌。分离暴露甲状软骨,环状软骨和环甲膜后,从声带活动侧的环状软骨上缘向外作平行切口,打开声门下喉腔,根据肿瘤下缘决定部分或全部切除环状软骨弓部。于环状软骨下缘后外方找出环咽肌束并纵行切断。在两侧甲状软骨板外侧,分离梨状窝粘膜后,于甲状软骨切迹上缘水平切开甲状舌骨膜及会厌根部的甲会韧带,进入声门上喉腔。沿健侧甲状软骨上缘剪开至杓状软骨前方,切断健侧室带和声带并向下与环状软骨处的水平切口相连。沿患侧甲状软骨上缘剪开至杓状软骨后方的粘膜,切除患侧室带、声带和杓状软骨,必要时可切除该侧环状软骨板的上半部分,但要注意不能超过中线以免损伤对侧环杓关节及杓状软骨。最后与环状软骨处水平切口相连,并注意保留杓状软骨和环状软骨后面粘膜的完整,即可整块切除肿瘤。

    仔细止血后,将患侧杓状软骨后面的粘膜向前翻折,与环状软骨板前面的粘膜缘缝合。如果患侧环状软骨板上部被切除,需在向前翻折的杓状软骨后面粘膜下置入相应大小的舌骨片。
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    最后将会厌下移,用中号丝线分别从环(气管)正中点及其两侧由气管内穿出,再分别从会厌根部及声门上水平切口的喉缘相应部位喉腔穿入,结扎固定,关闭喉腔。逐层缝合切口。

    21例中,6例同时行治疗性颈清扫术。所有患者均于术后3周行60Co放射性治疗,剂量为60 Gy,照射野为原发灶及颈淋巴结区。

    2 结果

    随访5年以上,18例无肿瘤复发、颈淋巴结转移及远处转移。术后第4年,1例死于肺部转移,1例死于肺部感染,1例死于脑血管意外。3年和5年的生存率分别为100%和85.7%。

    20例(95.2%)患者顺利拔管,拔管时间为术后13~45 d,平均18 d。拔管后即能发音,音色音调均好于术前,基本不影响正常工作和社会交往能力。吞咽保护功能恢复满意,一般于术后14 d进粘团状食物,多数患者开始进食时有不同程度的误咽,但经过锻炼和指导,误咽在术后18~40 d(平均25 d)消失。
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    3 讨论

    Majer-Piquet手术治疗早期声门癌,是一种行之有效的方法,但仅适于T1和T2的病变。周梁等〔1〕的报告,也包括了较多的T1和T2病变。其实,T1的病变用半喉切除术最合适。经过笔者改进的方法,由于切除了舌骨,充分游离了会厌,使得环(气管)软骨与会厌的固定不受环状软骨弓被切除的影响,从而达到了既完整切除肿瘤,又保存喉的三大功能之目的。为避免术后误咽,改善发音功能,我们在切除患侧部分环状软骨板后,用相应大小的舌骨片置入。若骨片过大,则妨碍对侧杓状软骨向中线滑动,使形成的声门无法关闭;如果太小,则形成的下咽前壁较低,食物易由此溢入喉内。

    环咽肌失弛缓症引起吞咽困难和误吸的原因之一是局部外伤和手术〔2〕。王国平等(1987)报告30例,6例因外伤和手术引起。Singer等(1981)在分析全喉切除术后气管食管发音失败之原因时指出,环咽肌失弛缓为其重要原因,并可行环咽肌切断和咽缩肌切开来补救。笔者对21例患者均进行了环咽肌切断,术后吞咽功能恢复满意。本组患者中,仅有1例不能拔管,可能与术后切口的化脓性感染有关。其他20例,都能正常地经口呼吸,吞咽功能恢复也比较满意,这可能与基本保留了完整的环(气管)软骨,一侧杓状软骨中线位滑动,舌骨片的置入以及环咽肌切断等因素有关。术后的发音为肺气流冲击吻合口处粘膜产生振动的结果。
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    喉癌声门下受侵,易出现造瘘口复发,是因为肿瘤通过环甲膜侵犯到喉外气管。这种情况下,无限扩大手术范围,也很难彻底切除,因此需要术后放疗以防复发。

    根据笔者体会,对声门型喉癌,本手术适应于下列情况:一侧声带固定,肿瘤越过前连合,但对侧声带后1/3正常;一侧声带固定,肿瘤向声门下扩展,仅达环状软骨上缘;肿瘤向后发展,仅累及声突或环杓关节;肿瘤侵及甲状软骨前交角处的甲状软骨,但未突破甲状软骨外膜。手术前应进行内窥镜和影像学检查,以确定病变范围,但仍需在手术中方能确定是否为该术式适应证,不适合者可改为其它术式。

    吕明拴(指导者)

    参考文献:

    [1]周梁,王家东,皇甫慕三,等.Majer-Piquet手术治疗声带癌的体会.耳鼻咽喉-头颈外科,1994,1:38~42

    [2]王彭,罗尚功.喉切除环(气管)咽吻合术中切除环咽肌的临床意义.临床耳鼻咽喉科杂志,1995,2:203~204

    收稿日期:1999-06-16, 百拇医药