复发或残留胆脂瘤的手术治疗
作者：赵守琴 赵春莉 汪文正 郭继周
单位：赵守琴 郭继周 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉科(北京 100005)；赵春莉 辽宁省朝阳市中心医院耳鼻咽喉科；汪文正 安徽省池洲地区医院耳鼻咽喉科
关键词：胆脂瘤；复发；残留；手术
听力学及言语疾病杂志990409 【摘要】 目的 探讨胆脂瘤复发和残留的发病因素和治疗方法。方法 对91例(96耳)乳突再根治患者进行临床分析总结；结果 首次手术不彻底或术后引流不畅是胆脂瘤复发和残留的主要原因。86耳行乳突再根治术，10耳行乳突再次手术加鼓室形成术。其中82例(86耳)随访1～11年，除5例复发外，其他均痊愈。结论 对于复发和残留的胆脂瘤，乳突再手术必须以清除病变、防止再复发为根本宗旨，其次考虑保留和提高听力。
Surgery for Recurrent or Residual Cholesteatoma
, 百拇医药
Zhao Shouqin, Zhao Chunli,Wang Wenzheng,et al.
(Department of Otolaryngology,Tongren Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing, 100005)
【Abstract】 Objective To study the causes and treatment of recurrent and residual cholesteatoma.Methods The operative findings in 91 patients who underwent revision mastoid surgery were analysed.Results The main cause of recurrent and residual cholesteatoma was the uncomplete primary mastoidectomy,the revision mastoid surgery was performed in 86 ears and the tympanoplasty with mastoidectomy was performed in 10 ears;82 cases were followed up from 1 to 11 years,in which 5 cases recurred.Conclusion Complete removal of cholesteatoma is the key point in revision surgery.
, 百拇医药
【Key words】 Cholesteatoma Recurrent Residual Operative
乳突根治术后的胆脂瘤复发或残留在临床上较为常见。现分析91例(96耳)乳突再根治患者的临床资料，讨论其胆脂瘤复发或残留的原因、再手术时对听力和病灶的处理原则等。
1 临床资料
资料来源于北京同仁医院耳鼻咽喉科1987年1月到1996年12月的住院患者，共91例(96耳)(见表1)，男49例，女42例；成人76例(79耳)，儿童15例(17耳)。年龄1～72岁，平均34岁。其首次手术为乳突根治术者91耳(94.8%)，联合径路乳突根治加鼓室成形术2耳(2.1%)，鼓室成形术3耳(3.1%)。再手术前听力检查(纯音测听或ABR)：传导性聋71耳，气导听阈为40～65 dB HL；混合性聋21耳，气导听阈为40～70 dB HL；全聋4耳。
, 百拇医药
表1 胆脂瘤残留和复发的耳数
残留
复发
合计
成人
34
45
79
儿童
13
4
17
合计
, 百拇医药
47
49
96
2 结果
2.1 胆脂瘤复发或残留患者就诊时的症状及体征见表2；乳突再次手术中所见见表3。
表2 症状及体征(耳数)
耳溢
耳聋
耳鸣
耳痛
眩晕
面瘫
, 百拇医药
中耳及乳
突腔肉芽
成人
78
79
15
6
20
3
60
儿童
17
17
0
, 百拇医药
5
1
0
14
表3 乳突再根治术中所见 病变部位
耳数
外耳道口狭窄
25
上鼓室未完全开放
19
面神经嵴过高
60
面神经隐窝及鼓室窦未开放
, 百拇医药
17
乳突腔未完全开放(包括乳突尖及窦脑膜角)
29
骨迷路受侵
4
岩尖受侵
2
内听道受侵
2
面神经病理性显露
7
侧窦病理性显露
5
, 百拇医药
鼓窦天盖处脑膜病理性显露
6
2.2 手术及随访结果
乳突再手术术式分别为：乳突再根治术86耳，乳突根治加鼓室成形术10耳。术后听力同术前者82耳(包括4耳全聋)，术后听力提高10～25 dB者9耳，术后听力下降10～20 dB者5耳。96耳中有6耳发生术中并发症，其中，术中乙状窦破裂出血4耳，经纱布压迫后血止；术中脑脊液漏2耳，以脂肪和筋膜填塞，术后痊愈。所有患者经乳突再根治术均于术后2～3周内干耳，随访1～11年，共随访86耳(成人69耳，儿童17耳)，成人2耳复发，儿童3耳复发。9例(10耳)失访。
3 讨论
3.1 首次手术失败原因 Nadol[1]报道，开放性乳突根治，胆脂瘤复发率为41%，保留外耳道后壁的乳突根治复发率高达70%。Weiss[2]报告为26%左右，文中统计，胆脂瘤复发率10%左右。郑军等[3]报告保留外耳道 后壁的乳突根治，其复发率为7.7%。造成差距的原因，主要与手术技术的差异及复查手段有关。有作者是根据二期手术所见做为复查手段，文中通常根据临床上的常规检查和辅助诊断来判断胆脂瘤的复发。
, 百拇医药
经分析胆脂瘤复发和残留与以下因素有关：①面神经隐窝和鼓室窦未开放，致胆脂瘤上皮残留。面神经隐窝和鼓室窦较隐匿，加上有伤及面神经之虞，致手术中对此部位的开放过于保守，使胆脂瘤残留；②乳突腔，尤其是乳突尖和窦脑膜角处蜂房未完全开放，致胆脂瘤残留，这与Pillsbury[4]报告相同；③面神经嵴过高，外耳道口狭窄，致乳突腔引流不畅，导致复发。文中面神经嵴过高者60耳，占62.5%；④病变广泛，侵及骨迷路、岩尖及内听道，手术时不易清除，易残留和复发；⑤患者年龄小亦是胆脂瘤复发的原因之一，因儿童胆脂瘤基质周围炎明显，胶元酶活性高，故比成人有更高的侵蚀性，更易残留和复发[5]。随访结果可看出再次乳突根治术，仍有3例(17.6%)儿童患者复发，与Vartiainen 所述一致，故应予以足够重视。
3.2 再次手术的原则
3.2.1 彻底开放乳突蜂房，尤其是乳突尖、窦脑膜角、面神经隐窝和鼓窦的蜂房，应彻底清除此部位的胆脂瘤上皮和肉芽组织，使乳突腔骨骼化。因乳突腔蜂房通过鼓窦入口、中耳及咽鼓管与鼻咽部相通，手术不彻底时，残留的蜂房就会被充填于术腔的新生肉芽组织所隔离。蜂房内含气逐渐吸收减少，最终形成负压，组织液渗出，术腔潮湿，影响术腔粘膜上皮化，细菌感染后导致病变复发[4]。Nadol[1]亦认为，蜂房残留、术腔潮湿、肉芽组织与术腔慢性化脓存在必然的联系。该组病例中有74耳(77%)术中发现有炎性肉芽组织，因此彻底开放乳突蜂房，使乳突腔骨骼化是乳突根治术的关键。
, 百拇医药
3.2.2 面神经嵴要削得足够低，并保证宽敞的外耳道口。根据面神经走行的解剖特点，可让面神经嵴低到与外耳道下壁平行。
3.2.3 乳突根治手术中是否保留外耳道?文中仅有两例是保留外耳道后壁的乳突根治术，不能说明此种术式更易复发。防止胆脂瘤复发的关键是彻底开放乳突蜂房，使乳突腔骨骼化，在儿童患者尤其重要[5]。
3.2.4 预防并发症的发生。因首次手术及病变的破坏侵蚀，致再次手术时解剖标志不清，容易发生手术并发症。如乙状窦破裂出血、面瘫、脑脊液漏及神经性聋等。病例中，乙状窦破裂出血4例，均为乙状窦病理性暴露或首次手术所致，其表面为大量肉芽结缔组织，在清理肉芽的过程中用力牵拉或钳夹肉芽而损伤，造成乙状窦破裂出血。因此，术者应在手术显微镜下仔细操作，切忌用力过猛、盲目操作。再次手术时无面瘫并发症的发生，但面神经病理性暴露者有7例，如操作不当，极易引起面瘫。术者可根据砧骨窝、匙突及二腹肌嵴来判断面神经的位置，以免造成面瘫。对于鼓室或鼓窦天盖有暴露的病例，手术中应预防脑脊液漏的发生，若发生脑脊液漏 时，可用筋膜、脂肪填塞处理。根据匙突、砧骨窝及二腹肌嵴，来判断卵圆窗和水平半规管的位置，以防伤及内耳。
, http://www.100md.com
3.3 有关乳突再手术时听力的处理 乳突根治术中听力处理的原则是：在清除乳突腔、鼓窦、鼓窦入口、上鼓室病变组织的前提下，尽可能地保留或改进听力[7]。本组病例中的大多数(82耳，85.4%)患者待干耳后行Ⅱ期鼓室成形术，再手术后的听力同手术前。一部分患者在病变清除彻底，确定咽鼓管功能良好(咽鼓管压力8 kPa以下)的情况下，同期行鼓室成形术(10耳，10.4%)，其中9耳术后听力提高10～25 dB，一耳听力同术前。Pillshury[4]等认为，如术中见胆脂瘤或肉芽存在于听骨链周围，为彻底去除病变，即使听骨链完整，也应将锤骨或砧骨取下。文中有6例为术中先取下砧骨，病变清除后再将修剪后的砧骨立于活动的镫骨上，行鼓室成形术；5耳因术中取出砧骨未成形，及因听骨链软连接，清除病变后无成形条件，术后听力下降10～20 dB。作者认为，乳突再手术中，首先应考虑的是去除病灶，必要时不惜破坏听骨链，取出听骨，以利彻底去除病灶，再根据具体情况，同期或Ⅱ期行听骨链重建术。
综上所述，对于复发或残留的胆脂瘤，乳突再手术是最佳选择，手术的根本目的是清除病变组织，在此前提下，尽可能地保留和提高患者的听力，同时要预防术后并发症的发生。
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 Nadol JB Jr. Causes of mastoidetomy for chronic otitis media.Laryngoscope,1985，95:410.
2 Weiss MH, Parisier SC,Han JC,et al.Surgery for recurrent and residual cholesteatoma. Laryngoscope,1992,102:145.
3 郑军，程继龙，李歌明.完壁式乳突根治-鼓室成形术的临床疗效探讨.耳鼻咽喉-头颈外科，1996，3：260.
4 Pillshury HC,Carrasco VH. Revision mastoidetomy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1990，116:1019.
, 百拇医药
5 Vartiainen E, Nuutinen J.Long-term results of surgery for childhood cholesteatoma. Int J Pediat Otorhinolaryngol,1992，24:201.
6 Sheey JL. Cholesteatoma surgery:canal wall domn procedures. Ann Otol Rhinol Laryngol，1988,97:30.
7 姜泗长.手术学全集(耳鼻咽喉科卷).北京：人民军医出版社，1994.114：126.
(1998-09-09收稿 1999-06-28修回), http://www.100md.com
单位：赵守琴 郭继周 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉科(北京 100005)；赵春莉 辽宁省朝阳市中心医院耳鼻咽喉科；汪文正 安徽省池洲地区医院耳鼻咽喉科
关键词：胆脂瘤；复发；残留；手术
听力学及言语疾病杂志990409 【摘要】 目的 探讨胆脂瘤复发和残留的发病因素和治疗方法。方法 对91例(96耳)乳突再根治患者进行临床分析总结；结果 首次手术不彻底或术后引流不畅是胆脂瘤复发和残留的主要原因。86耳行乳突再根治术，10耳行乳突再次手术加鼓室形成术。其中82例(86耳)随访1～11年，除5例复发外，其他均痊愈。结论 对于复发和残留的胆脂瘤，乳突再手术必须以清除病变、防止再复发为根本宗旨，其次考虑保留和提高听力。
Surgery for Recurrent or Residual Cholesteatoma
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Zhao Shouqin, Zhao Chunli,Wang Wenzheng,et al.
(Department of Otolaryngology,Tongren Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing, 100005)
【Abstract】 Objective To study the causes and treatment of recurrent and residual cholesteatoma.Methods The operative findings in 91 patients who underwent revision mastoid surgery were analysed.Results The main cause of recurrent and residual cholesteatoma was the uncomplete primary mastoidectomy,the revision mastoid surgery was performed in 86 ears and the tympanoplasty with mastoidectomy was performed in 10 ears;82 cases were followed up from 1 to 11 years,in which 5 cases recurred.Conclusion Complete removal of cholesteatoma is the key point in revision surgery.
, 百拇医药
【Key words】 Cholesteatoma Recurrent Residual Operative
乳突根治术后的胆脂瘤复发或残留在临床上较为常见。现分析91例(96耳)乳突再根治患者的临床资料，讨论其胆脂瘤复发或残留的原因、再手术时对听力和病灶的处理原则等。
1 临床资料
资料来源于北京同仁医院耳鼻咽喉科1987年1月到1996年12月的住院患者，共91例(96耳)(见表1)，男49例，女42例；成人76例(79耳)，儿童15例(17耳)。年龄1～72岁，平均34岁。其首次手术为乳突根治术者91耳(94.8%)，联合径路乳突根治加鼓室成形术2耳(2.1%)，鼓室成形术3耳(3.1%)。再手术前听力检查(纯音测听或ABR)：传导性聋71耳，气导听阈为40～65 dB HL；混合性聋21耳，气导听阈为40～70 dB HL；全聋4耳。
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表1 胆脂瘤残留和复发的耳数
残留
复发
合计
成人
34
45
79
儿童
13
4
17
合计
, 百拇医药
47
49
96
2 结果
2.1 胆脂瘤复发或残留患者就诊时的症状及体征见表2；乳突再次手术中所见见表3。
表2 症状及体征(耳数)
耳溢
耳聋
耳鸣
耳痛
眩晕
面瘫
, 百拇医药
中耳及乳
突腔肉芽
成人
78
79
15
6
20
3
60
儿童
17
17
0
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5
1
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14
表3 乳突再根治术中所见 病变部位
耳数
外耳道口狭窄
25
上鼓室未完全开放
19
面神经嵴过高
60
面神经隐窝及鼓室窦未开放
, 百拇医药
17
乳突腔未完全开放(包括乳突尖及窦脑膜角)
29
骨迷路受侵
4
岩尖受侵
2
内听道受侵
2
面神经病理性显露
7
侧窦病理性显露
5
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鼓窦天盖处脑膜病理性显露
6
2.2 手术及随访结果
乳突再手术术式分别为：乳突再根治术86耳，乳突根治加鼓室成形术10耳。术后听力同术前者82耳(包括4耳全聋)，术后听力提高10～25 dB者9耳，术后听力下降10～20 dB者5耳。96耳中有6耳发生术中并发症，其中，术中乙状窦破裂出血4耳，经纱布压迫后血止；术中脑脊液漏2耳，以脂肪和筋膜填塞，术后痊愈。所有患者经乳突再根治术均于术后2～3周内干耳，随访1～11年，共随访86耳(成人69耳，儿童17耳)，成人2耳复发，儿童3耳复发。9例(10耳)失访。
3 讨论
3.1 首次手术失败原因 Nadol[1]报道，开放性乳突根治，胆脂瘤复发率为41%，保留外耳道后壁的乳突根治复发率高达70%。Weiss[2]报告为26%左右，文中统计，胆脂瘤复发率10%左右。郑军等[3]报告保留外耳道 后壁的乳突根治，其复发率为7.7%。造成差距的原因，主要与手术技术的差异及复查手段有关。有作者是根据二期手术所见做为复查手段，文中通常根据临床上的常规检查和辅助诊断来判断胆脂瘤的复发。
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经分析胆脂瘤复发和残留与以下因素有关：①面神经隐窝和鼓室窦未开放，致胆脂瘤上皮残留。面神经隐窝和鼓室窦较隐匿，加上有伤及面神经之虞，致手术中对此部位的开放过于保守，使胆脂瘤残留；②乳突腔，尤其是乳突尖和窦脑膜角处蜂房未完全开放，致胆脂瘤残留，这与Pillsbury[4]报告相同；③面神经嵴过高，外耳道口狭窄，致乳突腔引流不畅，导致复发。文中面神经嵴过高者60耳，占62.5%；④病变广泛，侵及骨迷路、岩尖及内听道，手术时不易清除，易残留和复发；⑤患者年龄小亦是胆脂瘤复发的原因之一，因儿童胆脂瘤基质周围炎明显，胶元酶活性高，故比成人有更高的侵蚀性，更易残留和复发[5]。随访结果可看出再次乳突根治术，仍有3例(17.6%)儿童患者复发，与Vartiainen 所述一致，故应予以足够重视。
3.2 再次手术的原则
3.2.1 彻底开放乳突蜂房，尤其是乳突尖、窦脑膜角、面神经隐窝和鼓窦的蜂房，应彻底清除此部位的胆脂瘤上皮和肉芽组织，使乳突腔骨骼化。因乳突腔蜂房通过鼓窦入口、中耳及咽鼓管与鼻咽部相通，手术不彻底时，残留的蜂房就会被充填于术腔的新生肉芽组织所隔离。蜂房内含气逐渐吸收减少，最终形成负压，组织液渗出，术腔潮湿，影响术腔粘膜上皮化，细菌感染后导致病变复发[4]。Nadol[1]亦认为，蜂房残留、术腔潮湿、肉芽组织与术腔慢性化脓存在必然的联系。该组病例中有74耳(77%)术中发现有炎性肉芽组织，因此彻底开放乳突蜂房，使乳突腔骨骼化是乳突根治术的关键。
, 百拇医药
3.2.2 面神经嵴要削得足够低，并保证宽敞的外耳道口。根据面神经走行的解剖特点，可让面神经嵴低到与外耳道下壁平行。
3.2.3 乳突根治手术中是否保留外耳道?文中仅有两例是保留外耳道后壁的乳突根治术，不能说明此种术式更易复发。防止胆脂瘤复发的关键是彻底开放乳突蜂房，使乳突腔骨骼化，在儿童患者尤其重要[5]。
3.2.4 预防并发症的发生。因首次手术及病变的破坏侵蚀，致再次手术时解剖标志不清，容易发生手术并发症。如乙状窦破裂出血、面瘫、脑脊液漏及神经性聋等。病例中，乙状窦破裂出血4例，均为乙状窦病理性暴露或首次手术所致，其表面为大量肉芽结缔组织，在清理肉芽的过程中用力牵拉或钳夹肉芽而损伤，造成乙状窦破裂出血。因此，术者应在手术显微镜下仔细操作，切忌用力过猛、盲目操作。再次手术时无面瘫并发症的发生，但面神经病理性暴露者有7例，如操作不当，极易引起面瘫。术者可根据砧骨窝、匙突及二腹肌嵴来判断面神经的位置，以免造成面瘫。对于鼓室或鼓窦天盖有暴露的病例，手术中应预防脑脊液漏的发生，若发生脑脊液漏 时，可用筋膜、脂肪填塞处理。根据匙突、砧骨窝及二腹肌嵴，来判断卵圆窗和水平半规管的位置，以防伤及内耳。
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3.3 有关乳突再手术时听力的处理 乳突根治术中听力处理的原则是：在清除乳突腔、鼓窦、鼓窦入口、上鼓室病变组织的前提下，尽可能地保留或改进听力[7]。本组病例中的大多数(82耳，85.4%)患者待干耳后行Ⅱ期鼓室成形术，再手术后的听力同手术前。一部分患者在病变清除彻底，确定咽鼓管功能良好(咽鼓管压力8 kPa以下)的情况下，同期行鼓室成形术(10耳，10.4%)，其中9耳术后听力提高10～25 dB，一耳听力同术前。Pillshury[4]等认为，如术中见胆脂瘤或肉芽存在于听骨链周围，为彻底去除病变，即使听骨链完整，也应将锤骨或砧骨取下。文中有6例为术中先取下砧骨，病变清除后再将修剪后的砧骨立于活动的镫骨上，行鼓室成形术；5耳因术中取出砧骨未成形，及因听骨链软连接，清除病变后无成形条件，术后听力下降10～20 dB。作者认为，乳突再手术中，首先应考虑的是去除病灶，必要时不惜破坏听骨链，取出听骨，以利彻底去除病灶，再根据具体情况，同期或Ⅱ期行听骨链重建术。
综上所述，对于复发或残留的胆脂瘤，乳突再手术是最佳选择，手术的根本目的是清除病变组织，在此前提下，尽可能地保留和提高患者的听力，同时要预防术后并发症的发生。
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4 参考文献
1 Nadol JB Jr. Causes of mastoidetomy for chronic otitis media.Laryngoscope,1985，95:410.
2 Weiss MH, Parisier SC,Han JC,et al.Surgery for recurrent and residual cholesteatoma. Laryngoscope,1992,102:145.
3 郑军，程继龙，李歌明.完壁式乳突根治-鼓室成形术的临床疗效探讨.耳鼻咽喉-头颈外科，1996，3：260.
4 Pillshury HC,Carrasco VH. Revision mastoidetomy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1990，116:1019.
, 百拇医药
5 Vartiainen E, Nuutinen J.Long-term results of surgery for childhood cholesteatoma. Int J Pediat Otorhinolaryngol,1992，24:201.
6 Sheey JL. Cholesteatoma surgery:canal wall domn procedures. Ann Otol Rhinol Laryngol，1988,97:30.
7 姜泗长.手术学全集(耳鼻咽喉科卷).北京：人民军医出版社，1994.114：126.
(1998-09-09收稿 1999-06-28修回), http://www.100md.com