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编号:10265153
脑脊液鼻漏18例临床分析
http://www.100md.com 《咸宁学院学报(医学版)》 2000年第2期
     作者:王显红 吴立连 陈红珍 刘细云

    单位:(咸宁医学院附属第一医院耳鼻咽喉科,咸宁 437100)

    关键词:

    咸宁医学院学报000215 中图分类号 R765.24 文献标识码

    文章编号 1008-0635(2000)02-0119-02

    脑脊液鼻漏是由于脑脊液从破裂的硬脑膜流出,经病理的或生理的孔隙进入鼻窦或鼻腔,由前鼻孔或鼻咽溢出的疾病,其主要危险在于可引起严重的颅内感染,危及患者生命。我科自1990年4月~1996年9月间收治18例脑脊液鼻漏,疗效满意,现分析如下。

    1 临床资料

    1.1一般资料
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    18例脑脊液中男性12例,女性6例,平均年龄26.5岁(7~46岁)。病程16小时~12年。左侧8例,右侧6例,双侧4例。由外伤所致者13例,脑膜脑膨出2例,分别于外伤后1年和3年时发病。鼻腔手术后鼻漏2例,原因不明1例。

    1.2 诊断

    1.2.1 一般诊断

    首先详细询问病史,包括外伤史、鼻漏特点及伴随症状。头位低时液体外涌提示蝶窦有液体存留;一侧嗅觉消失提示损伤在嗅神经附近和前颅窝;伴有视神经功能受损,损伤部位在鞍结节区、蝶窦和后筛窦;三叉神经第一、二支功能丧失分别为前颅窝、中颅窝的损伤;有无耳聋、头晕、耳闷等,以排除脑脊液耳鼻漏。

    1.2.2 辅助检查

    18例患者鼻漏液经定性分析检查均为脑脊液。X线检查包括头颅、乳突、鼻窦平片和CT扫描,18例中分别可以显示骨质缺损、骨折线、颅内积气、脑膜—脑膨出或鼻窦腔内液平面等征象。
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    1.2.3 定位诊断

    根据初步检查脑脊液鼻漏可存在部位如鼻顶前部、鼻顶后部、中鼻道和下鼻甲后方放置棉片,然后实行腰穿并用5%荧光素0.5ml以10ml脑脊液稀释后缓慢注入椎管内,必要时间断压迫颈内静脉,30分钟后取出鼻腔棉片,根据棉片上的荧光素确定漏孔部位。

    1.3 手术方法

    1.3.1 经额入路

    在前额发际内作冠状切口至中线转向下呈矢状切口,深达额骨,骨窗可偏一侧,皮瓣可分两层至眉弓平面。骨窗下缘眉弓平齐,骨窗完成后,于静脉内快速输入20%甘露醇250ml以降低颅压,在硬脑膜外分离,显露前颅窝底寻找漏孔。

    1.3.2 经鼻入路

    在鼻两侧按鼻外筛窦手术方法作切口,再在鼻根部作一横切口,构成“H”形切口,将鼻根骨自鼻颌缝和鼻额缝凿开,将其向前下翻起切除筛窦,暴露筛板和筛窦顶壁。
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    1.4 漏孔修补

    1.4.1 颅侧修补

    找到漏孔后,用锤打挤压过的自体肌肉填塞,并缝合破裂硬脑膜,漏孔处颅底铺放筋膜。如骨壁缺损明显,应先在缺损处铺放筋膜,再放骨片,骨片上再放肌肉和筋膜加固。

    1.4.2 鼻内修补

    脑脊液鼻漏在额窦或蝶窦时,可行鼻腔填塞,但必须先将窦腔粘膜完全清除,再充填碎肌肉和筋膜。漏孔在筛骨水平板、筛窦顶壁及筛区时,先刮除漏孔周围粘膜造成创面,用碎肌肉填入漏孔,再铺放筋膜,用鼻中隔后段或中鼻甲转位固定支撑筋膜;漏孔小者可用一侧带蒂鼻中隔粘骨膜瓣修补;骨壁缺损明显需要修补者,先用肌肉填塞漏孔,再放骨板及筋膜。

    1.5 治疗结果

    患者经治疗,出院后随访3年,鼻腔无脑脊液溢出者为治愈。18例脑脊液鼻漏17例治愈,总有效率94.4%。其中经保守治疗愈合者6例,未治愈者1例,此7例均为外伤所致。11例经手术治愈,其中6例一次成功(54.5%),3例二次手术(27.2%),2例四次手术(18.2%),共行手术20例次。经额入路11次,经鼻入路9例次,在额筛区者2次,在筛板和筛窦11次,在额筛区者3次,在蝶窦2次。经四次手术的一例漏孔有3处(筛窦顶、筛蝶区、蝶窦),二次手术的一例有2处(筛板和蝶窦),有3例分别于一次、二次和四次后仍鼻漏,后经保守治疗治愈。
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    2 讨 论

    脑脊液鼻漏绝大部分由外伤所致。本文18例除1例原因不明外,其余均有外伤、手术史。部位多在筛板和筛窦顶壁,这是由于它们位于前颅凹底的前部,骨壁较薄,与硬脑膜粘连较紧,易受外伤,骨折后易导致脑膜撕裂而发生脑脊液鼻漏。

    脑脊液鼻漏诊断不难,但准确的定位诊断却相当困难,而定位准确与否,直接影响手术方法和治疗的效果。笔者认为在诊断此病时,首先应详细询问病史,这对定位诊断可提供有价值的资料;其次X线检查及CT扫描可发现骨折线、骨缺损或脑膜—脑膨出及气脑征象;腰穿注入染料是国内外普遍使用的定位诊断方法。腰穿注入染料后,在鼻腔有关部位放置棉片,半小时后观察不同部位棉片染色情况以判断漏孔部位。尽管文献报告同位素锝99扫描对鼻漏定位诊断,水溶造影剂CT脑池造影进行脑脊液鼻漏定位诊断都具有很高的特异性,无假阳性。但笔者认为腰穿注入染料仍是最基本的方法,此法简单易行。本文12例脑脊液鼻漏经此方法定位,10例手术中均证实准确,2例同时存在二处以上复合漏孔,首次定位仅发现漏孔大的一处,另二处处于半闭合状,当行再次手术时,腰穿注入染料后经颈内静脉加压,并用手术显微镜直接观察,找到另一漏孔。因此,术前准确的定位是手术成功的关键因素。
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    脑脊液鼻漏的治疗,包括保守治疗和手术治疗。保宁治疗一般适用于外伤早期,本文6例保守治疗全部是外伤后早期出现的脑脊液鼻漏,因颅骨及脑膜损伤程度较轻,经限制病人活动、半卧位、不低头控制颅内压及预防感染,二周后治愈。另12例患者经保守治疗无效,改为手术修补。手术修补是脑脊液鼻漏治疗最可靠、最有效的方法。在修补中,首先必须选择好适当的手术进路,为手术提供良好的术野,便于术中寻找漏孔和修补。位于前颅凹的漏孔,包括额窦、筛板和筛窦顶壁的漏孔可选择经额入路或鼻侧切开的方法修补,鼻侧切开也适用于筛窦区和蝶窦的漏孔修补。其次应合理采用修补材料,窦腔内的漏孔可用窦腔内充填肌肉和筋膜来封闭,同时对窦腔或鼻内局部粘膜应完全清除,否则会妨碍移植物成活,造成感染,使移植物液化、坏死,甚至引起颅内感染。颅骨缺损较大者可适当填充骨片加固,同时用多层移植物缝合填充,防止时间过长,易再次出现漏孔。本组5例首次手术失败可能与此继发性漏孔有关。术后控制颅内压,减少剧烈活动,防止便秘及预防感染也是手术成功的生要因素。

    收稿1999-06-26

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