左胸微创径路冠状动脉搭桥术在高危患者中的应用
作者：李军 F. Maisano O. Alfieri2
单位：李军：同济医科大学附属同济医院外科，武汉 430030；F. Maisano O. Alfieri2：Cardiac Surgery Division, Ospedali Civili, Brescia 25125, Italy
关键词：冠状动脉搭桥术；外科手术；高危患者
同济医科大学学报990520 摘要 1996年1月至7月在14例高危患者中，采用不使用体外循环的左胸微创径路完成冠状动脉搭桥手术。患者的高危情况包括左室功能不全，充血性心力衰竭，年龄70岁以上，慢性肾功能衰竭，中风，糖尿病，升主动脉严重钙化等，每位患者平均2.5个危险因素。术后无早期死亡和严重并发症，平均住院时间为48 h，插管时间和重症监护病房观察时间均缩短。8例术后1～6月进行了血管造影随访，所有移植血管都通畅。
, 百拇医药
中图法分类号 R654.3， R619
The Application of Minimally Invasive Coronary Artery Bypass
Grafting through Anterior Thoracotomy in High Risk Patients
Li Jun1, F. Maisano2, O. Alfieri2
1 Department of Surgery, Tongji Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430030
2 Cardiac Surgery Division, Ospedali Civili, Brescia 25125, Italy
, 百拇医药
Abstract From Jan. 1996 to July 1996, minimally invasive coronary artery bypass grafting through anterior thoracotomy was peformed in 14 high risk patients. The risk factors included: EF<35 %, congestive heart failure,age 70 or older, chronic kidney failure, stroke, diabetes mellitus, serious calcified aorta. There were 2.5 risk factors for each patient. Post-operative course was smooth, without early death and severe complication. The mean hospital time was 48 h, and intubation time and ICU monitoring time were shortened. Eight cases underwent angiogram follow-up for 1 to 6 months post-operatively with the grafts being patent.
, 百拇医药
Key words coronary artery bypass grafting; surgical operation; high risk patient
冠状动脉搭桥术通常是在体外循环下，经胸骨正中切口进行。尽管目前体外循环技术已经非常安全，但仍有资料表明其确实可导致多种损害[1]，这对伴有显著多器官功能衰竭的患者，则可能是不可逆的，甚至是致命的[2]。随着越来越多高危患者需要进行冠状动脉搭桥术，心肌再血管化手术有时也可在不用体外循环、心脏搏动的情况下完成。考虑到不用体外循环的冠状动脉搭桥术可能对某些高危患者有利，因此本文的目的是在一组高危患者中评价这种手术的结果，并介绍手术方法。
1 临床资料
1.1 患者情况
1996年1月至7月，意大利Brescia市医院心脏外科进行了14例经左胸微创径路，不用体外循环的冠状动脉搭桥术。男性10例，女性4例，平均年龄67岁(57～78岁)。高危情况包括：左室功能不全(EF<35%)7例，充血性心力衰竭5例，年龄70岁以上9例，慢性肾功能衰竭3例，脑血管意外2例，胰岛素依赖型糖尿病3例，及升主动脉严重钙化6例，每例患者平均2.5个危险因素。我们对患者的选择有两个前提：①患者必须仅有左前降支系统病变需要再血管化，②伴有上述高危情况可能不能耐受体外循环对机体的破坏作用。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法
患者平卧位，取左胸前侧第4肋间切口，长度约8 cm，分离第3肋软骨可增加显露。通过此切口可在直视下收取足够长度的左胸廓内动脉，准备用作与左前降支吻合。然后在心包上作一纵行切口，缝置固定牵引线，帮助更好显露左前降支冠状动脉。在计划搭桥的左前降支冠状动脉近、远端各缝一根5-0的prolene缝线作为阻断线。吻合时阻断血管，通过静脉用钙离子拮抗剂，如地尔硫卓使心率减至40～50次/min，以减少手术野内心脏的活动，同时用硝普钠控制性减压并使用10 000单位肝素。如果冠状动脉近端完全闭塞，吻合时患者常能很好耐受缺血；但若近端动脉仅部分狭窄，则需要间断阻断血管以产生对缺血的适应。收紧阻断线实验性阻断左前降支冠状动脉10 min，观察心电图的变化。这时切断已收取的左胸廓内动脉远端，近端牵引至手术野完成与左前降支的搭桥。两者间的吻合采用8-0的prolene缝线，操作一般需要10～15 min。吻合完成后，停止滴注地尔硫卓，部分缝合关闭心包，避免左胸廓内动脉的扭曲。心包内放置小的引流管，同时关闭胸膜和胸骨前筋膜，预防肺疝的形成。
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2 结果
本组所有患者均能很好耐受这种手术，无早期手术死亡。远端吻合时平均左前降支阻断时间为15～20 min。所有患者均在手术室拔除气管插管，仅在重症监护病房观察24 h，手术后24 h出院。8例术后1～6个月进行了血管造影，所有移植血管均保持通畅，同时术后1～6个月所有患者均无症状。
3 讨论
近年来文献中有许多不用体外循环，从胸骨正中径路行冠状动脉搭桥术的报道；也有作者介绍在行左前降支单一血管搭桥时，可用左前外侧切口代替正中切口[3,4]。这种方法的优点在于避免使用体外循环，减少创伤，从而缩短术后恢复时间(重症监护病房观察时间及住院时间)，降低费用。此外对于一些有严重并发疾病，不能经受常规冠状动脉搭桥术的患者，这种方法能有效地减轻症状，改善预后[5～7]。下面是在高危患者中采用这种技术时，必须注意的几个问题：①手术操作技能上，要有能在左胸前侧第4肋间微创切口的有限范围内，心脏搏动情况下完成血管吻合的能力。②左前降支吻合处的固定，可经在血管近远端使用无创阻断缝线，或采用特制的心肌固定器。另外可用持续气流保持无血的手术野。通过静脉使用钙离子拮抗剂使心率降至40～50次/min，使手术者易于完成吻合。③由于术中药物调节，操作过程很安全。我们的经验从未发生危险的心律失常，且术中血流动力学状态非常稳定。术中通过经食管超声波监测，3例发现左前降支血流中断时有暂时的左室心尖部不运动；但恢复血流后，左室功能立即恢复正常。即使在有广泛冠状动脉疾病，且存在严重并发症时，也只选择左前降支搭桥，以减少手术创伤。④有时，尽管切断1～2根肋骨，直视下游离左胸廓内动脉仍很困难，且长度不足以达到吻合部位。这种情况下，只有放弃前侧微创径路而改用胸骨正中劈开径路，但本组病例无这种情况发生。⑤由于吻合不是在心脏静止的最佳状态下完成，移植血管的通畅率要低于常规搭桥手术，而且在左前降支管径很小或病变广泛时，这种差别会更显著。⑥在高龄及有并发症的病例，术后过程异常顺利、平稳。
, 百拇医药
由于这种微创冠状动脉搭桥技术刚刚在临床上出现，心脏外科医生对其态度往往截然不同。反对者认为对移植血管的通畅率，缺乏长期随访的数据；而赞成者认为随着经验的积累，手术将易于进行，适应症会放宽，包括所有左前降支明显阻塞，而对PTCA无效的患者。在预后和费用方面，这种微创冠状动脉搭桥术将是PTCA的有力竞争者。同样，有多支血管病变的患者也可采用这种手术方式，尤其是存在有使用体外循环禁忌症或使用常规方法将显著增加手术危险的病例(如恶性肿瘤，智力障碍，严重的肝、肾、肺功能不全，高龄，主动脉严重钙化等)。
术者要能选择适合这种技术方式的最佳病例，并排除血管管径小，病变广泛，左前降支钙化或阻塞的病例。另外，在冠状动脉显露好时，左胸前侧微创径路也非常易于用来行再次冠状动脉搭桥。我们目前的原则是对于那些无体外循环或主动脉阻断禁忌症的患者，避免采用这种技术，除非只有1～2处近端病变，管径合适，PTCA无法治疗时，才采用这种手术方法。
作者简介：李军，男，1965年生，主治医师。
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参考文献
1 Sotaniemi K A. Long-term neurologic outcome after cardiac operation. Ann Thorac Surg, 1995，59：1336
2 Mezrow C K, Midulla P S, Sadeghi A M et al. Quantitative electroencephalography: a method to assess cerebral injury after hypothermic circulatory arrest. J Thorac Cardiovas Surg, 1995,109：925
3 Benetti FJ, Naselli G, Wood M et al. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Circulation, 1991,100：312
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4 Robinson M C, Gross D R, Zeman W et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: a new method using an anterior mediasternotomy. J Cardiac Surg, 1995,10：529
5 Buffolo E, de Andrada J C S, Branco J N R et al. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg， 1996,61：63
6 Arom K V, Emery R W, Nicoloff D M. Mini-sternotomy for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg, 1996,61：1271
7 Subramanian V A, Sani G, Benetti F J et al. Minimally invasive coronary bypass surgery: a multi-center report of preliminary clinical experience (abstract). Circulation, 1995,92(suppl)：645
收稿日期：1999-05-04, http://www.100md.com(李军 F. Maisano O. Alfieri2)
单位：李军：同济医科大学附属同济医院外科，武汉 430030；F. Maisano O. Alfieri2：Cardiac Surgery Division, Ospedali Civili, Brescia 25125, Italy
关键词：冠状动脉搭桥术；外科手术；高危患者
同济医科大学学报990520 摘要 1996年1月至7月在14例高危患者中，采用不使用体外循环的左胸微创径路完成冠状动脉搭桥手术。患者的高危情况包括左室功能不全，充血性心力衰竭，年龄70岁以上，慢性肾功能衰竭，中风，糖尿病，升主动脉严重钙化等，每位患者平均2.5个危险因素。术后无早期死亡和严重并发症，平均住院时间为48 h，插管时间和重症监护病房观察时间均缩短。8例术后1～6月进行了血管造影随访，所有移植血管都通畅。
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中图法分类号 R654.3， R619
The Application of Minimally Invasive Coronary Artery Bypass
Grafting through Anterior Thoracotomy in High Risk Patients
Li Jun1, F. Maisano2, O. Alfieri2
1 Department of Surgery, Tongji Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430030
2 Cardiac Surgery Division, Ospedali Civili, Brescia 25125, Italy
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Abstract From Jan. 1996 to July 1996, minimally invasive coronary artery bypass grafting through anterior thoracotomy was peformed in 14 high risk patients. The risk factors included: EF<35 %, congestive heart failure,age 70 or older, chronic kidney failure, stroke, diabetes mellitus, serious calcified aorta. There were 2.5 risk factors for each patient. Post-operative course was smooth, without early death and severe complication. The mean hospital time was 48 h, and intubation time and ICU monitoring time were shortened. Eight cases underwent angiogram follow-up for 1 to 6 months post-operatively with the grafts being patent.
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Key words coronary artery bypass grafting; surgical operation; high risk patient
冠状动脉搭桥术通常是在体外循环下，经胸骨正中切口进行。尽管目前体外循环技术已经非常安全，但仍有资料表明其确实可导致多种损害[1]，这对伴有显著多器官功能衰竭的患者，则可能是不可逆的，甚至是致命的[2]。随着越来越多高危患者需要进行冠状动脉搭桥术，心肌再血管化手术有时也可在不用体外循环、心脏搏动的情况下完成。考虑到不用体外循环的冠状动脉搭桥术可能对某些高危患者有利，因此本文的目的是在一组高危患者中评价这种手术的结果，并介绍手术方法。
1 临床资料
1.1 患者情况
1996年1月至7月，意大利Brescia市医院心脏外科进行了14例经左胸微创径路，不用体外循环的冠状动脉搭桥术。男性10例，女性4例，平均年龄67岁(57～78岁)。高危情况包括：左室功能不全(EF<35%)7例，充血性心力衰竭5例，年龄70岁以上9例，慢性肾功能衰竭3例，脑血管意外2例，胰岛素依赖型糖尿病3例，及升主动脉严重钙化6例，每例患者平均2.5个危险因素。我们对患者的选择有两个前提：①患者必须仅有左前降支系统病变需要再血管化，②伴有上述高危情况可能不能耐受体外循环对机体的破坏作用。
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1.2 手术方法
患者平卧位，取左胸前侧第4肋间切口，长度约8 cm，分离第3肋软骨可增加显露。通过此切口可在直视下收取足够长度的左胸廓内动脉，准备用作与左前降支吻合。然后在心包上作一纵行切口，缝置固定牵引线，帮助更好显露左前降支冠状动脉。在计划搭桥的左前降支冠状动脉近、远端各缝一根5-0的prolene缝线作为阻断线。吻合时阻断血管，通过静脉用钙离子拮抗剂，如地尔硫卓使心率减至40～50次/min，以减少手术野内心脏的活动，同时用硝普钠控制性减压并使用10 000单位肝素。如果冠状动脉近端完全闭塞，吻合时患者常能很好耐受缺血；但若近端动脉仅部分狭窄，则需要间断阻断血管以产生对缺血的适应。收紧阻断线实验性阻断左前降支冠状动脉10 min，观察心电图的变化。这时切断已收取的左胸廓内动脉远端，近端牵引至手术野完成与左前降支的搭桥。两者间的吻合采用8-0的prolene缝线，操作一般需要10～15 min。吻合完成后，停止滴注地尔硫卓，部分缝合关闭心包，避免左胸廓内动脉的扭曲。心包内放置小的引流管，同时关闭胸膜和胸骨前筋膜，预防肺疝的形成。
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2 结果
本组所有患者均能很好耐受这种手术，无早期手术死亡。远端吻合时平均左前降支阻断时间为15～20 min。所有患者均在手术室拔除气管插管，仅在重症监护病房观察24 h，手术后24 h出院。8例术后1～6个月进行了血管造影，所有移植血管均保持通畅，同时术后1～6个月所有患者均无症状。
3 讨论
近年来文献中有许多不用体外循环，从胸骨正中径路行冠状动脉搭桥术的报道；也有作者介绍在行左前降支单一血管搭桥时，可用左前外侧切口代替正中切口[3,4]。这种方法的优点在于避免使用体外循环，减少创伤，从而缩短术后恢复时间(重症监护病房观察时间及住院时间)，降低费用。此外对于一些有严重并发疾病，不能经受常规冠状动脉搭桥术的患者，这种方法能有效地减轻症状，改善预后[5～7]。下面是在高危患者中采用这种技术时，必须注意的几个问题：①手术操作技能上，要有能在左胸前侧第4肋间微创切口的有限范围内，心脏搏动情况下完成血管吻合的能力。②左前降支吻合处的固定，可经在血管近远端使用无创阻断缝线，或采用特制的心肌固定器。另外可用持续气流保持无血的手术野。通过静脉使用钙离子拮抗剂使心率降至40～50次/min，使手术者易于完成吻合。③由于术中药物调节，操作过程很安全。我们的经验从未发生危险的心律失常，且术中血流动力学状态非常稳定。术中通过经食管超声波监测，3例发现左前降支血流中断时有暂时的左室心尖部不运动；但恢复血流后，左室功能立即恢复正常。即使在有广泛冠状动脉疾病，且存在严重并发症时，也只选择左前降支搭桥，以减少手术创伤。④有时，尽管切断1～2根肋骨，直视下游离左胸廓内动脉仍很困难，且长度不足以达到吻合部位。这种情况下，只有放弃前侧微创径路而改用胸骨正中劈开径路，但本组病例无这种情况发生。⑤由于吻合不是在心脏静止的最佳状态下完成，移植血管的通畅率要低于常规搭桥手术，而且在左前降支管径很小或病变广泛时，这种差别会更显著。⑥在高龄及有并发症的病例，术后过程异常顺利、平稳。
, 百拇医药
由于这种微创冠状动脉搭桥技术刚刚在临床上出现，心脏外科医生对其态度往往截然不同。反对者认为对移植血管的通畅率，缺乏长期随访的数据；而赞成者认为随着经验的积累，手术将易于进行，适应症会放宽，包括所有左前降支明显阻塞，而对PTCA无效的患者。在预后和费用方面，这种微创冠状动脉搭桥术将是PTCA的有力竞争者。同样，有多支血管病变的患者也可采用这种手术方式，尤其是存在有使用体外循环禁忌症或使用常规方法将显著增加手术危险的病例(如恶性肿瘤，智力障碍，严重的肝、肾、肺功能不全，高龄，主动脉严重钙化等)。
术者要能选择适合这种技术方式的最佳病例，并排除血管管径小，病变广泛，左前降支钙化或阻塞的病例。另外，在冠状动脉显露好时，左胸前侧微创径路也非常易于用来行再次冠状动脉搭桥。我们目前的原则是对于那些无体外循环或主动脉阻断禁忌症的患者，避免采用这种技术，除非只有1～2处近端病变，管径合适，PTCA无法治疗时，才采用这种手术方法。
作者简介：李军，男，1965年生，主治医师。
, 百拇医药
参考文献
1 Sotaniemi K A. Long-term neurologic outcome after cardiac operation. Ann Thorac Surg, 1995，59：1336
2 Mezrow C K, Midulla P S, Sadeghi A M et al. Quantitative electroencephalography: a method to assess cerebral injury after hypothermic circulatory arrest. J Thorac Cardiovas Surg, 1995,109：925
3 Benetti FJ, Naselli G, Wood M et al. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Circulation, 1991,100：312
, 百拇医药
4 Robinson M C, Gross D R, Zeman W et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: a new method using an anterior mediasternotomy. J Cardiac Surg, 1995,10：529
5 Buffolo E, de Andrada J C S, Branco J N R et al. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg， 1996,61：63
6 Arom K V, Emery R W, Nicoloff D M. Mini-sternotomy for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg, 1996,61：1271
7 Subramanian V A, Sani G, Benetti F J et al. Minimally invasive coronary bypass surgery: a multi-center report of preliminary clinical experience (abstract). Circulation, 1995,92(suppl)：645
收稿日期：1999-05-04, http://www.100md.com(李军 F. Maisano O. Alfieri2)