半月板损伤关节镜下部分切除的疗效评价
作者：戴军 赵尔弘 陈进 林洪培
单位：首都医科大学附属北京同仁医院骨科
关键词：
首都医科大学学报990117 半月板损伤是膝关节常见疾病。自Brodhurst首次报道了切开关节的半月板切除术以来，100多年来其一直作为半月板损伤的常用治疗方法。但通过研究，人们发现半月板切除后将导致膝关节载荷传导紊乱，从而加速关节软骨的退行性改变[1]。有些作者认为半月板
切除后可获得再生，但并无正常半月板的形态，无法阻止半月板切除后造成的膝关节生物力学紊乱的发生[2]。一些学者通过对半月板切除患者平均4～18年不等时间的随访观察表明，切除半月板后疗效满意率最高为86%，最低为42.5%[3，4]。半月板切除术对膝关节功能带来的损害已愈来愈受到重视。因此，保留半月板一直是临床医师的努力方向。自关节镜在临床应用以来，关节镜下半月板部分切除在国外已被广泛应用。自80年代以后，国内文献也先后报告了经关节镜的半月板部分切除手术。黄煌渊等则进一步报道了关节镜直视下半月板部分切除术的近期疗效[5]，认为疗效明显优于切开关节的半月板全切除术。我院1986年2月至1996年7月，采用关节镜下半月板部分切除术治疗36例半月板损伤病人，并做了随诊分析，近远期疗效均令人满意。
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1 临床资料
本组36例患者中，男性20例，女性16例；左侧20例，右侧16例；内侧15例，外侧21例；内侧与外侧之比为5∶7。手术时患者年龄最大为50岁，最小为14岁，平均27岁。手术前病程最长11年，最短1个月。随诊时间最长12年，最短2年，平均随诊时间6.5年。
所有病人在接受关节镜下半月板部分切除术后，次日即开始股四头肌锻炼，膝关节屈伸活动，扶拐行走，术后第5天开始膝关节屈伸训练。术后2周拆线时，关节屈伸超过90°，同时开始负重，并可参加一般运动。本组病人术后1月内关节肿胀仅1例，感关节疼痛10例，除1例合并老年性骨关节病的患者外，其余在术后1月内均恢复原工作。
在随诊中膝关节功能恢复良好，无明显症状者14例。于剧烈运动或重体力劳动后出现膝部疼痛、无力症状者22例。膝关节静息状态下出现疼痛者1例，反复出现关节肿胀2例，关节弹响2例，关节绞锁1例。上下台阶疼痛3例。因症状较重不能胜任原工作并因此而改换工作者1例。在参加一般运动和体力劳动时无明显膝部不适者30例。
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引用刘世杰等所采用的临床疗效评定标准将疗效分为4级[4]。优：14例，占39%；良：18例，占50%；可：3例，占8%；差：1例，占3%；优良率占89%。
X线表现，随访中20个膝关节进行了X线检查。结果显示正常膝关节4例，出现骨质增生16例，出现于胫骨平台内缘7例，外缘9例，股骨内髁缘5例，外髁缘11例，关节间隙变窄，骨质硬化1例。
2 讨论
2.1 术后近期疗效的评价
关节镜手术创伤小，病人可早期开始功能锻炼。本组病人均于术后次日即开始股四头肌锻炼，关节屈伸活动，扶拐行走。术后无需石膏托固定，从而避免了切开关节术后制动2周和限制关节屈伸活动，对早期功能恢复带来的不利影响，此为关节镜下手术的突出优点。至术后2周拆线时，关节屈伸超过90°，行走接近正常，膝关节功能恢复快，病人能够尽早恢复原工作，此亦为关节镜手术的优点之一。
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但有相当多的病人在关节功能恢复的同时伴有负重位的关节活动痛。这主要是由于半月板部分切除或修整，股骨髁与其对应关系不适应，或多或少有“台阶”的病理表现。因此要强调半月板部分切除或修整术后的关节“磨造”锻炼， 以便尽早适应新的结构以及使“新生”半月板随“磨造”而形成，保证远期疗效的良好性。
2.2 术后远期疗效的评价
由于保留了部分半月板，特别是在镜下微小器械切除，使剩余的半月板尽可能适应关节面，从而仍能发挥一定的“制导”和稳定关节的作用。Bartatz等经过实验证实，半月板切除后，每一髁的平均接触面积减少65%，胫骨、股骨关节面接触面积减少，导致应力过分集中，关节面应力值增加235%[6]。同时内侧半月板后角可能是限制胫骨前移的重要因素，在限制胫骨前移的诸因素中约占85%。如予以切除，膝关节将出现明显的运动学改变并可导致侧副韧带张力失衡[7]。这些因素使膝部骨关节炎得以发展并加重。本组病人的随诊情况显示，膝关节的稳定性无明显破坏，X线片无明显退变改变。部分病人做了双侧X线片的对比，患侧和健侧无显著不同。关节功能接近正常，较镜下半月板全切除者为好。因此可以说半月板的部分切除或修整的远期效果优于半月板的全切手术。
, 百拇医药
关节镜下手术可同时发现其他病变并同时治疗。镜下证实在半月板破裂的同时，尚有部分病人有交叉韧带损伤、髌内侧滑膜皱襞综合征、游离体、髌骨软化症和剥脱性骨软骨炎，镜下同时做了相应处理。而对一些镜下难以同时处理的情况，术后在医生的指导下进行正确的功能锻炼也可以获得满意效果。
因此对半月板损伤，手术治疗的原则应为2个“争取”，一是争取关节镜下手术；二是争取部分切除，尽量保留半月板，以最大限度地保留其功能。
参考文献
1 王亦璁.损伤所致膝关节紊乱.中华外科杂志,1988,6:766
2 王亦璁.我国膝关节外科进展的回顾与前瞻.中华骨科杂志,1997,17(6):353
3 贾海江,王亦璁,荣国威,等.半月板切除术后的远期随诊观察.中华骨科杂志,1983,3(3):129
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4 刘世杰,黄煌渊,贾淑芳.膝关节半月板切除术的远期疗效.上海医学,1981,4(3):15
5 黄煌渊,蒋知节,俞永林,等.关节镜直视下半月板部分切除术的近期疗效.中华骨科杂志,1992,12(4):258
6 Bartatz M E, Fu F H. Meniscal tears: The effect of meniscenctomy and of repair on intraarticular contact areas and stress in the human knee: A preliminary report. Am J Sports Med, 1986,14:270
7 Levy I M, Orzilli D A, Gould J D, et al. The effect of lateral meniscectomy on motion of the knee. J Bone Joint Surg(Am), 1989,71:401
收稿日期：1998-09-22, http://www.100md.com
单位：首都医科大学附属北京同仁医院骨科
关键词：
首都医科大学学报990117 半月板损伤是膝关节常见疾病。自Brodhurst首次报道了切开关节的半月板切除术以来，100多年来其一直作为半月板损伤的常用治疗方法。但通过研究，人们发现半月板切除后将导致膝关节载荷传导紊乱，从而加速关节软骨的退行性改变[1]。有些作者认为半月板
切除后可获得再生，但并无正常半月板的形态，无法阻止半月板切除后造成的膝关节生物力学紊乱的发生[2]。一些学者通过对半月板切除患者平均4～18年不等时间的随访观察表明，切除半月板后疗效满意率最高为86%，最低为42.5%[3，4]。半月板切除术对膝关节功能带来的损害已愈来愈受到重视。因此，保留半月板一直是临床医师的努力方向。自关节镜在临床应用以来，关节镜下半月板部分切除在国外已被广泛应用。自80年代以后，国内文献也先后报告了经关节镜的半月板部分切除手术。黄煌渊等则进一步报道了关节镜直视下半月板部分切除术的近期疗效[5]，认为疗效明显优于切开关节的半月板全切除术。我院1986年2月至1996年7月，采用关节镜下半月板部分切除术治疗36例半月板损伤病人，并做了随诊分析，近远期疗效均令人满意。
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1 临床资料
本组36例患者中，男性20例，女性16例；左侧20例，右侧16例；内侧15例，外侧21例；内侧与外侧之比为5∶7。手术时患者年龄最大为50岁，最小为14岁，平均27岁。手术前病程最长11年，最短1个月。随诊时间最长12年，最短2年，平均随诊时间6.5年。
所有病人在接受关节镜下半月板部分切除术后，次日即开始股四头肌锻炼，膝关节屈伸活动，扶拐行走，术后第5天开始膝关节屈伸训练。术后2周拆线时，关节屈伸超过90°，同时开始负重，并可参加一般运动。本组病人术后1月内关节肿胀仅1例，感关节疼痛10例，除1例合并老年性骨关节病的患者外，其余在术后1月内均恢复原工作。
在随诊中膝关节功能恢复良好，无明显症状者14例。于剧烈运动或重体力劳动后出现膝部疼痛、无力症状者22例。膝关节静息状态下出现疼痛者1例，反复出现关节肿胀2例，关节弹响2例，关节绞锁1例。上下台阶疼痛3例。因症状较重不能胜任原工作并因此而改换工作者1例。在参加一般运动和体力劳动时无明显膝部不适者30例。
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引用刘世杰等所采用的临床疗效评定标准将疗效分为4级[4]。优：14例，占39%；良：18例，占50%；可：3例，占8%；差：1例，占3%；优良率占89%。
X线表现，随访中20个膝关节进行了X线检查。结果显示正常膝关节4例，出现骨质增生16例，出现于胫骨平台内缘7例，外缘9例，股骨内髁缘5例，外髁缘11例，关节间隙变窄，骨质硬化1例。
2 讨论
2.1 术后近期疗效的评价
关节镜手术创伤小，病人可早期开始功能锻炼。本组病人均于术后次日即开始股四头肌锻炼，关节屈伸活动，扶拐行走。术后无需石膏托固定，从而避免了切开关节术后制动2周和限制关节屈伸活动，对早期功能恢复带来的不利影响，此为关节镜下手术的突出优点。至术后2周拆线时，关节屈伸超过90°，行走接近正常，膝关节功能恢复快，病人能够尽早恢复原工作，此亦为关节镜手术的优点之一。
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但有相当多的病人在关节功能恢复的同时伴有负重位的关节活动痛。这主要是由于半月板部分切除或修整，股骨髁与其对应关系不适应，或多或少有“台阶”的病理表现。因此要强调半月板部分切除或修整术后的关节“磨造”锻炼， 以便尽早适应新的结构以及使“新生”半月板随“磨造”而形成，保证远期疗效的良好性。
2.2 术后远期疗效的评价
由于保留了部分半月板，特别是在镜下微小器械切除，使剩余的半月板尽可能适应关节面，从而仍能发挥一定的“制导”和稳定关节的作用。Bartatz等经过实验证实，半月板切除后，每一髁的平均接触面积减少65%，胫骨、股骨关节面接触面积减少，导致应力过分集中，关节面应力值增加235%[6]。同时内侧半月板后角可能是限制胫骨前移的重要因素，在限制胫骨前移的诸因素中约占85%。如予以切除，膝关节将出现明显的运动学改变并可导致侧副韧带张力失衡[7]。这些因素使膝部骨关节炎得以发展并加重。本组病人的随诊情况显示，膝关节的稳定性无明显破坏，X线片无明显退变改变。部分病人做了双侧X线片的对比，患侧和健侧无显著不同。关节功能接近正常，较镜下半月板全切除者为好。因此可以说半月板的部分切除或修整的远期效果优于半月板的全切手术。
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关节镜下手术可同时发现其他病变并同时治疗。镜下证实在半月板破裂的同时，尚有部分病人有交叉韧带损伤、髌内侧滑膜皱襞综合征、游离体、髌骨软化症和剥脱性骨软骨炎，镜下同时做了相应处理。而对一些镜下难以同时处理的情况，术后在医生的指导下进行正确的功能锻炼也可以获得满意效果。
因此对半月板损伤，手术治疗的原则应为2个“争取”，一是争取关节镜下手术；二是争取部分切除，尽量保留半月板，以最大限度地保留其功能。
参考文献
1 王亦璁.损伤所致膝关节紊乱.中华外科杂志,1988,6:766
2 王亦璁.我国膝关节外科进展的回顾与前瞻.中华骨科杂志,1997,17(6):353
3 贾海江,王亦璁,荣国威,等.半月板切除术后的远期随诊观察.中华骨科杂志,1983,3(3):129
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4 刘世杰,黄煌渊,贾淑芳.膝关节半月板切除术的远期疗效.上海医学,1981,4(3):15
5 黄煌渊,蒋知节,俞永林,等.关节镜直视下半月板部分切除术的近期疗效.中华骨科杂志,1992,12(4):258
6 Bartatz M E, Fu F H. Meniscal tears: The effect of meniscenctomy and of repair on intraarticular contact areas and stress in the human knee: A preliminary report. Am J Sports Med, 1986,14:270
7 Levy I M, Orzilli D A, Gould J D, et al. The effect of lateral meniscectomy on motion of the knee. J Bone Joint Surg(Am), 1989,71:401
收稿日期：1998-09-22, http://www.100md.com