宫颈妊娠的诊治
作者：张灵武
单位：张灵武(宁夏医学院附属医院妇产科，银川 750004)
关键词：
宁夏医学院学报000250
文章编号：1005-8486(2000)02-0152-03
宫颈妊娠(cervical pregnancy)是异位妊娠中的一种严重类型，其发病率低于异位妊娠的1%[1]，也有报道占异位妊娠数的1∶100～1∶50[2]。宫颈妊娠指胚胎植入部位在子宫颈管内的宫颈粘膜内，即孕卵在子宫颈内着床和发育。术前不易确诊，常被误诊为宫内妊娠流产而施清宫术，术中易引起大出血，甚至危及病人生命。近年B超检查；血β-HCG的定量测定；药物治疗进展使宫颈妊娠诊治有了很大改观。
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1 病因
在子宫颈内口开大的前提下，凡构成前置胎盘的原因均可成为子宫颈妊娠的危险因素。多发生于经产妇、反复刮宫、多次分娩及剖宫产致子宫内膜炎。子宫内膜瘢疤阻碍孕卵在子宫内着床的妇女[3]；孕卵发育正常而游走速度快或孕卵游走速度正常，但发育延缓时均可使孕卵下降到子宫颈内着床；另外辅助生育技术者、子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤造成宫腔变形也与本病发生有关。
2 临床表现
2.1 停经与阴道流血 多见于经产妇、有流产或宫腔操作史者；阴道出血出现时间最早在停经5周左右，多数在停经7～8周[4]，出血量由少至多，因绒毛不仅侵入宫颈内膜，也侵入肌层，而宫颈肌纤维组织较少，收缩力差，故出血量常较多而不易止。
2.2 盆腔检查特点 宫颈变蓝变软、膨大、宫颈扩张。子宫体保持正常大小和硬度，宫颈与宫体呈葫芦状。胚胎组织在宫颈管内，进一步检查宫颈内口仍闭合，以手指插入作检查或试图取出宫颈管内组织时可造成大出血。双附件正常。
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3 诊断
3.1 临床特点 停经后反复无痛性阴道出血，血量逐渐增多，宫颈管及宫颈外口明显扩张，宫颈软而薄，内口关闭，增大的宫颈与正常或稍大的宫体呈葫芦状。在行人工流产、扩张宫口时，患者有特殊疼痛，刮宫时若有不可控制的大出血应考虑为本病。另需与难免流产、前置胎盘、滋养细胞肿瘤鉴别。
3.2 B超检查 B超时宫颈妊娠的诊断作用已被肯定[4]，有作者主张它可作为首选方法，尤其是阴道超声[5]，能使早期宫颈妊娠的确诊率明显提高；而腹部B超可显示宫腔内空虚，孕囊位于膨大的宫颈管内[3，4]，也有助于宫颈妊娠的诊断。阴道超声图象显示：子宫体正常大小，宫内膜线清楚。宫颈管直径达3.5～5cm，宫颈内口呈关闭状，颈管内有直径2.1～4.5cm大小的占位，以实性不均质回声为主伴有不规则衰减区与液性暗区[5]。应用彩色多普勒超声检测血流情况，宫颈显示丰富血流为宫颈妊娠，若为宫内妊娠流产掉落于宫颈管的胎囊则宫颈无丰富血流[6～8]。
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3.3 血HCG测定 宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌的HCG量很大，48h 其滴度上升60%以上，宫颈妊娠时由于宫颈组织血运差，其48h HCG滴度上升小于50%，结合B超使宫颈妊娠早期诊断成为可能[9，10]。Hung[3]报道孕龄4～5周者血β-HCG为1031～1220Iu/L，7周以上者达13770～135000Iu/L。高β-HCG水平说明胚胎活性好，胚床血运丰富，容易有活跃出血。
3.4 其它 诊断困难时，可辅以CT或MRI检查协助确诊。
4 治疗
处理原则是尽快终止妊娠，在方法上要全面衡量利弊，80年代前主要行子宫切除治疗，高达70%～80%[11]。近年逐渐趋向于保守治疗。
4.1 子宫切除 对已有孩子的患者，可不考虑孕周，即行子宫切除，以免发生失血性休克和感染。因子宫切除不能保留妇女生育能力[12]，近年随着对宫颈妊娠早期诊断技术的提高，为其它治疗手段赢得了时间，现子宫切除主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。
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4.2 保守治疗 主要包括全身与局部用药、刮宫加填塞、血管栓塞、血管结扎、宫颈环扎、宫腔镜下切除病灶等。
4.2.1 药物治疗 药物包括氨甲蝶呤(MTX)、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、米非司酮、放线菌素D、天花粉素、中药。
1)氨甲蝶呤(MTX) 1983年Farabow首先报道，以后MTX治疗异位妊娠逐渐增多。采用MTX治疗可联合用药或单独使用经全身或局部给药[13]。
全身用药 Hung[3]提出的方案有①MTX 0.5～1mg/kg肌注或静脉注射，隔日1次，共用4次，交替使用四氢叶酸(CF)0.1mg/kg以减少副作用。②单次MTX 50mg肌注，不用CF。国内学者[5]采用MTX 10～50mg肌注，1日1次治疗6例宫颈妊娠患者，连用5～7d后复查血β-HCG明显下降，在B超监视下行宫颈搔刮术成功。
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局部用药 Hung[3]单次用MTX 50mg在阴道B超引导下羊膜腔内滴注，比全身用药更有效，毒副作用也较小。运用高分辨的超声波和彩色多普勒能清楚分辨出羊膜囊及血流丰富的植入部位，通过宫壁进针，能保持妊娠囊的完整，避免直接损伤充血组织，减少穿刺出血，只用阴道纱布填塞即可控制出血。羊膜腔内用药具有浓度高，作用强，剂量小，疗程短，副作用轻，胚胎组织自然脱落，不影响宫颈机能的优点。国内也有此类报道[14]。
2)5-氟尿嘧啶(5-Fu) 用法为5-Fu 10mg/kg/d，加入5%或10% GS 500ml静滴，4～6h内滴完，一个疗程为6～8d。另外，对颈管妊娠不易清除胚胎组织者，也可用5-Fu 250mg宫颈局部注射，7d后再重复1次，让胚胎组织自行脱落。2周后宫颈恢复正常[15]。
3)放线菌素D Altaras[16]报道用放线菌素D 0.5mg静注，每日1次，连用5d为1疗程，共4疗程，每疗程间歇7d，血β-HCG由4920Iu/L下降至5Iu/L以下，未见明显的副反应。
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4) 米非司酮(RU486) 有报道，用RU486口服400～600mg，每天1次共10d，85%异位妊娠可消失。RU486治疗宫颈妊娠尚在探索阶段。
5) 中药 天花粉素 国内报道用活血化瘀中药和天花粉治疗异位妊娠的经验颇多。但中药的作用环节尚不十分清楚，还有待进一步研究。
药物治疗主要适用于妊娠囊较小，无出血及β-HCG较低者，虽无手术创伤，治疗简便，能最大限度地保留生育功能，但尚具有一定的毒副作用，应注意用药剂量，药物治疗一旦失败，仍需手术治疗，有发生大出血的可能，尤其当妊娠囊过大如孕龄超过8周，宫颈直径大于7cm或对药物的敏感性较低者，药物治疗后发生大出血的危险性更大，此时可能会以切除子宫结束治疗[3，17]。另外药物治疗周期较长，用药后需观察随诊较长一段时间。总之，药物治疗宫颈妊娠，减少了手术的危险及并发症，但必要时应辅以动脉栓塞术以防或治疗大出血的发生。
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4.2.2 手术治疗
1)宫颈妊娠的流产、扩宫、刮宫术 对宫颈妊娠早孕者或阴道大出血急需止血者，可行人工流产，在宫颈管内搔刮或手指分离宫颈管内胎囊。蜕膜后钳取出，对出血多者，可用纱布紧压、填塞宫颈创面，并同时准备其它有效急救措施，如剖腹髂内动脉结扎；子宫动脉下行支结扎；宫颈环形结扎术；宫颈前唇或后唇过长者可行内翻褥式缝合；宫颈全部或部分切除后缝合[4]。
2)宫腔镜下胎囊切除或吸取术 已有许多宫腔镜成功治疗宫颈妊娠[8，9]的报道。适用于孕4～6周，阴道出血量不多，血β-HCG水平不太高者，它是在直视下进行手术操作，具有着床部位明确，胚胎切除较完整，对出血部位实行电凝止血等优点。但对妊娠囊过大，血供丰富者，宫腔镜治疗易致大出血。此时妊娠囊内MTX给药为好。
3)动脉栓塞止血 随着介入放射治疗技术的发展，血管造影栓塞成为简便易行的方法，可行髂内动脉栓塞或超选的子宫动脉栓塞止血，它可有效预防或治疗大出血的发生，使MTX保守治疗法的安全系数增加，提高了MTX治疗成功率，并扩大了应用范围[6]。
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综上所述，宫颈妊娠的早期诊断由于技术的进步已成为可能，这有利于药物的保守治疗，目前治疗手段已从以前单纯的全子宫切除发展到多种方式联合应用的保守治疗，它既可以为患者保留子宫，又有效减少了死亡率。
参考文献：
[1] Ginsburg ES,et al.Early diagnosis and treatment of cervical pregnancy in an invitro fertilization program[J].Fertil Steril,1994,61:966
[2] 姚玉兰，邵敬於.宫颈妊娠的诊治[J].实用妇产科杂志，1996，12(4)：173-174
[3] Hung TH Jeng CJ,Yang YC,et al.Treatment of cervical preg-nancy with methotrexate[J].Int J Gynecol Obstet,1996,53:243-247
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[4] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京.人民卫生出版社，1999.1324-1329
[5] 杨太珠，彭芝兰，贺廷富.宫颈妊娠的诊治分析[J].实用妇产科杂志，1999，15：318
[6] 王含必.宫颈妊娠的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志，1999，34：315-317
[7] Timor-Tritsch IE,Monteagudo A,Mandeville EO,et al.Successful management of viable cervical pregnancy by transvaginal ultrasonography[J].Am J Obstet Gynecol,1994,170:737-739
[8] Stephanie ASH,Farrell SA.Hysteroscopic resection of a cervical ecopic pregnancy[J].Fertil Steril,1996,66:842-844
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[9] Roussis P.Ball RH,Fleischer AC,et al.Cervical pregnancy:a case report[J].J Reprod Med， 1992,37:479-481
[10] Rosenberg RD,Williamson MR.Cervical ectopic pregnancy:avoiding pitfalls in the ultrasonographic diagnosis[J].J Ultrasound Med,1992,11:365-367
[11] Marcovin I,et al.Cervical pregnancy case reports and a current literature review[J].Obstet Gynecol Surv,1994,49:49
[12] Marston LM,Dotters DJ.Katz VL,et al.Methotrexate and angiograhic embolization for conservative treatment of cervical pregnancy[J].South Med J， 1996,89:246-248
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[13] 连利娟.早期异位妊娠的诊断和治疗[J].中华妇产科杂志，1995，30：245-248
[14] 杨伟林，张振军.氨甲喋呤治疗子宫颈妊娠一例[J].中华妇产科杂志，1997，32：201
[15] 刘运明，文书文.子宫颈妊娠的诊断及治疗[J].实用妇科与产科杂志，1989，(5)：229
[16] Altaras M.et al.Treatment of an interstitial pregnancy with actinomycin D case report[J].Br J Obstet Gynecol，1988，95(12):1321
[17] Wolwtt HD,Kaunitz AM,Nuss RC,et al.Successful pregnancy after previous coservative treatment of on advanced cervical pregnancy[J].Obstet Gynecol,1998,71:1023-1025
收稿日期：1999-12-27, 百拇医药
单位：张灵武(宁夏医学院附属医院妇产科，银川 750004)
关键词：
宁夏医学院学报000250
文章编号：1005-8486(2000)02-0152-03
宫颈妊娠(cervical pregnancy)是异位妊娠中的一种严重类型，其发病率低于异位妊娠的1%[1]，也有报道占异位妊娠数的1∶100～1∶50[2]。宫颈妊娠指胚胎植入部位在子宫颈管内的宫颈粘膜内，即孕卵在子宫颈内着床和发育。术前不易确诊，常被误诊为宫内妊娠流产而施清宫术，术中易引起大出血，甚至危及病人生命。近年B超检查；血β-HCG的定量测定；药物治疗进展使宫颈妊娠诊治有了很大改观。
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1 病因
在子宫颈内口开大的前提下，凡构成前置胎盘的原因均可成为子宫颈妊娠的危险因素。多发生于经产妇、反复刮宫、多次分娩及剖宫产致子宫内膜炎。子宫内膜瘢疤阻碍孕卵在子宫内着床的妇女[3]；孕卵发育正常而游走速度快或孕卵游走速度正常，但发育延缓时均可使孕卵下降到子宫颈内着床；另外辅助生育技术者、子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤造成宫腔变形也与本病发生有关。
2 临床表现
2.1 停经与阴道流血 多见于经产妇、有流产或宫腔操作史者；阴道出血出现时间最早在停经5周左右，多数在停经7～8周[4]，出血量由少至多，因绒毛不仅侵入宫颈内膜，也侵入肌层，而宫颈肌纤维组织较少，收缩力差，故出血量常较多而不易止。
2.2 盆腔检查特点 宫颈变蓝变软、膨大、宫颈扩张。子宫体保持正常大小和硬度，宫颈与宫体呈葫芦状。胚胎组织在宫颈管内，进一步检查宫颈内口仍闭合，以手指插入作检查或试图取出宫颈管内组织时可造成大出血。双附件正常。
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3 诊断
3.1 临床特点 停经后反复无痛性阴道出血，血量逐渐增多，宫颈管及宫颈外口明显扩张，宫颈软而薄，内口关闭，增大的宫颈与正常或稍大的宫体呈葫芦状。在行人工流产、扩张宫口时，患者有特殊疼痛，刮宫时若有不可控制的大出血应考虑为本病。另需与难免流产、前置胎盘、滋养细胞肿瘤鉴别。
3.2 B超检查 B超时宫颈妊娠的诊断作用已被肯定[4]，有作者主张它可作为首选方法，尤其是阴道超声[5]，能使早期宫颈妊娠的确诊率明显提高；而腹部B超可显示宫腔内空虚，孕囊位于膨大的宫颈管内[3，4]，也有助于宫颈妊娠的诊断。阴道超声图象显示：子宫体正常大小，宫内膜线清楚。宫颈管直径达3.5～5cm，宫颈内口呈关闭状，颈管内有直径2.1～4.5cm大小的占位，以实性不均质回声为主伴有不规则衰减区与液性暗区[5]。应用彩色多普勒超声检测血流情况，宫颈显示丰富血流为宫颈妊娠，若为宫内妊娠流产掉落于宫颈管的胎囊则宫颈无丰富血流[6～8]。
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3.3 血HCG测定 宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌的HCG量很大，48h 其滴度上升60%以上，宫颈妊娠时由于宫颈组织血运差，其48h HCG滴度上升小于50%，结合B超使宫颈妊娠早期诊断成为可能[9，10]。Hung[3]报道孕龄4～5周者血β-HCG为1031～1220Iu/L，7周以上者达13770～135000Iu/L。高β-HCG水平说明胚胎活性好，胚床血运丰富，容易有活跃出血。
3.4 其它 诊断困难时，可辅以CT或MRI检查协助确诊。
4 治疗
处理原则是尽快终止妊娠，在方法上要全面衡量利弊，80年代前主要行子宫切除治疗，高达70%～80%[11]。近年逐渐趋向于保守治疗。
4.1 子宫切除 对已有孩子的患者，可不考虑孕周，即行子宫切除，以免发生失血性休克和感染。因子宫切除不能保留妇女生育能力[12]，近年随着对宫颈妊娠早期诊断技术的提高，为其它治疗手段赢得了时间，现子宫切除主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。
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4.2 保守治疗 主要包括全身与局部用药、刮宫加填塞、血管栓塞、血管结扎、宫颈环扎、宫腔镜下切除病灶等。
4.2.1 药物治疗 药物包括氨甲蝶呤(MTX)、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、米非司酮、放线菌素D、天花粉素、中药。
1)氨甲蝶呤(MTX) 1983年Farabow首先报道，以后MTX治疗异位妊娠逐渐增多。采用MTX治疗可联合用药或单独使用经全身或局部给药[13]。
全身用药 Hung[3]提出的方案有①MTX 0.5～1mg/kg肌注或静脉注射，隔日1次，共用4次，交替使用四氢叶酸(CF)0.1mg/kg以减少副作用。②单次MTX 50mg肌注，不用CF。国内学者[5]采用MTX 10～50mg肌注，1日1次治疗6例宫颈妊娠患者，连用5～7d后复查血β-HCG明显下降，在B超监视下行宫颈搔刮术成功。
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局部用药 Hung[3]单次用MTX 50mg在阴道B超引导下羊膜腔内滴注，比全身用药更有效，毒副作用也较小。运用高分辨的超声波和彩色多普勒能清楚分辨出羊膜囊及血流丰富的植入部位，通过宫壁进针，能保持妊娠囊的完整，避免直接损伤充血组织，减少穿刺出血，只用阴道纱布填塞即可控制出血。羊膜腔内用药具有浓度高，作用强，剂量小，疗程短，副作用轻，胚胎组织自然脱落，不影响宫颈机能的优点。国内也有此类报道[14]。
2)5-氟尿嘧啶(5-Fu) 用法为5-Fu 10mg/kg/d，加入5%或10% GS 500ml静滴，4～6h内滴完，一个疗程为6～8d。另外，对颈管妊娠不易清除胚胎组织者，也可用5-Fu 250mg宫颈局部注射，7d后再重复1次，让胚胎组织自行脱落。2周后宫颈恢复正常[15]。
3)放线菌素D Altaras[16]报道用放线菌素D 0.5mg静注，每日1次，连用5d为1疗程，共4疗程，每疗程间歇7d，血β-HCG由4920Iu/L下降至5Iu/L以下，未见明显的副反应。
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4) 米非司酮(RU486) 有报道，用RU486口服400～600mg，每天1次共10d，85%异位妊娠可消失。RU486治疗宫颈妊娠尚在探索阶段。
5) 中药 天花粉素 国内报道用活血化瘀中药和天花粉治疗异位妊娠的经验颇多。但中药的作用环节尚不十分清楚，还有待进一步研究。
药物治疗主要适用于妊娠囊较小，无出血及β-HCG较低者，虽无手术创伤，治疗简便，能最大限度地保留生育功能，但尚具有一定的毒副作用，应注意用药剂量，药物治疗一旦失败，仍需手术治疗，有发生大出血的可能，尤其当妊娠囊过大如孕龄超过8周，宫颈直径大于7cm或对药物的敏感性较低者，药物治疗后发生大出血的危险性更大，此时可能会以切除子宫结束治疗[3，17]。另外药物治疗周期较长，用药后需观察随诊较长一段时间。总之，药物治疗宫颈妊娠，减少了手术的危险及并发症，但必要时应辅以动脉栓塞术以防或治疗大出血的发生。
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4.2.2 手术治疗
1)宫颈妊娠的流产、扩宫、刮宫术 对宫颈妊娠早孕者或阴道大出血急需止血者，可行人工流产，在宫颈管内搔刮或手指分离宫颈管内胎囊。蜕膜后钳取出，对出血多者，可用纱布紧压、填塞宫颈创面，并同时准备其它有效急救措施，如剖腹髂内动脉结扎；子宫动脉下行支结扎；宫颈环形结扎术；宫颈前唇或后唇过长者可行内翻褥式缝合；宫颈全部或部分切除后缝合[4]。
2)宫腔镜下胎囊切除或吸取术 已有许多宫腔镜成功治疗宫颈妊娠[8，9]的报道。适用于孕4～6周，阴道出血量不多，血β-HCG水平不太高者，它是在直视下进行手术操作，具有着床部位明确，胚胎切除较完整，对出血部位实行电凝止血等优点。但对妊娠囊过大，血供丰富者，宫腔镜治疗易致大出血。此时妊娠囊内MTX给药为好。
3)动脉栓塞止血 随着介入放射治疗技术的发展，血管造影栓塞成为简便易行的方法，可行髂内动脉栓塞或超选的子宫动脉栓塞止血，它可有效预防或治疗大出血的发生，使MTX保守治疗法的安全系数增加，提高了MTX治疗成功率，并扩大了应用范围[6]。
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综上所述，宫颈妊娠的早期诊断由于技术的进步已成为可能，这有利于药物的保守治疗，目前治疗手段已从以前单纯的全子宫切除发展到多种方式联合应用的保守治疗，它既可以为患者保留子宫，又有效减少了死亡率。
参考文献：
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[6] 王含必.宫颈妊娠的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志，1999，34：315-317
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[10] Rosenberg RD,Williamson MR.Cervical ectopic pregnancy:avoiding pitfalls in the ultrasonographic diagnosis[J].J Ultrasound Med,1992,11:365-367
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[12] Marston LM,Dotters DJ.Katz VL,et al.Methotrexate and angiograhic embolization for conservative treatment of cervical pregnancy[J].South Med J， 1996,89:246-248
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收稿日期：1999-12-27, 百拇医药