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编号:10265349
自发性小脑出血的CT与预后(附11例报告)
http://www.100md.com 《宁夏医学院学报》 2000年第2期
     作者:张庆 杜彦辉 陈桂生

    单位:(宁夏医学院附属医院神经内科,银川 750004)

    关键词:小脑出血;CT;预后

    宁夏医学院学报000221 摘要:本文对11例自发性小脑出血的脑CT表现与预后的关系进行分析,探讨自发性小脑出血保守治疗与手术治疗的适应症,提到对临界手术的患者应首先采取保守治疗,动态观察患者意识水平及CT的变化。

    中图分类号:R742.8+2 文献标识码:B

    文章编号:1005-8486(2000)02-0116-02

    自发性小脑出血在临床并不少见,但由于缺乏指导性的临床症状和体征,常常误诊,延误治疗时机,死亡率很高。在脑CT问世以前,多数作者主张小脑出血是绝对的手术适应征,但由于近年来CT在临床得以广泛应用,发现许多小脑出血病例不需手术亦可痊愈。故有必要重新探讨小脑出血的保守和手术治疗的指征。现将我院近期收治的11例自发性小脑出血的CT与预后的关系报告如下。
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    1 临床资料

    1.1 一般资料 11例病人,年龄23~70岁,平均55岁,其中50岁以下2例,51岁以上9例,男性5例,女性6例。有高血压动脉硬化者9例,病因不明2例。保守治疗6例,存活3例,死亡3例;手术治疗5例,存活4例,死亡1例。

    1.2 病人的临床症状及体征 11例自发性小脑出血患者中,头痛11例(100%);脑晕9例(81.8%);呕吐5例(45.5%),尿失禁2例(18.2%),意识清楚6例(54.5%),意识障碍5例(45.5%),构音障碍5例(45.5%),共济失调5例(45.5%),左侧肢体轻瘫5例(45.5%),右侧2例(18.2%),脑膜刺激征1例(9.1%),病理反射阳性3例(27.3%)。

    1.3 CT检查 本组11例均于发病1.5h~8d内做脑CT扫描检查,并对全部病例进行CT随诊复查,共计扫描24例次。
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    2 结果

    2.1 血肿类型 本组根据CT图象共分为三型,外侧型:即血肿位于左、右小脑半球4例,3例保守,1例手术,无1例死亡;中间型:即血肿位于蚓部3例,1例保守治疗死亡,2例手术,死亡1例;混合型:即血肿同时累及蚓部及半球4例,2例保守治疗死亡,2例手术治疗存活。

    2.2 血肿量 选择出血后逐层扫描图象中血肿最大的层面,按多田氏法进行测量,血肿量最小2ml,最大24ml.<15ml者5例,≥15ml者6例。<15ml者4例保守治疗,死亡1例,1例手术成活。≥15ml者2例保守治疗,死亡2例;4例手术,死亡1例。

    2.3 脑干周围脑池的改变 本组主要观察环池、四叠体池形态及大小。其中环池、四叠体池正常或轻度受压者5例,同时合并四叠体池及蛛网膜下腔积血4例,均保守治疗,无死亡。环池及四叠体池消失者6例,保守治疗3例,死亡2例;手术3例,死亡1例。
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    2.4 第四脑室形态 正常或轻度受压者6例,5例保守治疗,1例手术均存活。消失者4例,保守治疗1例死亡,手术3例死亡1例。四脑室内积血1例,手术存活。

    2.5 幕上脑室 主要观察第三和双侧侧脑室形态及大小。脑室正常者6例,5例保守治疗,1例手术均成活,扩大者5例,2例保守治疗死亡,3例手术治疗者中2例死亡。

    3 讨论

    3.1 发病率 尸检资料报告小脑出血占脑出血的6.2%。美国1985年报道自发性脑出血占所有脑卒中的10%,小脑出血占自发性脑出血的10%,本组小脑出血约占同期脑出血的4.7%。自发性小脑出血主要原因为高血压,占50%~70%左右[1]。本组11例中有高血压者9例,占82%。

    3.2 出血部位及其供血动脉 小脑出血的好发部位是齿状核区域。小脑齿状核可从小脑上动脉、中动脉、后下动脉及软脑膜血管丛得到供血。小脑上动脉的分支中央动脉供应齿状核的门,小脑中动脉和后下动脉供应齿状核的周边部分,齿状核主要从小脑上动脉得到供应。此外,小脑动脉也供应脑干,所以25%的小脑出血伴有脑干的血液循环障碍。
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    3.3 临床表现 在CT问世以前,由于本病缺乏特征性表现,与小脑肿瘤及小脑梗塞不易鉴别,对本病的确诊往往从尸检或手术中获得。CT问世以后,不仅为该病提供了迅速、安全、可靠的诊断方法,而且能够从CT上直接观察血肿的大小、部位及对脑脊液循环系统的影响,故怀疑本病时,应首选CT检查。本组病人均经CT确诊。从本组临床表现看,眩晕是小脑出血的一个很重要的症状,故临床疑为脑血管病并伴有眩晕症状者应高度怀疑小脑出血及早做脑CT检查予以确诊。

    3.4 治疗方法 过去认为小脑出血一旦确诊,应立即从后颅凹开颅清除血肿。近年来由于CT检查使轻、重病例都能早期得以确诊,故上述观点也发生了改变。总的看来,小脑出血比幕上出血的致残率要低,且多数病人可不必手术治疗,关键是确定手术适应征。近年来对手术的适应征争论不一,主要从出血灶的大小、意识水平及有无脑积水这三方面考虑[2]。李庆彬认为以10ml为界,>10ml应手术治疗,<10ml保守治疗[3]。马景鉴等认为≥15ml应手术治疗,<10ml保守治疗,10~15ml可保守治疗,但因介于临界量,必须密切观察病情,结合意识水平、血肿部位等指标以确定相应处理措施[4]
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    3.5 CT与预后 本组资料显示,外侧型,血肿<15ml,环池、四叠体池及第四脑室正常或轻度受压,幕上脑室正常者,预后好,无论手术还是保守治疗6例病人无1例死亡;中间型、混合型、脑干周围池及第四脑室严重受压,幕上脑室扩大者,保守治疗无1例存活,而手术尚有30%~50%存活机会。以CT资料看,中间型和混合型多数合并有脑干周围池和第四脑室受压变形,导致脑脊液循环障碍,幕上脑室扩大,脑积水反过来压迫脑干,加剧病情变化。

    综上所述,我们认为保守治疗的适应症是:(1)无意识障碍;(2)血肿类型为外侧型;(3)血肿量<15ml;(4)四脑室、环池及四叠体池正常;(5)无脑积水。手术的适应症是:(1)有意识障碍且渐进性加重;(2)血肿量≥15ml;(3)血肿类型为中间型或混合型;(4)四脑室、环池、四叠体池受压变形;(5)幕上脑积水。处于两者之间者,应动态观察患者意识水平及CT的变化可暂保守治疗。

    参考文献:
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    [1] Fisher CM.Acute hypertensive cerebellar hemarrhage:diagnosis and surgical treatment[J].J Nerv Ment Dis,1965,140:38

    [2] 李志荣.小脑卒中的临床、CT、MRI[J].中风与神经疾病杂志,1990,3:160

    [3] 李庆彬.自发性小脑出血诊疗的初步经验[J].中华神经外科杂志,1987,3:200

    [4] 马景鉴,李庆彬,靳永恒,等.自发性小脑出血手术适应征的探讨[J].中国神经精神疾病杂志,1989,3:133

    收稿日期:1999-05-14, 百拇医药