妊娠合并心脏病72例临床分析
作者：潘丽华 哈灵侠 李际春 于黎明
单位：(宁夏医学院附属医院妇产科，银川 750004)
关键词：妊娠；心脏病；并发症
宁夏医学院学报00217 摘要：为降低妊娠合并心脏病的病死率，对72例患者临床资料进行分析，本组妊娠合并心脏病的发生率为0.7%，病死率为2.8%。本组剖宫产组产妇在分娩期及产褥期心衰发生率为3.0%，低于阴道产者7.7%。提示对心功能Ⅰ～Ⅱ级合并产科指征者以剖宫产结束分娩为妥。
中图分类号：R714.252 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)02-0110-03
妊娠合并心脏病是产科的一种严重的合并症，虽然大多数心脏病患者能顺利通过妊娠及分娩，但心脏病本身是一种严重疾患，再加上妊娠和分娩均增加了心脏的额外负担，极易造成严重后果。在孕产妇的死亡调查中，80年代心脏病仅次于产后出血，位居第二位[1]，90年代居第三位[2]，在非直接产科死因中占第一位。因此，妊娠合并心脏病是产科领域里的重要问题之一。本文分析了我院16年72例妊娠合并心脏病孕产妇的临床资料，报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 妊娠合并心脏病的种类及发生率 1981年1月至1998年12月孕28周以上住院分娩产妇共10350例，合并心脏病者72例，妊娠合并心脏病的发生率为0.70%。其中风湿性心脏病31例(占43.06%)，先天性心脏病为24例(占33.33%)，72例患者心脏病种类及入院心功能情况见表1。
表1 72例妊娠合并心脏病种类及心功能情况 心脏病种类
例数
%
入院时心功能分级
Ⅰ～Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
, 百拇医药
风湿性心脏病
31
43.06
17
10
4
先天性心脏病
24
33.33
19
4
1
心 肌 病
, http://www.100md.com
8
11.11
2
3
3
心 肌 炎
5
6.94
5
0
0
其 它
4
5.56
, 百拇医药
4
0
0
合 计
72
100
47
17
8
风湿性心脏病(以下称风心病)31例中二尖瓣狭窄16例，二尖瓣关闭不全3例，二尖瓣狭窄并关闭不全12例。先天性心脏病(以下称先心病)24例中，法乐氏四联症2例，法乐氏三联症1例，房间隔缺损11例，室间隔缺损8例，动脉导管未闭2例。手术矫正共6例，占25%。心肌病8例中有6例为围产期心肌病，2例为梗塞性心肌病。
, 百拇医药
1.2 妊娠合并心脏病分娩方式 72例妊娠合并心脏病孕妇经阴道分娩者39例，占54.20%；剖宫产者33例，占45.80%，其中同时存在产科指征者18例，占54.5%，单纯因心脏病剖宫者45.5%。剖宫产组和阴道分娩组产妇在分娩期及产褥期新发生心衰率分别为3.0%(1/33例)和7.7%(3/39例)。阴道分娩组产妇在分娩期及产褥期心衰发生率高于剖宫产组。见表2。
1.3 妊娠合并心脏病者心衰发生情况 心衰者有8例，其中产前7例产后1例，见表3。表2 分娩方式与心功能的关系 分娩方式
时 间
心功能代偿(例数)
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
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Ⅳ级
阴道分娩
妊娠期
21
16
1
1
分娩期及产褥期
21
13
1
4
剖宫产
妊娠期
, http://www.100md.com
18
10
4
1
分娩期及产褥期
18
10
3
2
表3 8例心衰者临床资料 心脏病种类
总数
心衰数
入院时心功能
, http://www.100md.com
发生心衰的孕周(周)
发生心衰的时间
分娩方式
Ⅱ
Ⅳ
28～
30～
33～
36～
产前
产时
产后
侧切+胎吸
, http://www.100md.com
剖宫产
风湿性心脏病
31
6
2
4
1
2
2
1
3
1
2
1
, 百拇医药
5
围产期心肌病
8
2
0
2
0
1
0
1
2
0
0
0
, 百拇医药
2
合 计
39
8
2
6
1
3
2
2
5
1
2
1
, http://www.100md.com
7
1.4 围产儿情况 72例妊娠合并心脏病中发生胎死宫内1例，新生儿死亡2例(新生儿畸形死亡1例)。矫正围产儿死亡率为2.8%(2/72),是同期围产儿死亡率 0.8%(83/10350)的3.5倍。
1.5 产妇死亡情况 本组产妇死亡2例，占2.8%。例1为G1P0孕33周风心(二尖瓣联合病变)，心功能Ⅲ级。入院经心内科、产科强心、保胎治疗至37+周，心功能为Ⅱ级。因胎膜早破，胎吸阴道分娩，产后出血。因胎膜粘连，行人工剥离胎盘。术后给予PN+SM预防感染。产后3d高热，产褥感染，产后6d因左心衰竭、房颤、肺梗塞死亡。例2为G1P0孕34+4周临产，围产期心肌病，心功能Ⅱ级，由外院转入，宫口近全，会阴侧切+胎吸助产，产后15min病人出现气短、心悸、青紫，即给吸O2强心治疗，产后40min抢救无效，心衰死亡。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 妊娠合并心脏病的种类及发生率 妊娠合并心脏病的发生率近40年来有显著下降。1957年康映渠[3]总结210例妊娠合并心脏病的发生率2.4%。樊尚荣等[4]总结428例妊娠合并心脏病中1982年发生率为1.2%及1992年发生率为0.6%。本研究中1981年1月～1998年12月妊娠合并心脏病的发生率为0.7%。近年来由于风湿热能得到及时彻底治疗，疾病发展至累及心脏病的情况逐渐减少。故妊娠合并风心病的发病率逐渐下降。但风心病合并妊娠预后最差，本文8例心衰中有6例为风心病，并有1例孕产妇死亡。随着心内科、外科的先进诊断技术及手术进展，部分先心病患者经心脏手术后健康成长至育龄时期，并能胜任妊娠的额外负担，使孕产妇中先心病的发生率相应增加，心脏手术后妊娠和分娩的病例逐年增多。本文有6例心脏手术后妊娠分娩均较顺利。
2.2 妊娠合并心脏病的处理 康映渠[3]报道妊娠合并心脏病的孕产妇病死率为3.3%，居孕产妇死亡原因的第三位。本资料中72例妊娠合并心脏病的孕产妇病死率为2.8%，可见妊娠合并心脏病仍然是孕产妇死亡的主要原因。为预防心衰减少孕产妇死亡，妊娠合并心脏病处理应注意以下三方面。
, 百拇医药
2.2.1 进一步加强妊娠合并心脏病的围产期监护 首先确定患者的心功能状态，决定是否宜继续妊娠；在妊娠期应定期产前检查。本资料中8例心衰4例发生在妊娠30～34周，即心排高峰期，这是妊娠合并心脏病患者的第一关。所以孕期需加强对孕妇心脏及胎儿发育情况的监护，嘱孕妇多休息。尽量减少心衰发生。心功能Ⅲ～Ⅳ级者应住院治疗。
2.2.2 终止妊娠方式选择 产妇分娩时，由于子宫及腹直肌等都参加了活动，周围循环阻力大增，心脏负担加重，最易发生心衰，是妊娠合并心脏病患者的第二关。过去对没有产科指征的心脏病孕妇禁作剖宫产术，近年由于产科手术技术、心脏监护水平提高，加上抗生素的应用等，剖宫产的安全性提高。本文单纯因心脏病指征手术者占指征中的45.5%(15/33例)。剖宫产可消除宫缩引起的疼痛及屏气用力，硬膜外麻醉的选用均降低了周围血管阻力，减轻了心脏负担。因此对心功能代偿不良患者选择剖宫产终止妊娠有助于预防产时及产褥期心衰[4，5]。本文剖宫产组产妇在分娩期及产褥期心衰发生率为3.0%低于阴道产者7.7%。本文认为产后24h内是妊娠合并心脏病的第三关。本资料中1例围产期心肌病，产前心功能Ⅱ级，产后40min因急性左心衰竭死亡。这是因为产后子宫迅速收缩，大量血液从子宫突然进入血循环，使心脏负担增加，而造成心衰。因此妇产科医生要把好孕30～34周、产时、产后24h内这“三关”，以降低孕产妇病死率。
, 百拇医药
2.2.3 预防心脏病并发症 为预防心衰需要积极防止并及早纠正各种妨碍心脏功能的因素，如感染、贫血及失血等。本文中1例因风心、肺梗塞死亡。由此提示对风湿性心脏病伴联合瓣膜病变者尤应注意预防栓塞性疾病，产后尽早活动，以避免血栓形成，同时根据病人具体情况纠正贫血，积极抗感染治疗。
2.3 妊娠合并心脏病的种类与预后的关系 风心病患者合并妊娠预后较差。本文8例心衰中6例为风心病，其中产妇死亡1例。先心经心脏手术治疗后再妊娠、分娩较安全，本文6例先心术后妊娠及分娩过程中均无心衰发生。围产期心肌病病因及发病机理至今不明。本文1例孕34+4周围产期心肌病，心功能Ⅱ级阴道分娩，产后40min急性心衰死亡。可见围产期心肌病对孕产妇危害较大。Mark等[6]报道，围产期心肌病的孕产妇病死率为25%～50%，本资料中为12.5%。故应引起产科医师对此病的认识。
我们的体会是：对心功能Ⅰ～Ⅱ级合并产科指征者以剖宫产结束分娩为妥，无产科指征者可在严密观察下阴道试产，但时间不宜过长。对于心功能Ⅲ～Ⅳ级者多倾向剖宫产分娩。剖宫产术以硬膜外麻醉为好，术中有心内科医师与麻醉科医师共同监护，及时发现异常予以处理，术前给予充分准备，术后严格控制补液及输液速度。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 全国孕产妇死亡专题调研协作组.全国21省市、自治区地区性孕产妇死亡及死亡原因分析[J].中华妇产科杂志，1986，21：195-197
[2] 王德智，张振钧.全国妇产科降低围产期母儿死亡率学术研讨会纪要[J].中国实用妇科与产科杂志，1994，10：53-54
[3] 康映渠，等.风湿性心脏病并发妊娠：附210例分析[J].中华妇产科杂志，1957，6：451-457
[4] 樊尚荣，等.妊娠合并心脏病428例临床分析[J].中华围产医学杂志，1998，1：25-27
[5] 李望霓，田种嘉，王世阆.妊娠合并内科疾病专题座谈会纪要[J].中华妇产科杂志，1987，3：306-308
[6] Mark B,Roberto M.Peripartum cardiomyopathy[J].Am Heart J,1995,130:867
收稿日期：1999-05-05, http://www.100md.com
单位：(宁夏医学院附属医院妇产科，银川 750004)
关键词：妊娠；心脏病；并发症
宁夏医学院学报00217 摘要：为降低妊娠合并心脏病的病死率，对72例患者临床资料进行分析，本组妊娠合并心脏病的发生率为0.7%，病死率为2.8%。本组剖宫产组产妇在分娩期及产褥期心衰发生率为3.0%，低于阴道产者7.7%。提示对心功能Ⅰ～Ⅱ级合并产科指征者以剖宫产结束分娩为妥。
中图分类号：R714.252 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)02-0110-03
妊娠合并心脏病是产科的一种严重的合并症，虽然大多数心脏病患者能顺利通过妊娠及分娩，但心脏病本身是一种严重疾患，再加上妊娠和分娩均增加了心脏的额外负担，极易造成严重后果。在孕产妇的死亡调查中，80年代心脏病仅次于产后出血，位居第二位[1]，90年代居第三位[2]，在非直接产科死因中占第一位。因此，妊娠合并心脏病是产科领域里的重要问题之一。本文分析了我院16年72例妊娠合并心脏病孕产妇的临床资料，报告如下。
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1 临床资料
1.1 妊娠合并心脏病的种类及发生率 1981年1月至1998年12月孕28周以上住院分娩产妇共10350例，合并心脏病者72例，妊娠合并心脏病的发生率为0.70%。其中风湿性心脏病31例(占43.06%)，先天性心脏病为24例(占33.33%)，72例患者心脏病种类及入院心功能情况见表1。
表1 72例妊娠合并心脏病种类及心功能情况 心脏病种类
例数
%
入院时心功能分级
Ⅰ～Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
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风湿性心脏病
31
43.06
17
10
4
先天性心脏病
24
33.33
19
4
1
心 肌 病
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8
11.11
2
3
3
心 肌 炎
5
6.94
5
0
0
其 它
4
5.56
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4
0
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合 计
72
100
47
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风湿性心脏病(以下称风心病)31例中二尖瓣狭窄16例，二尖瓣关闭不全3例，二尖瓣狭窄并关闭不全12例。先天性心脏病(以下称先心病)24例中，法乐氏四联症2例，法乐氏三联症1例，房间隔缺损11例，室间隔缺损8例，动脉导管未闭2例。手术矫正共6例，占25%。心肌病8例中有6例为围产期心肌病，2例为梗塞性心肌病。
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1.2 妊娠合并心脏病分娩方式 72例妊娠合并心脏病孕妇经阴道分娩者39例，占54.20%；剖宫产者33例，占45.80%，其中同时存在产科指征者18例，占54.5%，单纯因心脏病剖宫者45.5%。剖宫产组和阴道分娩组产妇在分娩期及产褥期新发生心衰率分别为3.0%(1/33例)和7.7%(3/39例)。阴道分娩组产妇在分娩期及产褥期心衰发生率高于剖宫产组。见表2。
1.3 妊娠合并心脏病者心衰发生情况 心衰者有8例，其中产前7例产后1例，见表3。表2 分娩方式与心功能的关系 分娩方式
时 间
心功能代偿(例数)
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
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Ⅳ级
阴道分娩
妊娠期
21
16
1
1
分娩期及产褥期
21
13
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剖宫产
妊娠期
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1
分娩期及产褥期
18
10
3
2
表3 8例心衰者临床资料 心脏病种类
总数
心衰数
入院时心功能
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发生心衰的孕周(周)
发生心衰的时间
分娩方式
Ⅱ
Ⅳ
28～
30～
33～
36～
产前
产时
产后
侧切+胎吸
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剖宫产
风湿性心脏病
31
6
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5
围产期心肌病
8
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合 计
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1.4 围产儿情况 72例妊娠合并心脏病中发生胎死宫内1例，新生儿死亡2例(新生儿畸形死亡1例)。矫正围产儿死亡率为2.8%(2/72),是同期围产儿死亡率 0.8%(83/10350)的3.5倍。
1.5 产妇死亡情况 本组产妇死亡2例，占2.8%。例1为G1P0孕33周风心(二尖瓣联合病变)，心功能Ⅲ级。入院经心内科、产科强心、保胎治疗至37+周，心功能为Ⅱ级。因胎膜早破，胎吸阴道分娩，产后出血。因胎膜粘连，行人工剥离胎盘。术后给予PN+SM预防感染。产后3d高热，产褥感染，产后6d因左心衰竭、房颤、肺梗塞死亡。例2为G1P0孕34+4周临产，围产期心肌病，心功能Ⅱ级，由外院转入，宫口近全，会阴侧切+胎吸助产，产后15min病人出现气短、心悸、青紫，即给吸O2强心治疗，产后40min抢救无效，心衰死亡。
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2 讨论
2.1 妊娠合并心脏病的种类及发生率 妊娠合并心脏病的发生率近40年来有显著下降。1957年康映渠[3]总结210例妊娠合并心脏病的发生率2.4%。樊尚荣等[4]总结428例妊娠合并心脏病中1982年发生率为1.2%及1992年发生率为0.6%。本研究中1981年1月～1998年12月妊娠合并心脏病的发生率为0.7%。近年来由于风湿热能得到及时彻底治疗，疾病发展至累及心脏病的情况逐渐减少。故妊娠合并风心病的发病率逐渐下降。但风心病合并妊娠预后最差，本文8例心衰中有6例为风心病，并有1例孕产妇死亡。随着心内科、外科的先进诊断技术及手术进展，部分先心病患者经心脏手术后健康成长至育龄时期，并能胜任妊娠的额外负担，使孕产妇中先心病的发生率相应增加，心脏手术后妊娠和分娩的病例逐年增多。本文有6例心脏手术后妊娠分娩均较顺利。
2.2 妊娠合并心脏病的处理 康映渠[3]报道妊娠合并心脏病的孕产妇病死率为3.3%，居孕产妇死亡原因的第三位。本资料中72例妊娠合并心脏病的孕产妇病死率为2.8%，可见妊娠合并心脏病仍然是孕产妇死亡的主要原因。为预防心衰减少孕产妇死亡，妊娠合并心脏病处理应注意以下三方面。
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2.2.1 进一步加强妊娠合并心脏病的围产期监护 首先确定患者的心功能状态，决定是否宜继续妊娠；在妊娠期应定期产前检查。本资料中8例心衰4例发生在妊娠30～34周，即心排高峰期，这是妊娠合并心脏病患者的第一关。所以孕期需加强对孕妇心脏及胎儿发育情况的监护，嘱孕妇多休息。尽量减少心衰发生。心功能Ⅲ～Ⅳ级者应住院治疗。
2.2.2 终止妊娠方式选择 产妇分娩时，由于子宫及腹直肌等都参加了活动，周围循环阻力大增，心脏负担加重，最易发生心衰，是妊娠合并心脏病患者的第二关。过去对没有产科指征的心脏病孕妇禁作剖宫产术，近年由于产科手术技术、心脏监护水平提高，加上抗生素的应用等，剖宫产的安全性提高。本文单纯因心脏病指征手术者占指征中的45.5%(15/33例)。剖宫产可消除宫缩引起的疼痛及屏气用力，硬膜外麻醉的选用均降低了周围血管阻力，减轻了心脏负担。因此对心功能代偿不良患者选择剖宫产终止妊娠有助于预防产时及产褥期心衰[4，5]。本文剖宫产组产妇在分娩期及产褥期心衰发生率为3.0%低于阴道产者7.7%。本文认为产后24h内是妊娠合并心脏病的第三关。本资料中1例围产期心肌病，产前心功能Ⅱ级，产后40min因急性左心衰竭死亡。这是因为产后子宫迅速收缩，大量血液从子宫突然进入血循环，使心脏负担增加，而造成心衰。因此妇产科医生要把好孕30～34周、产时、产后24h内这“三关”，以降低孕产妇病死率。
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2.2.3 预防心脏病并发症 为预防心衰需要积极防止并及早纠正各种妨碍心脏功能的因素，如感染、贫血及失血等。本文中1例因风心、肺梗塞死亡。由此提示对风湿性心脏病伴联合瓣膜病变者尤应注意预防栓塞性疾病，产后尽早活动，以避免血栓形成，同时根据病人具体情况纠正贫血，积极抗感染治疗。
2.3 妊娠合并心脏病的种类与预后的关系 风心病患者合并妊娠预后较差。本文8例心衰中6例为风心病，其中产妇死亡1例。先心经心脏手术治疗后再妊娠、分娩较安全，本文6例先心术后妊娠及分娩过程中均无心衰发生。围产期心肌病病因及发病机理至今不明。本文1例孕34+4周围产期心肌病，心功能Ⅱ级阴道分娩，产后40min急性心衰死亡。可见围产期心肌病对孕产妇危害较大。Mark等[6]报道，围产期心肌病的孕产妇病死率为25%～50%，本资料中为12.5%。故应引起产科医师对此病的认识。
我们的体会是：对心功能Ⅰ～Ⅱ级合并产科指征者以剖宫产结束分娩为妥，无产科指征者可在严密观察下阴道试产，但时间不宜过长。对于心功能Ⅲ～Ⅳ级者多倾向剖宫产分娩。剖宫产术以硬膜外麻醉为好，术中有心内科医师与麻醉科医师共同监护，及时发现异常予以处理，术前给予充分准备，术后严格控制补液及输液速度。
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参考文献：
[1] 全国孕产妇死亡专题调研协作组.全国21省市、自治区地区性孕产妇死亡及死亡原因分析[J].中华妇产科杂志，1986，21：195-197
[2] 王德智，张振钧.全国妇产科降低围产期母儿死亡率学术研讨会纪要[J].中国实用妇科与产科杂志，1994，10：53-54
[3] 康映渠，等.风湿性心脏病并发妊娠：附210例分析[J].中华妇产科杂志，1957，6：451-457
[4] 樊尚荣，等.妊娠合并心脏病428例临床分析[J].中华围产医学杂志，1998，1：25-27
[5] 李望霓，田种嘉，王世阆.妊娠合并内科疾病专题座谈会纪要[J].中华妇产科杂志，1987，3：306-308
[6] Mark B,Roberto M.Peripartum cardiomyopathy[J].Am Heart J,1995,130:867
收稿日期：1999-05-05, http://www.100md.com