现代化疗进展
作者：王曙光 范士怀 刘景丽
单位：山东临沂市肿瘤医院 276000
关键词：
牡丹江医学院学报990337 在恶性肿瘤治疗中，所有病人的70%左右需要放射治疗，自第二次世 界大战以后，放射同位素主要是60Co、远距离放疗机和随后的直线加速器以及电子感应加速器的使用，使疗效有了明显的提高，从而使世界治疗肿瘤的水平逐步提高，治愈率已达到40%以上。但还不能令人满意，尤其是一些常见的肿瘤，如肺癌、肝癌和食道癌的治愈率很低，有些肿瘤的治愈率多年来徘徊在较低的水平上，如胃癌、结肠癌和直肠癌等。作为放疗科医生应对肿瘤的病因和流行病学以及现代的治疗手段要有比较充分的了解，掌握各种肿瘤发展规律和各治疗阶段的适应症和限度，使之能选择最佳的治疗方案，从而提高疗效。
1895年伦琴发现X线以后，次年就利用于治疗乳腺癌，本世纪30年代～50年代深部X线机是世界上治疗肿瘤的主要设备，而镭针是治疗宫预癌的主要设备，自从1953年加拿大开始产生第一台60钻(60Co)，使世界医学放疗技术进入了现代治疗阶段，科学家们搞清了放射治疗物理学原理，60年代进入高分子水平研究。原理：各种射线通过机体时与生物体分子相互作用，引起生物学原子或分子电离或激活，进一步产生一系列生物化学变化，引起细胞死亡。进入50年代以后，由于镭226Ra1950年/半衰期，副作用大，难以防护，易于污染而被淘汰，深部X线由于应用局限，只限于浅部肿瘤应用，国外也被淘汰，这时，美国加州发明了直线加速器有了较大的建成区，且可直接出电子线，也可出X线，使放疗进入了新时代。此后，CT产生，使放射治疗真正进入了现代放疗阶段，即产生了TPS治疗计划系统装置(电脑+治疗四项基本原则)。1903年镭针治疗宫颈癌，60Co机的产业，使镭针被淘汰，60Co半衰期为5.27年 、能量为1.5MEV，现代192Ir(半衰期74.5天)的产生，使60Co钴源被 192Ir源所替代。TPS系统产生后使后装治疗机进入现代化治疗阶段(由计算机TPS控制的第四代原装机)。
, 百拇医药
放射治疗技术及其新进展，分远距离照射即外RT和近距离照射即内RT。
外照射方法：常规照射技术和特殊照射技术(条形照射技术，全身RT称TBI、半身照射称NBI，ROT旋转照射技术)。
内照射：腔内照射、管内照射、组织间照射及术中置管术后照射。
常规照射技术的进展方法分成：(1)常规放疗：200CGY/F，5次/W；(2)超分割照射：120CGY/F，2次/d，10次/W；(3)加速分割法：2次/d，125～186CGY/F，6次/W。大剂量放疗400～1000CGY/F，1～3次/W，用于止疗治疗。 临床上常用的有：(1)常规分割治疗，200CGY/F，5次/W(根治)。(2)大剂量放疗400～1000CGY/F，1～3次/W(姑息治疗)。
条形野技术：用于全肝RT、全肺放疗、全腹放疗等等。
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大野照射技术：是1923年德国人发明的，主要用于骨髓移植治疗或淋巴瘤、白血病的治疗。
技术分：单野、二野、三野、四野等照射，并在治疗中全部应用缩野技术，以保证每个治疗阶段照射剂量均匀。
内照射：(腔内——后装治疗)主要用食管癌、肺支气管癌、鼻咽癌及直肠癌放疗，作为外照射补充(后装治疗是宫颈癌根治的主要设备)。
组织间插植：用于放疗失败或近期复发(1～2年)的癌症病人，主要192Ir源，并遵守巴黎系统原则。
进展：以外照射为主，内照射为辅，外照射为SAD技术为主，SSD技术为辅。内照射60Co源被192Ir所代替。
外RT最新发展技术：(1)立体定向照射(也称伽玛刀或X刀外科治疗)，是瑞典发明的，用于外KT代替组织KT，脑癌、脉管畸形、脑意外、脑出血。(2)动态照射：根据靶区形态大小，不断调整照射，由电脑控制。(3)照射鉴定技术：用照片验证，国内中日友好医院、天津肿瘤医院等已开始应用。
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临床放射生物学发展及其进展：主要研究射线的基本作用机制，从而提高肿瘤敏感性和降低正常组织的反应。放疗失败的主要原因是，局部复发未控制及远处转移。局部复发的原因有(1)肿瘤组织中存在乏氧细胞，48%～20%，对放射线不敏感。(2)肿瘤组织中存在富氧细胞，只对放疗敏感，对细胞繁殖周期中的M期也敏感，但对S期(DNA合成期)抗拒，因此导致局部复发，是临床失败的主要原因。引导人们寻找放射治疗增敏剂来努力提高疗效，防止局部复发。在增敏剂的研究中，多年来围绕灭滴灵的衍生物进行了大量的基础研究，证实了它可以对肿瘤中的乏氧细胞有增敏作用，但在临床使用中由于神经毒性太大，已基本失败。在保护正常组织中，最新进展主要表现在低氧放疗技术的产生，其原理是降低正常组织氧含量，提高正常组织耐受量，提高放射量，总剂量DT可提高1/4。
最近有科学家提出了提高放射增敏的几种途径：(1)提高细胞内氧分压，可采用低氧放疗。(2)利用高LET射线，如中子治疗。(3)利用高温治疗。(4)采用分次照射。(5)利用乏氧细胞增敏剂，但很昂贵，且神经毒性太大，是现代放疗临床一大课题。
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临床放疗与外科化疗的综合治疗近几年的进展情况。
放疗适应症：(1)根治性放疗：包括原发灶+淋巴引流区，早期头颈部肿瘤，喉癌、NPC等，可根治早期泌尿系肿瘤、精原细胞瘤。另：乳腺癌、皮肤癌、宫颈癌、恶性淋巴瘤。(2)姑息性放疗(减症治疗)，放疗肿瘤原发灶，不考虑淋巴引流区，用于治疗目前的癌出血、骨M、压迫及梗阻等。(3)综合性治疗：术前放疗、术中及术后放疗。术前放疗主要达到：(1)消灭亚临床灶、肿瘤缩小，便于手术切除。(2)手术范围小，保护正常组织。(3)降低瘤细胞活性、降低手术种植。(4)使小血管、淋巴管闭塞，减少转移。术中放疗：主要用于对放射线不敏感的肿瘤，如胃癌、肝癌、胰腺癌。使对放疗不敏感的肿瘤一次大剂量冲击放疗后，提高疗效。术后放疗：(1)适于手术未切净的病尘。(2)病理断端阳性。
放疗+化疗：一是增敏。如：S期特异性药物(抗代谢类药物)。二是防止转移，目前增敏的化疗药物有：BLM(平阳霉素)、丙太胺、5-Fu、长铂等。
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现代国内放疗界现况：技术人员不配套，治疗机不配套，物理技术人员和整体技术水平有待提高。
现代放疗发展趋势：
放射增剂的研究是广大放射生物学家和放疗学家的一个热门领域。从SR-2508、RSV-1069和我国研制出的马蔺子素、CM等药物到电子顺磁共振、脉冲射解测定电子还原电位及分子轨道理论方法，协助细胞整体水平的放射增敏效应试验等等〔3、4、5、6、7〕。近年，发现泰素有较好的放射增敏 作用。
适形放射治疗应用前景：适形治疗——Conformal Therapy， 是一种提高治疗增益的较为有效的物理措施。适形治疗为一种治疗技术，使得高剂量区分布的形状在三维方向上与病变的形状一致。从这个意义上讲，学术界将它称为三维适形放射治疗(3 Dimersional cenformal rachation Therapy-3DC RT)。为达到剂量分布的三维适形，必须满足下述的必要条件：①照射方向上，照射野的形状必须与病变(靶区)的投影形状一致；②要使靶区内及表面的剂量处处相等，必须要求每个射野内诸点的输出量率能按要求的方式进行调整。我们将满足上述两个必要条件的三维适形放疗(3DCRT)称之为强调适形放射治疗。美国同道将强调适形放疗评价为放射肿瘤学史上的一次变革，强调放疗将是本世纪末下世纪初放射治疗技术的主流。在未来的跨世纪的10～15年内，适形放疗是我国一项重要开发技术〔8〕 。③放射治疗生物学热点〔9〕：自从1976年美国学者从Rous肉瘤病毒中成功地分离出第一个原癌基因V-Src以来，癌基因与抗癌基因及其他与肿瘤相关基因的发现和研究取得了巨大的进展。基因表达及其功能是其结构和与表达调控相关的诸因素相互作用的结果，是一个有多种基因参与协调有序的过程，也和细胞的微环境乃至整个机体的状况有关。哈佛大学和芝加哥大学的研究者设计了可被射线诱导的Egr(Early grawth response)基因的启动子驱动下的TNFu基因的表达系统进行了基因增敏的研究，取得可喜的苗头〔10〕。本研究的意义在于把基因调控机理的最新研究成果与放射研究结合起来，把TNF的表达置于可控的条件下以期最大限度地发挥其作用，尽量减少TNF的副作用。人类基因工程的启动，为彻底搞清各种基因的的结构、功能及各种严重危害人类的疾病的分子机理提供越来越多的资料，必将对肿瘤治疗包括放射治疗产生深远的影响。
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参考文献
1 谷铣之.肿瘤放射治疗学北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社， 1993；223-830
2 中华医学会北京分会放射肿瘤学会.放射肿瘤学进展.中华医学会北京分会放射肿瘤学会编辑出版：1990；21-198
3 BLeehen NM.Amulitiple close.Study of the combined radiosensitizers Ro-03-8799(pirmondazde) and SR-2508(etandazde).In：6th Conference onchemical Modiffers of Cancer Treatment，Paris France，1998；3-18
4 Anmed I，et al.Analogmes of RSV-1069：Radio Sensitization andtoxicity IN VITRO and ZN VIVO.Int J Radiat Orcal Biol Phys 1986；12(7)：1079
, 百拇医药
5 章杨培、马蔺子甲素对r线照射的S-180V肿瘤细胞DNA单链断裂重接的抑制作用，辐射研究与辐射工艺学报，1985；3(4)：39
6 林念芹.甲硝唑及甲硝唑氨酸(CM)对胸腺嘧啶辅敏感效应的ESR研究，第二届全国辐射与环境生物物理学大会论文集，1987；15-20
7 郑秀龙.肿瘤放射治疗增敏药物的研究与应用， 上海：上海科技大学出版社，1990；50-154
8 胡选民.适形放射治疗——肿瘤放射治疗技术的进展。 中华放射肿瘤学杂志，1997；6：8-11
9 赵清飞.分子生物学的某些进展与放射治疗实验研究，中华放射肿瘤学杂志，1998；8：5-8
10 Weichselbaum RR，Hallahom D，Fuks Z，et al.Gene therapy，targetedbyradiution preferentialhy radiosensities tumor ceus cancer Res，1994；54：4266-4269
1999-06-06收稿, http://www.100md.com
单位：山东临沂市肿瘤医院 276000
关键词：
牡丹江医学院学报990337 在恶性肿瘤治疗中，所有病人的70%左右需要放射治疗，自第二次世 界大战以后，放射同位素主要是60Co、远距离放疗机和随后的直线加速器以及电子感应加速器的使用，使疗效有了明显的提高，从而使世界治疗肿瘤的水平逐步提高，治愈率已达到40%以上。但还不能令人满意，尤其是一些常见的肿瘤，如肺癌、肝癌和食道癌的治愈率很低，有些肿瘤的治愈率多年来徘徊在较低的水平上，如胃癌、结肠癌和直肠癌等。作为放疗科医生应对肿瘤的病因和流行病学以及现代的治疗手段要有比较充分的了解，掌握各种肿瘤发展规律和各治疗阶段的适应症和限度，使之能选择最佳的治疗方案，从而提高疗效。
1895年伦琴发现X线以后，次年就利用于治疗乳腺癌，本世纪30年代～50年代深部X线机是世界上治疗肿瘤的主要设备，而镭针是治疗宫预癌的主要设备，自从1953年加拿大开始产生第一台60钻(60Co)，使世界医学放疗技术进入了现代治疗阶段，科学家们搞清了放射治疗物理学原理，60年代进入高分子水平研究。原理：各种射线通过机体时与生物体分子相互作用，引起生物学原子或分子电离或激活，进一步产生一系列生物化学变化，引起细胞死亡。进入50年代以后，由于镭226Ra1950年/半衰期，副作用大，难以防护，易于污染而被淘汰，深部X线由于应用局限，只限于浅部肿瘤应用，国外也被淘汰，这时，美国加州发明了直线加速器有了较大的建成区，且可直接出电子线，也可出X线，使放疗进入了新时代。此后，CT产生，使放射治疗真正进入了现代放疗阶段，即产生了TPS治疗计划系统装置(电脑+治疗四项基本原则)。1903年镭针治疗宫颈癌，60Co机的产业，使镭针被淘汰，60Co半衰期为5.27年 、能量为1.5MEV，现代192Ir(半衰期74.5天)的产生，使60Co钴源被 192Ir源所替代。TPS系统产生后使后装治疗机进入现代化治疗阶段(由计算机TPS控制的第四代原装机)。
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放射治疗技术及其新进展，分远距离照射即外RT和近距离照射即内RT。
外照射方法：常规照射技术和特殊照射技术(条形照射技术，全身RT称TBI、半身照射称NBI，ROT旋转照射技术)。
内照射：腔内照射、管内照射、组织间照射及术中置管术后照射。
常规照射技术的进展方法分成：(1)常规放疗：200CGY/F，5次/W；(2)超分割照射：120CGY/F，2次/d，10次/W；(3)加速分割法：2次/d，125～186CGY/F，6次/W。大剂量放疗400～1000CGY/F，1～3次/W，用于止疗治疗。 临床上常用的有：(1)常规分割治疗，200CGY/F，5次/W(根治)。(2)大剂量放疗400～1000CGY/F，1～3次/W(姑息治疗)。
条形野技术：用于全肝RT、全肺放疗、全腹放疗等等。
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大野照射技术：是1923年德国人发明的，主要用于骨髓移植治疗或淋巴瘤、白血病的治疗。
技术分：单野、二野、三野、四野等照射，并在治疗中全部应用缩野技术，以保证每个治疗阶段照射剂量均匀。
内照射：(腔内——后装治疗)主要用食管癌、肺支气管癌、鼻咽癌及直肠癌放疗，作为外照射补充(后装治疗是宫颈癌根治的主要设备)。
组织间插植：用于放疗失败或近期复发(1～2年)的癌症病人，主要192Ir源，并遵守巴黎系统原则。
进展：以外照射为主，内照射为辅，外照射为SAD技术为主，SSD技术为辅。内照射60Co源被192Ir所代替。
外RT最新发展技术：(1)立体定向照射(也称伽玛刀或X刀外科治疗)，是瑞典发明的，用于外KT代替组织KT，脑癌、脉管畸形、脑意外、脑出血。(2)动态照射：根据靶区形态大小，不断调整照射，由电脑控制。(3)照射鉴定技术：用照片验证，国内中日友好医院、天津肿瘤医院等已开始应用。
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临床放射生物学发展及其进展：主要研究射线的基本作用机制，从而提高肿瘤敏感性和降低正常组织的反应。放疗失败的主要原因是，局部复发未控制及远处转移。局部复发的原因有(1)肿瘤组织中存在乏氧细胞，48%～20%，对放射线不敏感。(2)肿瘤组织中存在富氧细胞，只对放疗敏感，对细胞繁殖周期中的M期也敏感，但对S期(DNA合成期)抗拒，因此导致局部复发，是临床失败的主要原因。引导人们寻找放射治疗增敏剂来努力提高疗效，防止局部复发。在增敏剂的研究中，多年来围绕灭滴灵的衍生物进行了大量的基础研究，证实了它可以对肿瘤中的乏氧细胞有增敏作用，但在临床使用中由于神经毒性太大，已基本失败。在保护正常组织中，最新进展主要表现在低氧放疗技术的产生，其原理是降低正常组织氧含量，提高正常组织耐受量，提高放射量，总剂量DT可提高1/4。
最近有科学家提出了提高放射增敏的几种途径：(1)提高细胞内氧分压，可采用低氧放疗。(2)利用高LET射线，如中子治疗。(3)利用高温治疗。(4)采用分次照射。(5)利用乏氧细胞增敏剂，但很昂贵，且神经毒性太大，是现代放疗临床一大课题。
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临床放疗与外科化疗的综合治疗近几年的进展情况。
放疗适应症：(1)根治性放疗：包括原发灶+淋巴引流区，早期头颈部肿瘤，喉癌、NPC等，可根治早期泌尿系肿瘤、精原细胞瘤。另：乳腺癌、皮肤癌、宫颈癌、恶性淋巴瘤。(2)姑息性放疗(减症治疗)，放疗肿瘤原发灶，不考虑淋巴引流区，用于治疗目前的癌出血、骨M、压迫及梗阻等。(3)综合性治疗：术前放疗、术中及术后放疗。术前放疗主要达到：(1)消灭亚临床灶、肿瘤缩小，便于手术切除。(2)手术范围小，保护正常组织。(3)降低瘤细胞活性、降低手术种植。(4)使小血管、淋巴管闭塞，减少转移。术中放疗：主要用于对放射线不敏感的肿瘤，如胃癌、肝癌、胰腺癌。使对放疗不敏感的肿瘤一次大剂量冲击放疗后，提高疗效。术后放疗：(1)适于手术未切净的病尘。(2)病理断端阳性。
放疗+化疗：一是增敏。如：S期特异性药物(抗代谢类药物)。二是防止转移，目前增敏的化疗药物有：BLM(平阳霉素)、丙太胺、5-Fu、长铂等。
, 百拇医药
现代国内放疗界现况：技术人员不配套，治疗机不配套，物理技术人员和整体技术水平有待提高。
现代放疗发展趋势：
放射增剂的研究是广大放射生物学家和放疗学家的一个热门领域。从SR-2508、RSV-1069和我国研制出的马蔺子素、CM等药物到电子顺磁共振、脉冲射解测定电子还原电位及分子轨道理论方法，协助细胞整体水平的放射增敏效应试验等等〔3、4、5、6、7〕。近年，发现泰素有较好的放射增敏 作用。
适形放射治疗应用前景：适形治疗——Conformal Therapy， 是一种提高治疗增益的较为有效的物理措施。适形治疗为一种治疗技术，使得高剂量区分布的形状在三维方向上与病变的形状一致。从这个意义上讲，学术界将它称为三维适形放射治疗(3 Dimersional cenformal rachation Therapy-3DC RT)。为达到剂量分布的三维适形，必须满足下述的必要条件：①照射方向上，照射野的形状必须与病变(靶区)的投影形状一致；②要使靶区内及表面的剂量处处相等，必须要求每个射野内诸点的输出量率能按要求的方式进行调整。我们将满足上述两个必要条件的三维适形放疗(3DCRT)称之为强调适形放射治疗。美国同道将强调适形放疗评价为放射肿瘤学史上的一次变革，强调放疗将是本世纪末下世纪初放射治疗技术的主流。在未来的跨世纪的10～15年内，适形放疗是我国一项重要开发技术〔8〕 。③放射治疗生物学热点〔9〕：自从1976年美国学者从Rous肉瘤病毒中成功地分离出第一个原癌基因V-Src以来，癌基因与抗癌基因及其他与肿瘤相关基因的发现和研究取得了巨大的进展。基因表达及其功能是其结构和与表达调控相关的诸因素相互作用的结果，是一个有多种基因参与协调有序的过程，也和细胞的微环境乃至整个机体的状况有关。哈佛大学和芝加哥大学的研究者设计了可被射线诱导的Egr(Early grawth response)基因的启动子驱动下的TNFu基因的表达系统进行了基因增敏的研究，取得可喜的苗头〔10〕。本研究的意义在于把基因调控机理的最新研究成果与放射研究结合起来，把TNF的表达置于可控的条件下以期最大限度地发挥其作用，尽量减少TNF的副作用。人类基因工程的启动，为彻底搞清各种基因的的结构、功能及各种严重危害人类的疾病的分子机理提供越来越多的资料，必将对肿瘤治疗包括放射治疗产生深远的影响。
, 百拇医药
参考文献
1 谷铣之.肿瘤放射治疗学北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社， 1993；223-830
2 中华医学会北京分会放射肿瘤学会.放射肿瘤学进展.中华医学会北京分会放射肿瘤学会编辑出版：1990；21-198
3 BLeehen NM.Amulitiple close.Study of the combined radiosensitizers Ro-03-8799(pirmondazde) and SR-2508(etandazde).In：6th Conference onchemical Modiffers of Cancer Treatment，Paris France，1998；3-18
4 Anmed I，et al.Analogmes of RSV-1069：Radio Sensitization andtoxicity IN VITRO and ZN VIVO.Int J Radiat Orcal Biol Phys 1986；12(7)：1079
, 百拇医药
5 章杨培、马蔺子甲素对r线照射的S-180V肿瘤细胞DNA单链断裂重接的抑制作用，辐射研究与辐射工艺学报，1985；3(4)：39
6 林念芹.甲硝唑及甲硝唑氨酸(CM)对胸腺嘧啶辅敏感效应的ESR研究，第二届全国辐射与环境生物物理学大会论文集，1987；15-20
7 郑秀龙.肿瘤放射治疗增敏药物的研究与应用， 上海：上海科技大学出版社，1990；50-154
8 胡选民.适形放射治疗——肿瘤放射治疗技术的进展。 中华放射肿瘤学杂志，1997；6：8-11
9 赵清飞.分子生物学的某些进展与放射治疗实验研究，中华放射肿瘤学杂志，1998；8：5-8
10 Weichselbaum RR，Hallahom D，Fuks Z，et al.Gene therapy，targetedbyradiution preferentialhy radiosensities tumor ceus cancer Res，1994；54：4266-4269
1999-06-06收稿, http://www.100md.com