老年无症状心肌梗塞临床表现特点分析
作者：钱惠芳
单位：苏州市金阊区人民医院，苏州，215008
关键词：心肌梗塞；无症状性；老年人；临床表现
苏州医学院学报991158 摘要 分析58例老年冠心病患者无症状心肌缺血临床主要表现为头晕、头痛、嗜睡、恶心、呕吐、出汗、休克；上腹痛、腹泻、牙痛、疲劳、乏力及咳嗽、气急，动态心电图示ST-T改变，SMI发作时间以上午6～12时为最频，心律失常检出率高，并对其机理进行讨论。
中图法分类 R542.2+2
心肌缺血或梗塞是老年人冠心病最常见的表现[1]。由于“心绞痛的报警系统缺陷”[2]，在发生心肌缺血时不能被感知。致使治疗不及时，可引起严重心律失常，甚至猝死和心肌梗塞发生。因此应引起足够的重视。本文就100例冠心病SMI者的24小时动态心电图结果及临床特殊表现、SMI的检出率来探讨SMI的发作机制及特征。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 病例：100例，SMI均为我院1995～1999年病例，诊断按照1979年全国冠心病诊断标准。其中，男92例，女8例，年龄60～85岁，平均70±10岁。临床类型包括陈旧性心肌梗塞、稳定型心绞痛等。8例合并糖尿病，11例合并高血压病。
1.2 临床表现：SMI发作时皆缺乏典型胸痛或心肌缺血相关的主观症状的特征。本组主要表现为：头晕18例，头痛3例，嗜睡9例，恶心呕吐伴出汗8例，上腹痛2例，腹泻1例，牙痛1例，背部不适2例，疲劳6例，咳嗽、咳痰、气急、端坐呼吸3例，休克1例，这种不典型的临床表现给诊断带来了难度。本组中1例因持续剧烈头痛伴恶心、呕吐、出汗，疑为乙型脑炎，给予相应治疗病情不缓解，立即作腰穿，作脑脊液检查(-)，后查心电图ST段压低>0.2mV，才考虑为SMI，经吸氧、硝酸甘油等治疗后，症状缓解。另1例清晨便后冷汗，疲乏，心电图示多源性室早、室速、室颤，立即给予利多卡因静滴、电复津、心脏复苏等抢救，2h后无效而死亡。
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1.3 动态心电图检测：用无锡电子技术应用研究所提供的仪器做Holter检测，全部回放记录的心电图，并按常规嘱患者做好活动情况和自觉症状的记录。确认心肌缺血依据是ST段下降水平或下斜型压低≥1mm，持续≥1min，2阵次缺血发作间隔≥1min，排除生理伪差，左、右束支阻滞、心室肥厚及洋地黄类药物作用等引起的ST段改变。
缺血性ST段改变检出率：本组行24小时动态心电图检出皆示SMI。检出缺血性ST-T改变197阵次，且随年龄增加，有增加趋势。其中并发各种类型心律失常32例(占55.2%)。
1.4 SMI发作时间：上午6～12时(共120阵次)，但同时有症状者仅35阵次。
2 讨论
老年冠心病者SMI的临床表现多不典型，部分可完全无典型的心绞痛症状。本文资料说明，老年人常会出现一些神经系统症状如头晕、头痛、嗜睡、牙痛、上腹痛及心力衰竭等症状。这可能是由于：①老年人脑已有不同程度萎缩，功能低下，反应迟钝，痛阈提高，因而SMI时仅表现为嗜睡，甚至说糊话等症状。②SMI有时仅表现为放射痛症状，如牙痛、上腹痛、背痛等症状，有学者称之为“腹痛型急性心肌梗塞”。③低血压、休克症状：表现为恶心、呕吐、大汗淋漓等症状。④其他器官供血不足症状：如腹泻、疲乏等。⑤因SMI而并发左心衰症状：如休克、气急、端坐呼吸等肺郁血、肺水肿症状，尤其是原有心脏病者。
, http://www.100md.com
这些无症状型心绞痛临床表现均属于一般普通症状，不易引起病人、家属和医师的警觉，故易延误诊断和治疗。本组中1例误诊，1例因来院过迟、抢救无效而死亡。这也说明，突然发生头晕、头痛、嗜睡、牙痛、腹痛、心衰、休克及脑循环障碍等表现，而原因未明的老年患者应警惕无症状心肌缺血之可能，予以短期内动态心电图检查及心肌酶学检查，从而避免误诊、漏诊而贻误抢救治疗时机。
老年冠心病患者SMI相当常见，本组100例冠心病患者发生SMI 58例，其缺血阵次属SMI占70%，缺血发作高峰时间为上午，与文献[2]报道一致。这与血浆儿茶酚胺生理高峰浓度时间一致[1]。提示血浆儿茶酚胺在SMI的发生中有作用，可能是冠脉血管对缩血管物质敏感性增加，心肌灌注血流减少，从而引起心肌缺血发作。
本组中合并糖尿病者7例，许多研究[5]表明，糖尿病患者常出现SMI及无痛性心肌梗塞，认为是心脏交感及迷走神经均受损，心脏处于几乎完全失神经状态之故，也可能是由心脏对疼痛敏感性降低，痛阈增高之故[6]。心肌内小血管弥漫性改变、心肌慢性缺血、纤维化，因此症状不典型[7]。
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老年人无痛性心肌缺血易并发心律失常，本组中32例(占55.2%)，其中发生室性心律失常26例(占81.3%)，显著高于同期有痛性心肌缺血(占6.25%)。表明SMI可诱发心律失常，甚至导致猝死(本组中1例)。这是由于冠心病患者存在慢性心电生理不稳定状态，心肌缺血纤维化易发生折返激动，诱发心律失常。
心绞痛且高峰时间在上午，这往往也是心肌梗塞和猝死发生最常见的时间[8]，反映两者关系密切。因此，临床不能根据冠心病患者心绞痛的有无决定治疗及判断预后，了解和掌握SMI的不典型临床表现，及时发现和改善心肌缺血状态，及时防治心律失常，以防猝死，这对老年人无痛性心肌梗塞具有重要的临床意义。
参考文献
1 山缨.心肌缺负荷的临床意义.医学综述，1997，3(1)∶499
2 童南伟，李秀均.糖尿病与无痛性心肌缺血.心血管病学进展，1996，17(4)∶233
, http://www.100md.com
3 赵燕喜.急性心肌梗塞病人腹痛43例分析.临床荟萃，1992，(11)∶519
4 姜以振.腹痛型急性心梗34例临床分析.实用内科杂志，1991，11(2)∶10
5 范甲卯，等.无心绞痛病史急性心肌梗塞患者的临床特点.临床心血管病杂志，1998，14(2)∶177
6 徐栩羚.急性心肌梗塞合并糖尿病32例分析.浙江医学，1998，20(7)∶419
7 陈礼久.75岁以上老年人急性心肌梗死的临床特点.临床心血管病杂志，1999，15(2)∶65
8 管耘园，等.急性心肌梗塞后无症状心肌缺血及预后.临床心血管病杂志，1994，10(5)∶283
(1999年6月15日收稿), 百拇医药
单位：苏州市金阊区人民医院，苏州，215008
关键词：心肌梗塞；无症状性；老年人；临床表现
苏州医学院学报991158 摘要 分析58例老年冠心病患者无症状心肌缺血临床主要表现为头晕、头痛、嗜睡、恶心、呕吐、出汗、休克；上腹痛、腹泻、牙痛、疲劳、乏力及咳嗽、气急，动态心电图示ST-T改变，SMI发作时间以上午6～12时为最频，心律失常检出率高，并对其机理进行讨论。
中图法分类 R542.2+2
心肌缺血或梗塞是老年人冠心病最常见的表现[1]。由于“心绞痛的报警系统缺陷”[2]，在发生心肌缺血时不能被感知。致使治疗不及时，可引起严重心律失常，甚至猝死和心肌梗塞发生。因此应引起足够的重视。本文就100例冠心病SMI者的24小时动态心电图结果及临床特殊表现、SMI的检出率来探讨SMI的发作机制及特征。
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1 临床资料
1.1 病例：100例，SMI均为我院1995～1999年病例，诊断按照1979年全国冠心病诊断标准。其中，男92例，女8例，年龄60～85岁，平均70±10岁。临床类型包括陈旧性心肌梗塞、稳定型心绞痛等。8例合并糖尿病，11例合并高血压病。
1.2 临床表现：SMI发作时皆缺乏典型胸痛或心肌缺血相关的主观症状的特征。本组主要表现为：头晕18例，头痛3例，嗜睡9例，恶心呕吐伴出汗8例，上腹痛2例，腹泻1例，牙痛1例，背部不适2例，疲劳6例，咳嗽、咳痰、气急、端坐呼吸3例，休克1例，这种不典型的临床表现给诊断带来了难度。本组中1例因持续剧烈头痛伴恶心、呕吐、出汗，疑为乙型脑炎，给予相应治疗病情不缓解，立即作腰穿，作脑脊液检查(-)，后查心电图ST段压低>0.2mV，才考虑为SMI，经吸氧、硝酸甘油等治疗后，症状缓解。另1例清晨便后冷汗，疲乏，心电图示多源性室早、室速、室颤，立即给予利多卡因静滴、电复津、心脏复苏等抢救，2h后无效而死亡。
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1.3 动态心电图检测：用无锡电子技术应用研究所提供的仪器做Holter检测，全部回放记录的心电图，并按常规嘱患者做好活动情况和自觉症状的记录。确认心肌缺血依据是ST段下降水平或下斜型压低≥1mm，持续≥1min，2阵次缺血发作间隔≥1min，排除生理伪差，左、右束支阻滞、心室肥厚及洋地黄类药物作用等引起的ST段改变。
缺血性ST段改变检出率：本组行24小时动态心电图检出皆示SMI。检出缺血性ST-T改变197阵次，且随年龄增加，有增加趋势。其中并发各种类型心律失常32例(占55.2%)。
1.4 SMI发作时间：上午6～12时(共120阵次)，但同时有症状者仅35阵次。
2 讨论
老年冠心病者SMI的临床表现多不典型，部分可完全无典型的心绞痛症状。本文资料说明，老年人常会出现一些神经系统症状如头晕、头痛、嗜睡、牙痛、上腹痛及心力衰竭等症状。这可能是由于：①老年人脑已有不同程度萎缩，功能低下，反应迟钝，痛阈提高，因而SMI时仅表现为嗜睡，甚至说糊话等症状。②SMI有时仅表现为放射痛症状，如牙痛、上腹痛、背痛等症状，有学者称之为“腹痛型急性心肌梗塞”。③低血压、休克症状：表现为恶心、呕吐、大汗淋漓等症状。④其他器官供血不足症状：如腹泻、疲乏等。⑤因SMI而并发左心衰症状：如休克、气急、端坐呼吸等肺郁血、肺水肿症状，尤其是原有心脏病者。
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这些无症状型心绞痛临床表现均属于一般普通症状，不易引起病人、家属和医师的警觉，故易延误诊断和治疗。本组中1例误诊，1例因来院过迟、抢救无效而死亡。这也说明，突然发生头晕、头痛、嗜睡、牙痛、腹痛、心衰、休克及脑循环障碍等表现，而原因未明的老年患者应警惕无症状心肌缺血之可能，予以短期内动态心电图检查及心肌酶学检查，从而避免误诊、漏诊而贻误抢救治疗时机。
老年冠心病患者SMI相当常见，本组100例冠心病患者发生SMI 58例，其缺血阵次属SMI占70%，缺血发作高峰时间为上午，与文献[2]报道一致。这与血浆儿茶酚胺生理高峰浓度时间一致[1]。提示血浆儿茶酚胺在SMI的发生中有作用，可能是冠脉血管对缩血管物质敏感性增加，心肌灌注血流减少，从而引起心肌缺血发作。
本组中合并糖尿病者7例，许多研究[5]表明，糖尿病患者常出现SMI及无痛性心肌梗塞，认为是心脏交感及迷走神经均受损，心脏处于几乎完全失神经状态之故，也可能是由心脏对疼痛敏感性降低，痛阈增高之故[6]。心肌内小血管弥漫性改变、心肌慢性缺血、纤维化，因此症状不典型[7]。
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老年人无痛性心肌缺血易并发心律失常，本组中32例(占55.2%)，其中发生室性心律失常26例(占81.3%)，显著高于同期有痛性心肌缺血(占6.25%)。表明SMI可诱发心律失常，甚至导致猝死(本组中1例)。这是由于冠心病患者存在慢性心电生理不稳定状态，心肌缺血纤维化易发生折返激动，诱发心律失常。
心绞痛且高峰时间在上午，这往往也是心肌梗塞和猝死发生最常见的时间[8]，反映两者关系密切。因此，临床不能根据冠心病患者心绞痛的有无决定治疗及判断预后，了解和掌握SMI的不典型临床表现，及时发现和改善心肌缺血状态，及时防治心律失常，以防猝死，这对老年人无痛性心肌梗塞具有重要的临床意义。
参考文献
1 山缨.心肌缺负荷的临床意义.医学综述，1997，3(1)∶499
2 童南伟，李秀均.糖尿病与无痛性心肌缺血.心血管病学进展，1996，17(4)∶233
, http://www.100md.com
3 赵燕喜.急性心肌梗塞病人腹痛43例分析.临床荟萃，1992，(11)∶519
4 姜以振.腹痛型急性心梗34例临床分析.实用内科杂志，1991，11(2)∶10
5 范甲卯，等.无心绞痛病史急性心肌梗塞患者的临床特点.临床心血管病杂志，1998，14(2)∶177
6 徐栩羚.急性心肌梗塞合并糖尿病32例分析.浙江医学，1998，20(7)∶419
7 陈礼久.75岁以上老年人急性心肌梗死的临床特点.临床心血管病杂志，1999，15(2)∶65
8 管耘园，等.急性心肌梗塞后无症状心肌缺血及预后.临床心血管病杂志，1994，10(5)∶283
(1999年6月15日收稿), 百拇医药