胃大部切除术后功能性残胃无力症临床分析
作者：张佰庆
单位：江苏省吴县市第二人民医院外科，江苏吴县，215101
关键词：残胃无力症；原因；诊断；治疗；预防
苏州医学院学报991136 摘要 分析8例胃大部切除术后并发残胃无力症的原因、临床表现。8例皆经保守治疗，结果7例治愈，1例改用手术治愈。介绍保守治疗方法，并对手术时机和适应证、残胃无力症的预防进行讨论。
中图法分类 R656.6+106； R573.9
功能性残胃无力症是胃大部切除术后的近期并发症之一。临床上易与术后吻合口梗阻，或输出、输入袢梗阻混淆，甚至进行不必要的二次手术。为探查本症发病的原因、临床表现及处理，本文分析胃大部切除术后功能性胃无力症8例，报告如下。
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1 临床资料
1.1 病例：8例中，男7例，女1例。年龄30～65岁。原发病：十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻3例，胃穿孔3例，胃溃疡2例。上次手术术式：毕Ⅱ式(结肠前)5例，毕Ⅱ式(结肠后)2例，毕Ⅰ式1例。手术至发生排空障碍的时间：<7d 1例，5～8d 5例，>20d者2例。
1.2 临床表现：腹胀、腹痛、呕吐7例，腹胀、上腹部隐痛1例。X线检查吞稀钡透视或摄片可见：吻合口区狭窄呈漏斗或鸟嘴样，钡剂不能通过或仅有少量钡通过，残胃无张力，蠕动减弱或消失，并有滞留现象。
1.3 治疗：8例中，7例采用保守治愈，1例再手术加作Brown's吻合治愈。
2 讨论
2.1 胃手术后并发残胃无力排空障碍的原因
, 百拇医药
2.1.1 胃壁肌张力低下：为主要原因，属功能性。因此，有学者主张幽门梗阻病人术前应行胃肠减压4～5d，使胃呈空虚状态，以恢复其张力，并用生理盐水反复洗胃，清除胃内腐败物，术后加强营养，改善其全身营养状况。
2.1.2 残胃吻合口炎症水肿：胃无力排空、功能性暂时障碍的重要原因。本组中5例X线胃钡餐检查显示吻合口部分受阻、狭窄，残胃潴留。均于术后3周才得以解除。其原因可能因手术时切口缝合边缘内翻过多，缝合线抽拉过紧、针数过密、再加缝合线质量有问题，有的肠线不能在短期内吸收，有的用丝线缝合，致吻合口边缘血运不畅，加之食物刺激等原因，引起吻合口边缘粘膜炎症、充血、水肿而出现功能性暂时梗阻。为此我们在手术中采用：①吻合口内层缝合使用吸收肠线；②后壁采用连续全层缝合，前壁采用全层间断内翻缝合，防止一根线连续全周边缝合时抽拉过紧而致吻合口皱缩狭窄。
2.1.3 毕氏Ⅱ式手术，残胃空肠吻合，输出袢起始部形成锐角。本组1例因术后进食后腹胀、呕吐频繁，再手术时发现胃空肠吻合口输出袢稍高出输入袢，残胃吻合口切线与残胃大弯侧形成近似锐角，吻合口宽大，整个残胃断端、输出袢于小弯侧垂下呈矢状位，起始部呈明显锐角Brown吻合校正时，食指自输出袢肠切口伸入胃方向，可以通过吻合口进到胃，退出手指吻合口立即恢复呈闭合状，致使输出口梗阻。我们体会：①残胃吻合口切线与胃大弯成锐角，切口线长约5cm，则残胃向左上回缩，吻合口可呈水平位，不至于输出口梗阻。②如病人结肠系膜过于肥厚，则应行结肠前胃空肠吻合术。可避免压迫输出入袢肠管致排空障碍。③如结肠后吻合，其系膜孔不应缝合固定在吻合口附近，避免系膜局部水肿，炎性粘连，引起吻合口狭窄，致功能障碍。吻合时加做Brown 吻合，以减少术后进食后食物潴留于胃，致排空障碍。
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2.1.4 术后粘连形成，或大网膜因血运差呈炎性、充血、水肿、变厚、重量增加等原因，压迫输出袢肠管，造成暂时残胃排空障碍。故在游离胃大弯时，要注意保护大网膜血运，行结肠后肠吻合，或绕过大网膜行结肠前胃空肠吻合术。本组中1例毕Ⅱ式术后14d，X线胃肠钡剂检查显示吻合口通畅，但输出袢下行约15cm处钡剂受阻，吞钡1h左后仍通过困难，后经采用抗生素、激素、禁食等处理后松解。残胃无力症恢复时间较长，只有功能性梗阻因素才能自然消退，有文献报道需60～70d。本组中，1例胃镜查明原因后，二次手术加作Brown吻合，以校正机械性因素6d后，完全恢复饮食。
残胃功能性无力症的处理：①此症绝大部分是功能性暂时排空障碍，故首先应用保守治疗，予禁食、持续胃肠减压，可使残胃保持空虚，减轻反流胆汁样碱性液对胃粘膜的刺激，有利于张力的恢复和水肿的消退。②积极支持治疗，注意水电解质平衡，特别是钾的补充。纠正低蛋白及贫血状态，以利术后水肿及早消退。③胃内注入强的松或地塞米松，对促进炎症水肿消退，减轻过敏反应都有作用。但要注意诱发残胃粘膜出血。④对症状较重、持续时间较长者，应加用抗生素预防感染。还应注意VitB和VitK的补充。残胃无力症保守治疗无效，症状持续3周者，或疑有机械性梗阻时，应仔细观察胃镜，决定是否需再手术。
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参考文献
1 刘右霁，等.胃大部切除术后吻合口排空障碍15例分析.上海医学，1982，3(5)∶136
2 张胜东，等.胃大部切除术后残胃无力症5例报告.实用外科杂志，1986，6(7)∶365
3 吴阶平，等.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1992∶1075
4 严永卿，等.胃大部切除后残胃无力症临床分析.苏州医学院学报，1996，16(4)∶707
(1999年8月25日收稿), 百拇医药
单位：江苏省吴县市第二人民医院外科，江苏吴县，215101
关键词：残胃无力症；原因；诊断；治疗；预防
苏州医学院学报991136 摘要 分析8例胃大部切除术后并发残胃无力症的原因、临床表现。8例皆经保守治疗，结果7例治愈，1例改用手术治愈。介绍保守治疗方法，并对手术时机和适应证、残胃无力症的预防进行讨论。
中图法分类 R656.6+106； R573.9
功能性残胃无力症是胃大部切除术后的近期并发症之一。临床上易与术后吻合口梗阻，或输出、输入袢梗阻混淆，甚至进行不必要的二次手术。为探查本症发病的原因、临床表现及处理，本文分析胃大部切除术后功能性胃无力症8例，报告如下。
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1 临床资料
1.1 病例：8例中，男7例，女1例。年龄30～65岁。原发病：十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻3例，胃穿孔3例，胃溃疡2例。上次手术术式：毕Ⅱ式(结肠前)5例，毕Ⅱ式(结肠后)2例，毕Ⅰ式1例。手术至发生排空障碍的时间：<7d 1例，5～8d 5例，>20d者2例。
1.2 临床表现：腹胀、腹痛、呕吐7例，腹胀、上腹部隐痛1例。X线检查吞稀钡透视或摄片可见：吻合口区狭窄呈漏斗或鸟嘴样，钡剂不能通过或仅有少量钡通过，残胃无张力，蠕动减弱或消失，并有滞留现象。
1.3 治疗：8例中，7例采用保守治愈，1例再手术加作Brown's吻合治愈。
2 讨论
2.1 胃手术后并发残胃无力排空障碍的原因
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2.1.1 胃壁肌张力低下：为主要原因，属功能性。因此，有学者主张幽门梗阻病人术前应行胃肠减压4～5d，使胃呈空虚状态，以恢复其张力，并用生理盐水反复洗胃，清除胃内腐败物，术后加强营养，改善其全身营养状况。
2.1.2 残胃吻合口炎症水肿：胃无力排空、功能性暂时障碍的重要原因。本组中5例X线胃钡餐检查显示吻合口部分受阻、狭窄，残胃潴留。均于术后3周才得以解除。其原因可能因手术时切口缝合边缘内翻过多，缝合线抽拉过紧、针数过密、再加缝合线质量有问题，有的肠线不能在短期内吸收，有的用丝线缝合，致吻合口边缘血运不畅，加之食物刺激等原因，引起吻合口边缘粘膜炎症、充血、水肿而出现功能性暂时梗阻。为此我们在手术中采用：①吻合口内层缝合使用吸收肠线；②后壁采用连续全层缝合，前壁采用全层间断内翻缝合，防止一根线连续全周边缝合时抽拉过紧而致吻合口皱缩狭窄。
2.1.3 毕氏Ⅱ式手术，残胃空肠吻合，输出袢起始部形成锐角。本组1例因术后进食后腹胀、呕吐频繁，再手术时发现胃空肠吻合口输出袢稍高出输入袢，残胃吻合口切线与残胃大弯侧形成近似锐角，吻合口宽大，整个残胃断端、输出袢于小弯侧垂下呈矢状位，起始部呈明显锐角Brown吻合校正时，食指自输出袢肠切口伸入胃方向，可以通过吻合口进到胃，退出手指吻合口立即恢复呈闭合状，致使输出口梗阻。我们体会：①残胃吻合口切线与胃大弯成锐角，切口线长约5cm，则残胃向左上回缩，吻合口可呈水平位，不至于输出口梗阻。②如病人结肠系膜过于肥厚，则应行结肠前胃空肠吻合术。可避免压迫输出入袢肠管致排空障碍。③如结肠后吻合，其系膜孔不应缝合固定在吻合口附近，避免系膜局部水肿，炎性粘连，引起吻合口狭窄，致功能障碍。吻合时加做Brown 吻合，以减少术后进食后食物潴留于胃，致排空障碍。
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2.1.4 术后粘连形成，或大网膜因血运差呈炎性、充血、水肿、变厚、重量增加等原因，压迫输出袢肠管，造成暂时残胃排空障碍。故在游离胃大弯时，要注意保护大网膜血运，行结肠后肠吻合，或绕过大网膜行结肠前胃空肠吻合术。本组中1例毕Ⅱ式术后14d，X线胃肠钡剂检查显示吻合口通畅，但输出袢下行约15cm处钡剂受阻，吞钡1h左后仍通过困难，后经采用抗生素、激素、禁食等处理后松解。残胃无力症恢复时间较长，只有功能性梗阻因素才能自然消退，有文献报道需60～70d。本组中，1例胃镜查明原因后，二次手术加作Brown吻合，以校正机械性因素6d后，完全恢复饮食。
残胃功能性无力症的处理：①此症绝大部分是功能性暂时排空障碍，故首先应用保守治疗，予禁食、持续胃肠减压，可使残胃保持空虚，减轻反流胆汁样碱性液对胃粘膜的刺激，有利于张力的恢复和水肿的消退。②积极支持治疗，注意水电解质平衡，特别是钾的补充。纠正低蛋白及贫血状态，以利术后水肿及早消退。③胃内注入强的松或地塞米松，对促进炎症水肿消退，减轻过敏反应都有作用。但要注意诱发残胃粘膜出血。④对症状较重、持续时间较长者，应加用抗生素预防感染。还应注意VitB和VitK的补充。残胃无力症保守治疗无效，症状持续3周者，或疑有机械性梗阻时，应仔细观察胃镜，决定是否需再手术。
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参考文献
1 刘右霁，等.胃大部切除术后吻合口排空障碍15例分析.上海医学，1982，3(5)∶136
2 张胜东，等.胃大部切除术后残胃无力症5例报告.实用外科杂志，1986，6(7)∶365
3 吴阶平，等.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1992∶1075
4 严永卿，等.胃大部切除后残胃无力症临床分析.苏州医学院学报，1996，16(4)∶707
(1999年8月25日收稿), 百拇医药