经腋下小切口治疗自发性气胸180例
作者：董汉宣 尤庆生 曹 飞 陈荫椿
单位：南通医学院附属医院胸心外科，江苏南通，226001
关键词：自性性气胸；经腋下小切口；外科手术
苏州医学院学报991122 摘要 经腋下小切口治疗自发性气胸180例。经胸腔穿刺胸腔闭式引流无效而行手术治疗126例。首次发病直接手术治疗38例。双侧性病变8例，其中3例同时行双侧手术。肺大泡缝扎或结扎术132例，胃肠吻合器缝合6例，剖胸止血30例。术中平均输血300ml。手术时间平均56min，术后胸腔引流液平均105ml。术后置管1～11d，平均2.1d拔管，住院日8.6d。术后出血1例，复发1例均经再次手术治疗。术后15～30d恢复上学或工作，认为腋下小切口手术适用于所有自发性气胸患者。
中图法分类 R655.24
, http://www.100md.com
Spontaneous Pneumothorax Were Treated with Transaxillary
Minithoracotomy
Dong HanXuan, You Qing sen, Chao Fei, et al
(Department of Chest Surgery, Hospital Affiliated to Nantong Medical College, Nantong， 226001)
Abstract Amony one hundred and eighty cases of spontaneous pneumothorax 30 were hemopneumothorax, 35 recurrent pneumothorax. One hundred and twenty six patients were treated by opreation because of the failure of thorax (carity) puncture and thoracostomy tube drainage. Thirty eight patients were directly treated by operation, 8 were bilateral pneumothorax, 3 of 8 patients were bilaterally operated at the same time, 132 patients were treated with pulmonary bulla sutured or tied, of them 6 by GIA stapler, 30 were conducted hemostasis with thoracotomy. Mean volume of blood tramsfusion during the operation was 300ml. Mean duration of the operation was 56 minutes. Mean volum 1 of post-operation drainage was 105ml. Tube was removed 1 to 11 days after operation, mean 2.1 days. Mean hospital stay was 8.6 days. One patient bleeded after operation. One recurrent patient took second operation.
, 百拇医药
Key words transaxillary minithoraotomy； spontaneous pneumothorax
自发性气胸为青壮年常见病，好发于体型瘦高者。内科治疗复发率高，传统剖胸手术创伤大，病人不易接受。微创外科为自发性气胸治疗开辟了新的途径。1993年10月～1998年12月我院共为180例自发性气胸患者行腋下小切口手术治疗，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例：180例中，男156例，女24例。年龄15～73岁，平均32.4岁。其中<50岁151例(83.8%)。右侧82例，左侧98例，其中双侧8例。发病诱因大多为剧烈活动，咳嗽，重体力劳动，突然改变体位等。1例系脑外伤后行高压氧治疗时发生气胸。有诱因74例，无诱因106例。本组有家族史2例。主要症状为突发性胸痛，胸闷，气急。伴有血胸患者有出大汗，脉搏增快，呼吸困难，血压变化不大。病程3h～12a，平均25d。有慢性气管炎、肺气肿病史7例，陈旧性肺结核5例。气胸反复发生35例，最多发生7次。发生对侧气胸6例中，3例已行对侧气胸手术。首次发病直接手术38例，126例术前曾行胸腔穿刺无好转，行胸腔闭式引流仍有气体逸出，经内科综合治疗无效而行外科治疗。术前时间1～60d，平均16.2d后手术。气胸伴血胸30例中，5例为单纯气胸，后发展为气胸，术前7h～15d，平均3d后手术。
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所有病例均经X线检查确诊。肺压缩<50%27例，50%～90%78例，>90%75例。显示液气胸63例(35.0%)，中等量积液36例，28例为血气胸。X线正侧位胸片显示肺尖部与胸顶粘连56例。术前行CT检查12例，示肺大泡8例，胸膜腔粘连5例。内科行胸膜腔造影示肺大泡而转外科治疗6例。
1.2 方法：均在气管单腔插管全麻下手术。病人取斜侧卧位，患侧垫高30度。上肢上举，肘关节屈曲，前臂以棉垫包扎并固定于麻醉架上。取腋窝窗下方，胸大肌外侧缘斜行切口5～10cm，平均6.5cm。切开皮肤皮下组织深筋膜即可达肋间肌，不损伤其他胸壁肌肉。切开肋间肌第3肋间进胸，小儿撑开器撑开肋骨即可显露手术野。用纤维冷光源伸入胸腔，以两把大纱球海绵钳交替探查肺与胸腔内病变情况。本组肺尖部大泡改变146例中单个大泡86例，直径0.5～10cm，平均4.3cm。多发性大泡59例，有的密集成簇。未见明确大泡但有异常改变18例，缝合后无漏气。胸腔粘连68例(37.7%)中，15例为肺尖与胸顶束带状粘连和纤维状粘连。以电刀分离后结扎处理，尤其对胸顶粘连以结扎为好。对片状粘连者需延长手术切口达10～12cm。创面仔细止血，肺破损处缝合，确无漏气和渗血。行缝合修补56例，缝合并结扎68例，单纯结扎36例，胃肠吻合器闭合8例，以碘酒涂擦12例，切除肺大泡并送病理检查22例。血气胸患者以第2肋间进胸，见胸顶树桩样血管残端活动性出血8例，予以结扎或电灼止血，小片状撕裂出血15例行电凝止血。未见明显活动性出血7例。肺尖部可见血管残端，其中5例有渗 血，其余有小的血凝块覆盖，肺尖部行缝扎或结扎。置胸腔引流管84例，置胸腔引流管并置细长负压引流56例。仅置负压引流28例，未置任何引流12例。关闭胸腔肋间粗缝线缝合96例，未缝合84例，手术时间0.5～2.5h，平均52min。
, 百拇医药
2 结果
全组无手术死亡。术后出血1例系广泛粘连分离创面大创面大渗血，再次剖胸止血。术后1年余同侧气胸复发1例，经内科治疗无效再次手术。术中见肺与胸膜广泛粘连，肺膨胀受限，松解粘连未见肺大泡病变。术后置管1～11d，平均2.1d拔除。胸液量0～550ml，平均105ml，<100ml 109例，其中无胸液22例。未置管术后X线检查未发现积液积气。血气胸26例输血200～1200ml，平均450ml。单纯气胸28例输血200～800ml，平均300ml，输血者主要为粘连广泛者。单纯气胸未输血126例。住院时间4～30d，平均8.6d，是同期传统剖胸切口住院时间16.2d的53%，是同期内科治疗自发性气胸住院22.3d的38.6%，门诊随访0.5～6年，无慢性胸部疼痛，大多于15～30d恢复上学或工作。
3 讨论
自发性气胸大多为肺大泡破裂所致。年轻人发病者居多[1]。男性多于女性，可能与男性活动量大有关。肺大泡诱发因素大多剧烈活动、重体力劳动、体位突然改变等。但本组106例(58.8%)患者无诱因可查，甚至于晨起时突然发病，其机理尚不清楚。
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自发性气胸发病突然，年龄较大者和肺功能不全者可有明显呼吸困难。尤其远离医院者，长年在野外工作者或高空工作者可发生张力性气胸致呼吸骤停，故应彻底性治疗。自发性气胸大多认为外科治疗的指征是复发性气胸。近年来随着电视胸腔镜等微创外科的发展，自发性气胸的外科治疗日益增多。电视胸腔镜治疗自发性气胸损伤小，恢复快，复发率低，深受医务人员和患者欢迎。Murry等[2]提出，对初发患者亦应外科治疗。其理由是：避免常规放置胸腔引流而直接手术，以减少患者痛苦；手术治疗较内科治疗彻底，病人无后顾之忧；缩短住院时间，可尽快恢复工作。并且微创技术的应用，更适合手术治疗。Kwang[3]经研究认为，经腋下小切口治疗自发性气胸与电视胸腔镜治疗比较效果相近。首先经腋下小切口治疗自发性气胸不需要特殊器械，故费用比胸腔镜便宜。在外观上腋下小切口在上肢自然下垂时，手术疤痕较隐蔽，手术后疼痛两者差不多。故经腋下小切口治疗自发性气胸有独特的优势。
治疗体会：(1)麻醉前对肺压缩面积大而未置胸腔引流管者，应在第2肋间粗针头排气，以免发生张力性气胸。(2)切口选择要恰当。一般肺大泡位于肺尖部，对非血胸患者取第3肋间进胸。对有血胸者或X线胸片显示有束带悬吊于胸顶者可采用第2肋间进胸。对肺压缩>80%而又无粘连征象者可在第4肋间进胸。(3)光源要充足。小切口纤维束冷光源伸入胸腔内。(4)肺大泡的处理：对单纯大泡行结扎或切除缝合均可。对肺弹性较差，缝合易针眼漏气者宜双重结扎，但对基底较宽、结扎易脱离者，应用胃肠闭合器缝合。对多个肺大泡应逐个结扎并于胸膜上涂擦碘酒，促进术后粘连以防止复发。(5)血气胸患者，由于出血量大，有血块形成，应吸净血液，清除血凝块。出血来源大致二个方面，一部分为胸顶部小血管，呈树桩样残端，有人称为“迷走”血管，可见活动性出血。对残端略长者可行结扎止血，残端过短宜电灼止血。另一部分为胸膜撕裂残面出血。胸顶部出血以电凝止血，肺尖部可行结扎或缝合止血效果都很满意。(6)肺粘连处理：本组大多数肺尖部局限性束带状粘连或小片状粘连可以电刀分离或分离结扎。粘连较广者须延长切口至10～12cm，以便于伸入胸腔操作。创面应严密止血，肺的创面宜严密缝合。对肺尖部粘连应完全分离，以显露肺尖部的肺大泡，防止术后复发。(7)胸腔引流管放置问题：对初次发病无粘连、切口严密止血者可不放置引流管。病程较长、术前已有少量胸腔积液者，可置细长负压引流管。粘连较广泛术前已有胸腔积液或血气胸患者应置胸腔引流管或加置负压引流管，以便术后早期拔除胸腔引流管。(8)切口的闭合：对小切口不缝合肋间肌和合拢肋间隙，因通过术后肌肉收缩，肋间隙可部分合拢。对切口延长者应用粗号丝线缝合一针拉拢，术后很少产生疼痛，可能粗丝线面积广，对肋间神经影响小。(9)术后一般无须应用麻醉止痛剂，口服止痛片即可。抗生素应用3～5d。嘱患者早期下床活动，至出院可登数层楼梯，以利于术后尽快恢复，拆线不宜过早，以免腋下切口愈合不良。
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经腋下小切口治疗自发性气胸手术操作简单方便，不需特殊器械，损伤小，安全，恢复快，费用少，复发率低，值得推广应用。
参考文献
1 Deslauriers T, et al. Transaxillary pleurectomy for treatment of spontaneous pheumothorax. Tnn Thorac surg, 1980,30∶569
2 Murray KD, et al. Alimited axillary thoracotomy as primary treatlimited axillary thoracotomy as primary treatment for recurrent spontaneous pneumothorax. chest, 1993,103∶137
3 Kwang HK, et al. Transaxillary minithoracotomy versus video-assisted Thoracic surgery for spontaneous pneumothorax. Ann thorac surg, 1996,61∶1510
(1999年7月20日收稿), http://www.100md.com
单位：南通医学院附属医院胸心外科，江苏南通，226001
关键词：自性性气胸；经腋下小切口；外科手术
苏州医学院学报991122 摘要 经腋下小切口治疗自发性气胸180例。经胸腔穿刺胸腔闭式引流无效而行手术治疗126例。首次发病直接手术治疗38例。双侧性病变8例，其中3例同时行双侧手术。肺大泡缝扎或结扎术132例，胃肠吻合器缝合6例，剖胸止血30例。术中平均输血300ml。手术时间平均56min，术后胸腔引流液平均105ml。术后置管1～11d，平均2.1d拔管，住院日8.6d。术后出血1例，复发1例均经再次手术治疗。术后15～30d恢复上学或工作，认为腋下小切口手术适用于所有自发性气胸患者。
中图法分类 R655.24
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Spontaneous Pneumothorax Were Treated with Transaxillary
Minithoracotomy
Dong HanXuan, You Qing sen, Chao Fei, et al
(Department of Chest Surgery, Hospital Affiliated to Nantong Medical College, Nantong， 226001)
Abstract Amony one hundred and eighty cases of spontaneous pneumothorax 30 were hemopneumothorax, 35 recurrent pneumothorax. One hundred and twenty six patients were treated by opreation because of the failure of thorax (carity) puncture and thoracostomy tube drainage. Thirty eight patients were directly treated by operation, 8 were bilateral pneumothorax, 3 of 8 patients were bilaterally operated at the same time, 132 patients were treated with pulmonary bulla sutured or tied, of them 6 by GIA stapler, 30 were conducted hemostasis with thoracotomy. Mean volume of blood tramsfusion during the operation was 300ml. Mean duration of the operation was 56 minutes. Mean volum 1 of post-operation drainage was 105ml. Tube was removed 1 to 11 days after operation, mean 2.1 days. Mean hospital stay was 8.6 days. One patient bleeded after operation. One recurrent patient took second operation.
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Key words transaxillary minithoraotomy； spontaneous pneumothorax
自发性气胸为青壮年常见病，好发于体型瘦高者。内科治疗复发率高，传统剖胸手术创伤大，病人不易接受。微创外科为自发性气胸治疗开辟了新的途径。1993年10月～1998年12月我院共为180例自发性气胸患者行腋下小切口手术治疗，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例：180例中，男156例，女24例。年龄15～73岁，平均32.4岁。其中<50岁151例(83.8%)。右侧82例，左侧98例，其中双侧8例。发病诱因大多为剧烈活动，咳嗽，重体力劳动，突然改变体位等。1例系脑外伤后行高压氧治疗时发生气胸。有诱因74例，无诱因106例。本组有家族史2例。主要症状为突发性胸痛，胸闷，气急。伴有血胸患者有出大汗，脉搏增快，呼吸困难，血压变化不大。病程3h～12a，平均25d。有慢性气管炎、肺气肿病史7例，陈旧性肺结核5例。气胸反复发生35例，最多发生7次。发生对侧气胸6例中，3例已行对侧气胸手术。首次发病直接手术38例，126例术前曾行胸腔穿刺无好转，行胸腔闭式引流仍有气体逸出，经内科综合治疗无效而行外科治疗。术前时间1～60d，平均16.2d后手术。气胸伴血胸30例中，5例为单纯气胸，后发展为气胸，术前7h～15d，平均3d后手术。
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所有病例均经X线检查确诊。肺压缩<50%27例，50%～90%78例，>90%75例。显示液气胸63例(35.0%)，中等量积液36例，28例为血气胸。X线正侧位胸片显示肺尖部与胸顶粘连56例。术前行CT检查12例，示肺大泡8例，胸膜腔粘连5例。内科行胸膜腔造影示肺大泡而转外科治疗6例。
1.2 方法：均在气管单腔插管全麻下手术。病人取斜侧卧位，患侧垫高30度。上肢上举，肘关节屈曲，前臂以棉垫包扎并固定于麻醉架上。取腋窝窗下方，胸大肌外侧缘斜行切口5～10cm，平均6.5cm。切开皮肤皮下组织深筋膜即可达肋间肌，不损伤其他胸壁肌肉。切开肋间肌第3肋间进胸，小儿撑开器撑开肋骨即可显露手术野。用纤维冷光源伸入胸腔，以两把大纱球海绵钳交替探查肺与胸腔内病变情况。本组肺尖部大泡改变146例中单个大泡86例，直径0.5～10cm，平均4.3cm。多发性大泡59例，有的密集成簇。未见明确大泡但有异常改变18例，缝合后无漏气。胸腔粘连68例(37.7%)中，15例为肺尖与胸顶束带状粘连和纤维状粘连。以电刀分离后结扎处理，尤其对胸顶粘连以结扎为好。对片状粘连者需延长手术切口达10～12cm。创面仔细止血，肺破损处缝合，确无漏气和渗血。行缝合修补56例，缝合并结扎68例，单纯结扎36例，胃肠吻合器闭合8例，以碘酒涂擦12例，切除肺大泡并送病理检查22例。血气胸患者以第2肋间进胸，见胸顶树桩样血管残端活动性出血8例，予以结扎或电灼止血，小片状撕裂出血15例行电凝止血。未见明显活动性出血7例。肺尖部可见血管残端，其中5例有渗 血，其余有小的血凝块覆盖，肺尖部行缝扎或结扎。置胸腔引流管84例，置胸腔引流管并置细长负压引流56例。仅置负压引流28例，未置任何引流12例。关闭胸腔肋间粗缝线缝合96例，未缝合84例，手术时间0.5～2.5h，平均52min。
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2 结果
全组无手术死亡。术后出血1例系广泛粘连分离创面大创面大渗血，再次剖胸止血。术后1年余同侧气胸复发1例，经内科治疗无效再次手术。术中见肺与胸膜广泛粘连，肺膨胀受限，松解粘连未见肺大泡病变。术后置管1～11d，平均2.1d拔除。胸液量0～550ml，平均105ml，<100ml 109例，其中无胸液22例。未置管术后X线检查未发现积液积气。血气胸26例输血200～1200ml，平均450ml。单纯气胸28例输血200～800ml，平均300ml，输血者主要为粘连广泛者。单纯气胸未输血126例。住院时间4～30d，平均8.6d，是同期传统剖胸切口住院时间16.2d的53%，是同期内科治疗自发性气胸住院22.3d的38.6%，门诊随访0.5～6年，无慢性胸部疼痛，大多于15～30d恢复上学或工作。
3 讨论
自发性气胸大多为肺大泡破裂所致。年轻人发病者居多[1]。男性多于女性，可能与男性活动量大有关。肺大泡诱发因素大多剧烈活动、重体力劳动、体位突然改变等。但本组106例(58.8%)患者无诱因可查，甚至于晨起时突然发病，其机理尚不清楚。
, http://www.100md.com
自发性气胸发病突然，年龄较大者和肺功能不全者可有明显呼吸困难。尤其远离医院者，长年在野外工作者或高空工作者可发生张力性气胸致呼吸骤停，故应彻底性治疗。自发性气胸大多认为外科治疗的指征是复发性气胸。近年来随着电视胸腔镜等微创外科的发展，自发性气胸的外科治疗日益增多。电视胸腔镜治疗自发性气胸损伤小，恢复快，复发率低，深受医务人员和患者欢迎。Murry等[2]提出，对初发患者亦应外科治疗。其理由是：避免常规放置胸腔引流而直接手术，以减少患者痛苦；手术治疗较内科治疗彻底，病人无后顾之忧；缩短住院时间，可尽快恢复工作。并且微创技术的应用，更适合手术治疗。Kwang[3]经研究认为，经腋下小切口治疗自发性气胸与电视胸腔镜治疗比较效果相近。首先经腋下小切口治疗自发性气胸不需要特殊器械，故费用比胸腔镜便宜。在外观上腋下小切口在上肢自然下垂时，手术疤痕较隐蔽，手术后疼痛两者差不多。故经腋下小切口治疗自发性气胸有独特的优势。
治疗体会：(1)麻醉前对肺压缩面积大而未置胸腔引流管者，应在第2肋间粗针头排气，以免发生张力性气胸。(2)切口选择要恰当。一般肺大泡位于肺尖部，对非血胸患者取第3肋间进胸。对有血胸者或X线胸片显示有束带悬吊于胸顶者可采用第2肋间进胸。对肺压缩>80%而又无粘连征象者可在第4肋间进胸。(3)光源要充足。小切口纤维束冷光源伸入胸腔内。(4)肺大泡的处理：对单纯大泡行结扎或切除缝合均可。对肺弹性较差，缝合易针眼漏气者宜双重结扎，但对基底较宽、结扎易脱离者，应用胃肠闭合器缝合。对多个肺大泡应逐个结扎并于胸膜上涂擦碘酒，促进术后粘连以防止复发。(5)血气胸患者，由于出血量大，有血块形成，应吸净血液，清除血凝块。出血来源大致二个方面，一部分为胸顶部小血管，呈树桩样残端，有人称为“迷走”血管，可见活动性出血。对残端略长者可行结扎止血，残端过短宜电灼止血。另一部分为胸膜撕裂残面出血。胸顶部出血以电凝止血，肺尖部可行结扎或缝合止血效果都很满意。(6)肺粘连处理：本组大多数肺尖部局限性束带状粘连或小片状粘连可以电刀分离或分离结扎。粘连较广者须延长切口至10～12cm，以便于伸入胸腔操作。创面应严密止血，肺的创面宜严密缝合。对肺尖部粘连应完全分离，以显露肺尖部的肺大泡，防止术后复发。(7)胸腔引流管放置问题：对初次发病无粘连、切口严密止血者可不放置引流管。病程较长、术前已有少量胸腔积液者，可置细长负压引流管。粘连较广泛术前已有胸腔积液或血气胸患者应置胸腔引流管或加置负压引流管，以便术后早期拔除胸腔引流管。(8)切口的闭合：对小切口不缝合肋间肌和合拢肋间隙，因通过术后肌肉收缩，肋间隙可部分合拢。对切口延长者应用粗号丝线缝合一针拉拢，术后很少产生疼痛，可能粗丝线面积广，对肋间神经影响小。(9)术后一般无须应用麻醉止痛剂，口服止痛片即可。抗生素应用3～5d。嘱患者早期下床活动，至出院可登数层楼梯，以利于术后尽快恢复，拆线不宜过早，以免腋下切口愈合不良。
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经腋下小切口治疗自发性气胸手术操作简单方便，不需特殊器械，损伤小，安全，恢复快，费用少，复发率低，值得推广应用。
参考文献
1 Deslauriers T, et al. Transaxillary pleurectomy for treatment of spontaneous pheumothorax. Tnn Thorac surg, 1980,30∶569
2 Murray KD, et al. Alimited axillary thoracotomy as primary treatlimited axillary thoracotomy as primary treatment for recurrent spontaneous pneumothorax. chest, 1993,103∶137
3 Kwang HK, et al. Transaxillary minithoracotomy versus video-assisted Thoracic surgery for spontaneous pneumothorax. Ann thorac surg, 1996,61∶1510
(1999年7月20日收稿), http://www.100md.com
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