后发性白内障的发病机制及其防治研究进展
作者：周炼红 喻长泰 邢怡桥
单位：周炼红 郧阳医学院附属太和医院 十堰 442000；喻长泰 邢怡桥 湖北医科大学附属第一医院
关键词：
郧阳医学院学报990234 晶体后囊混浊是白内障囊外摘除术后的主要并发症之一，它直接影响白内障术后视力的恢复。自Van等1959年培养成功动物晶体上皮细胞、Hamada等在1978年培养成功人晶体上皮细胞以来，国内外学者做了大量的研究，从细胞水平控讨晶体后囊混浊的发生机制，治疗及预防方法。
1 后发性白内障的组织病理学研究
正常人晶体上皮细胞仅限于前囊下，赤道部及赤道弓部，为单层立方上皮，分为三个不同的生物活性区域：中央区，赤道前区和赤道区。有丝分裂在年轻人的晶体分布于整个前囊，而在成人，大多数有丝分裂发生于赤道 前区。晶体上皮细胞是晶体中保持增殖与分化能力的成分。白内障囊外摘除术相当于一个创伤。一方面，失去皮质的压力，晶体上皮细胞失去单层性，并加速向成纤维细胞转化[1]。另一方面，房水中的一些细胞因子作用于它，引发修复机制，表现为上皮细胞移行，增殖和向成纤维细胞转化。晶体上皮细胞在增殖的过程中合成胶原及炎症因子，如IL-1，IL-6，PGE2等，可再次引起血房水屏障破坏[2]。房水中的巨噬细胞、纤维细胞及来源于虹膜式睫状体的色素上皮细胞也参与后发障的形成。
, http://www.100md.com
Jaffen报道[3]：晶体上皮细胞在后囊增殖，移行可呈不同形态：①形成细胞株，残留的晶体上皮细胞异常增大、肿胀，形似脂皂泡，称为Elsching氏珍珠样小体。②晶体上皮细胞化生，并形成纤维膜。③Elsching氏珍珠样小体和纤维膜同时存在。形成Sommering氏环。
2 后发性白内障形成的相关因素
Maltzman等认为术后5年内后发障的发生率为15%～50%，与年龄有关，年龄越小，发生率越高，儿童甚至达100%。因年轻个体前囊下晶体上皮细胞多，保持增殖能力的细胞比例大。另外，年轻个体房水成分尤其激素和细胞因子水平更适合细胞生长。目前比较理想的治疗方法是Nd：YAG激光后囊切开术。但不可避免产生一些并发症。如损伤人工晶体，暂时性眼压升高，黄斑囊样水肿、视网膜脱离等。婴幼儿患者不能配合治疗。
3 减少后囊混浊发生率的各种方法
, 百拇医药
3.1 术中清除晶体上皮细胞
术中残留的晶体上皮细胞与晶体皮质是形成后发障的主要原因。Nishi报道[4]：术中使用有注/吸功能的超声探头，在手术中伸入前囊下，利用超声振荡作用使上皮细胞脱落并将其抽吸清除，可减少后发障的发生率，但超声波不能消除全部晶体上皮细胞，特别是虹膜后方赤道区增生活跃的细胞。
Zaturinsky等在家兔眼行白内障囊外摘除术后，用-50 ℃冷冻头冷冻整个后囊，破坏残留的晶体上皮细胞，可使后囊混浊发生率显著下降。
Nishi等在囊外摘除术时，囊袋内注入含蛋白酶300～600 u/ml的透明质酸酶，可有效地清除晶体上皮，对角膜、虹膜及悬韧带无损伤。
3.2 人工晶体的设计及处理
近来实验表明：人工晶体后表面的形状和相邻后囊的关系，在提供机械性屏障，阻止上皮细胞迁移至视轴区，有很重要的作用，Yamada等研究表面环形撕囊植入平凸型人工晶体，传统开罐式截囊植入双凸的人工晶体，均能很好地防止后囊混浊的发生。实验证明：肝素处理过的人工晶体，能减轻术后炎症反应及后囊混浊。
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3.3 晶体上皮细胞增殖的抑制药物
3.1 组织型纤维酶原激活剂(tPA)
tPA即组织型纤维酶原激活剂，是一种丝氨酸蛋白酶，它可以激活纤溶酶原，使不溶性蛋白转化成可溶性蛋白降解产物。tPA主要来源于血管，检测人眼和猴眼各种组织，发现角膜内皮、上皮、小梁网、晶体上皮、周边玻璃体葡萄膜和视网膜内层及眼内所有血管内皮细胞均含tPA，人房水中tPA浓度平均为0.8±0.17 ng/ml，可能来源于睫状突分泌和前房角细胞的合成，体外研究亦证实小梁网细胞在特殊刺激因素作用下，能主动合成tPA。房水中tPA总蛋白率较血浆中tPA总蛋白比率高约30倍。高浓度的tPA存在可能有以下功能：①tPA为糖蛋白，可能通过小梁网中细胞外糖蛋白的含量调节房水流出量；②在前房出血时，tPA在溶解纤维蛋白中可能起重要作用。
Yoshitomi等[5]测定白内障囊外摘除联合人工晶体植入术手术前，后前房内tPA含量，发现术后1～7 d tPA含量明显下降，推测术后tPA活性下降甚至耗竭，可能与术后后囊混浊有关，陆道炎等[6]在白内障囊外摘除联合人工晶体植入术时，皮质冲洗液中给予720 u/ml的tPA，可减轻术后炎症反应及后囊混浊的发生。
, 百拇医药
McDermott ML用100 μg/ml tPA溶液体外连续灌注人角膜内皮达3 h，电镜检查未见超微结构改变。视网膜亦能承受250 μg/ml浓度tPA无毒性反应[7]。
总之，tPA是基因工程的产物，它全身及眼部副作用少。目前，tPA在眼科应用主要限于实验研究。从现有资料看，随着研究的深入，tPA将为许多眼病患者带来新的希望。
3.2 全反式维甲酸(atRA)
维甲酸是一类天然或合成的具有维生素A结构或活性的化合物。维生素A在体外氧化变成视黄醛；后者再经氧化变成维甲酸。维甲酸对细胞的增殖，分化及发育过程有很强的调节作用[8]。其作用机制：能激活相应的维甲酸核受体蛋白(RAR)，RAR被激活后构象发生改变，具有与基因调控区域上特定DNA序列—维甲酸应答因子(RARE)特异结合的能力，从而调控物定核基因的活性，产生生物学效应。RAR属于维甲酸/甾体激素/甲状腺素核受体超家族，按照其氨基酸序列的差异分为RAR和维甲酸X核受体(RXR)两类。RXR的激活可能作为体内调节细胞生长发育的一个非常重要的环节。
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目前RA已被用于临床急性早幼粒细胞性白血病的治疗及多种癌前病变的实验性治疗。在眼科，RA已被用于治疗干燥性角结膜炎等眼病。有学者研究表明，RA可用于眼的增殖性病变，特别是增殖性玻璃体视网膜病变(RVR)的治疗。维甲酸抑制晶体后囊混浊的实验未见报道。鉴于Rt能持异生地对上皮细胞及间质细胞的分化及增殖产生影响，对眼内组织无毒性作用，有望用于预防术后晶体后囊混浊。
3.3 双氯灭痛
双氯灭痛为一强效非甾体类抗炎药，其作用机制：抑制环氯酶活性阻断的花生四烯酸向前列腺素转化。此外，还直接促进花生四烯酸减少，从而间接影响花生四烯酸的另一个重要代谢产物白三烯的合成，从这点看，双氯灭痛优于消炎痛，阿司匹林及其他非甾体类抗炎药。
Araie 1983年将0.1%双氯灭痛用于白内障囊外摘除术后，用荧光光度计测定证实血—房水屏障崩解被抑制。Tarrazza等将100例白内障囊外摘除术患者点用0.1%双氯灭痛溶液，显示其抗炎作用优于皮质类固醇，而毒副作用小。
, 百拇医药
Nishi等认为白内障术后血—房水屏障破坏，房水中细胞因子和PGE2含量增高，刺激晶体上皮细胞增殖和移行，而晶体上皮细胞增殖的过程中可进一步释放和产生PGE2加重晶体后囊混浊。双氯灭痛可抑制PGE2合成，且对眼内组织无毒性。此药对晶体后囊混浊的防治有一定意义，目前尚无进一步研究报告。
4 展望
后发性白内障防治的研究，目前还没有突破性进展。既然晶体后囊混浊的根本原因是：晶体上皮细胞增殖，迁移和纤维化分所致。而双氯灭痛，tPA及全反式维甲酸能抑制上皮细胞的增殖，对眼内组织又无毒性作用。进一步研究其对晶体上皮细胞增殖的抑制及作用机理，对预防后发障的形成有特殊意义。
参考文献
1 Arita T，Murata Y,Lin LR,et al.Synthesis of lens capsule in long-term culture of human lens epithelial cells.Invest Ophthalmol Vis Sci,1993,34:355
, http://www.100md.com
2 Nishi O，Nishi K,Imanishi M.Synthesis of interleukin-1 and prostaglandin E2 gy lens epithelial cells of human cataracts.Br J Ophthalmol,1992,76:338
3 Jaffen et al.Retained lens inaterial In Catqract Surgeryand It's complication.5thed St Louis CV Mosby 10，1990.560
4 Nishi O，Nishi K.Micropunch for "buttonhole" anterior capsulotomy in endointercapsular cataract surgery.J Eye,1990,7:606
5 YoshiTomi F，Utsumi-E,Hayashi M,et al.Postoperative fluctuations of tissue plasminogen activator (t-PA) in aqueous humor of pseudophakes.J Cataract Rcfract Surg,1991,5:543
, http://www.100md.com
6 夏小平，陆道炎.组织纤溶酶原激活物抑制后囊混浊形成的临床观察.实用眼科杂志，1994，4：210
7 Benner JD,Morse LS,Toth CA,et al.Evaluation of a commercial recombinant tissue-type plasminogen activator prearation in the subretinal space of the cat.Arch Ophthalmol,1991,109:173
8 喻晓兵.维甲酸对视网膜色素上皮细胞增埴的影响.中国实用眼科杂志，1998，121：93
(1999-04-10 收稿), 百拇医药
单位：周炼红 郧阳医学院附属太和医院 十堰 442000；喻长泰 邢怡桥 湖北医科大学附属第一医院
关键词：
郧阳医学院学报990234 晶体后囊混浊是白内障囊外摘除术后的主要并发症之一，它直接影响白内障术后视力的恢复。自Van等1959年培养成功动物晶体上皮细胞、Hamada等在1978年培养成功人晶体上皮细胞以来，国内外学者做了大量的研究，从细胞水平控讨晶体后囊混浊的发生机制，治疗及预防方法。
1 后发性白内障的组织病理学研究
正常人晶体上皮细胞仅限于前囊下，赤道部及赤道弓部，为单层立方上皮，分为三个不同的生物活性区域：中央区，赤道前区和赤道区。有丝分裂在年轻人的晶体分布于整个前囊，而在成人，大多数有丝分裂发生于赤道 前区。晶体上皮细胞是晶体中保持增殖与分化能力的成分。白内障囊外摘除术相当于一个创伤。一方面，失去皮质的压力，晶体上皮细胞失去单层性，并加速向成纤维细胞转化[1]。另一方面，房水中的一些细胞因子作用于它，引发修复机制，表现为上皮细胞移行，增殖和向成纤维细胞转化。晶体上皮细胞在增殖的过程中合成胶原及炎症因子，如IL-1，IL-6，PGE2等，可再次引起血房水屏障破坏[2]。房水中的巨噬细胞、纤维细胞及来源于虹膜式睫状体的色素上皮细胞也参与后发障的形成。
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Jaffen报道[3]：晶体上皮细胞在后囊增殖，移行可呈不同形态：①形成细胞株，残留的晶体上皮细胞异常增大、肿胀，形似脂皂泡，称为Elsching氏珍珠样小体。②晶体上皮细胞化生，并形成纤维膜。③Elsching氏珍珠样小体和纤维膜同时存在。形成Sommering氏环。
2 后发性白内障形成的相关因素
Maltzman等认为术后5年内后发障的发生率为15%～50%，与年龄有关，年龄越小，发生率越高，儿童甚至达100%。因年轻个体前囊下晶体上皮细胞多，保持增殖能力的细胞比例大。另外，年轻个体房水成分尤其激素和细胞因子水平更适合细胞生长。目前比较理想的治疗方法是Nd：YAG激光后囊切开术。但不可避免产生一些并发症。如损伤人工晶体，暂时性眼压升高，黄斑囊样水肿、视网膜脱离等。婴幼儿患者不能配合治疗。
3 减少后囊混浊发生率的各种方法
, 百拇医药
3.1 术中清除晶体上皮细胞
术中残留的晶体上皮细胞与晶体皮质是形成后发障的主要原因。Nishi报道[4]：术中使用有注/吸功能的超声探头，在手术中伸入前囊下，利用超声振荡作用使上皮细胞脱落并将其抽吸清除，可减少后发障的发生率，但超声波不能消除全部晶体上皮细胞，特别是虹膜后方赤道区增生活跃的细胞。
Zaturinsky等在家兔眼行白内障囊外摘除术后，用-50 ℃冷冻头冷冻整个后囊，破坏残留的晶体上皮细胞，可使后囊混浊发生率显著下降。
Nishi等在囊外摘除术时，囊袋内注入含蛋白酶300～600 u/ml的透明质酸酶，可有效地清除晶体上皮，对角膜、虹膜及悬韧带无损伤。
3.2 人工晶体的设计及处理
近来实验表明：人工晶体后表面的形状和相邻后囊的关系，在提供机械性屏障，阻止上皮细胞迁移至视轴区，有很重要的作用，Yamada等研究表面环形撕囊植入平凸型人工晶体，传统开罐式截囊植入双凸的人工晶体，均能很好地防止后囊混浊的发生。实验证明：肝素处理过的人工晶体，能减轻术后炎症反应及后囊混浊。
, http://www.100md.com
3.3 晶体上皮细胞增殖的抑制药物
3.1 组织型纤维酶原激活剂(tPA)
tPA即组织型纤维酶原激活剂，是一种丝氨酸蛋白酶，它可以激活纤溶酶原，使不溶性蛋白转化成可溶性蛋白降解产物。tPA主要来源于血管，检测人眼和猴眼各种组织，发现角膜内皮、上皮、小梁网、晶体上皮、周边玻璃体葡萄膜和视网膜内层及眼内所有血管内皮细胞均含tPA，人房水中tPA浓度平均为0.8±0.17 ng/ml，可能来源于睫状突分泌和前房角细胞的合成，体外研究亦证实小梁网细胞在特殊刺激因素作用下，能主动合成tPA。房水中tPA总蛋白率较血浆中tPA总蛋白比率高约30倍。高浓度的tPA存在可能有以下功能：①tPA为糖蛋白，可能通过小梁网中细胞外糖蛋白的含量调节房水流出量；②在前房出血时，tPA在溶解纤维蛋白中可能起重要作用。
Yoshitomi等[5]测定白内障囊外摘除联合人工晶体植入术手术前，后前房内tPA含量，发现术后1～7 d tPA含量明显下降，推测术后tPA活性下降甚至耗竭，可能与术后后囊混浊有关，陆道炎等[6]在白内障囊外摘除联合人工晶体植入术时，皮质冲洗液中给予720 u/ml的tPA，可减轻术后炎症反应及后囊混浊的发生。
, 百拇医药
McDermott ML用100 μg/ml tPA溶液体外连续灌注人角膜内皮达3 h，电镜检查未见超微结构改变。视网膜亦能承受250 μg/ml浓度tPA无毒性反应[7]。
总之，tPA是基因工程的产物，它全身及眼部副作用少。目前，tPA在眼科应用主要限于实验研究。从现有资料看，随着研究的深入，tPA将为许多眼病患者带来新的希望。
3.2 全反式维甲酸(atRA)
维甲酸是一类天然或合成的具有维生素A结构或活性的化合物。维生素A在体外氧化变成视黄醛；后者再经氧化变成维甲酸。维甲酸对细胞的增殖，分化及发育过程有很强的调节作用[8]。其作用机制：能激活相应的维甲酸核受体蛋白(RAR)，RAR被激活后构象发生改变，具有与基因调控区域上特定DNA序列—维甲酸应答因子(RARE)特异结合的能力，从而调控物定核基因的活性，产生生物学效应。RAR属于维甲酸/甾体激素/甲状腺素核受体超家族，按照其氨基酸序列的差异分为RAR和维甲酸X核受体(RXR)两类。RXR的激活可能作为体内调节细胞生长发育的一个非常重要的环节。
, http://www.100md.com
目前RA已被用于临床急性早幼粒细胞性白血病的治疗及多种癌前病变的实验性治疗。在眼科，RA已被用于治疗干燥性角结膜炎等眼病。有学者研究表明，RA可用于眼的增殖性病变，特别是增殖性玻璃体视网膜病变(RVR)的治疗。维甲酸抑制晶体后囊混浊的实验未见报道。鉴于Rt能持异生地对上皮细胞及间质细胞的分化及增殖产生影响，对眼内组织无毒性作用，有望用于预防术后晶体后囊混浊。
3.3 双氯灭痛
双氯灭痛为一强效非甾体类抗炎药，其作用机制：抑制环氯酶活性阻断的花生四烯酸向前列腺素转化。此外，还直接促进花生四烯酸减少，从而间接影响花生四烯酸的另一个重要代谢产物白三烯的合成，从这点看，双氯灭痛优于消炎痛，阿司匹林及其他非甾体类抗炎药。
Araie 1983年将0.1%双氯灭痛用于白内障囊外摘除术后，用荧光光度计测定证实血—房水屏障崩解被抑制。Tarrazza等将100例白内障囊外摘除术患者点用0.1%双氯灭痛溶液，显示其抗炎作用优于皮质类固醇，而毒副作用小。
, 百拇医药
Nishi等认为白内障术后血—房水屏障破坏，房水中细胞因子和PGE2含量增高，刺激晶体上皮细胞增殖和移行，而晶体上皮细胞增殖的过程中可进一步释放和产生PGE2加重晶体后囊混浊。双氯灭痛可抑制PGE2合成，且对眼内组织无毒性。此药对晶体后囊混浊的防治有一定意义，目前尚无进一步研究报告。
4 展望
后发性白内障防治的研究，目前还没有突破性进展。既然晶体后囊混浊的根本原因是：晶体上皮细胞增殖，迁移和纤维化分所致。而双氯灭痛，tPA及全反式维甲酸能抑制上皮细胞的增殖，对眼内组织又无毒性作用。进一步研究其对晶体上皮细胞增殖的抑制及作用机理，对预防后发障的形成有特殊意义。
参考文献
1 Arita T，Murata Y,Lin LR,et al.Synthesis of lens capsule in long-term culture of human lens epithelial cells.Invest Ophthalmol Vis Sci,1993,34:355
, http://www.100md.com
2 Nishi O，Nishi K,Imanishi M.Synthesis of interleukin-1 and prostaglandin E2 gy lens epithelial cells of human cataracts.Br J Ophthalmol,1992,76:338
3 Jaffen et al.Retained lens inaterial In Catqract Surgeryand It's complication.5thed St Louis CV Mosby 10，1990.560
4 Nishi O，Nishi K.Micropunch for "buttonhole" anterior capsulotomy in endointercapsular cataract surgery.J Eye,1990,7:606
5 YoshiTomi F，Utsumi-E,Hayashi M,et al.Postoperative fluctuations of tissue plasminogen activator (t-PA) in aqueous humor of pseudophakes.J Cataract Rcfract Surg,1991,5:543
, http://www.100md.com
6 夏小平，陆道炎.组织纤溶酶原激活物抑制后囊混浊形成的临床观察.实用眼科杂志，1994，4：210
7 Benner JD,Morse LS,Toth CA,et al.Evaluation of a commercial recombinant tissue-type plasminogen activator prearation in the subretinal space of the cat.Arch Ophthalmol,1991,109:173
8 喻晓兵.维甲酸对视网膜色素上皮细胞增埴的影响.中国实用眼科杂志，1998，121：93
(1999-04-10 收稿), 百拇医药