手背皮肤肌腱缺损的修复与功能重建
作者：严永祥 王平年 曹文华 刘仁寿 何明武
单位：郧阳医学院附属太和医院骨科 十堰 442000
关键词：皮肤，手；外科皮瓣，足；移植
郧阳医学院学报990219中图法分类号 R658
1979年Taylor[1]首次用吻合血管的方法将带有血供的趾长伸肌腱连同足背皮肤移植，修复手背的皮肤肌腱缺损。沈祖尧[2]对吻合血管的伸趾肌腱移植血供进行了研究，认为术后肌腱粘连的范围及程度比传统肌腱移植明显减轻。我们自1989年2月起采用足背动脉系统作吻合血管的足背肌腱皮瓣移植，修复手背因外伤和腕背部疤痕孪缩整形后皮肤、伸指肌腱缺损，并重建伸指功能6例，疗效满意，报道如下：
1 资料与方法
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1.1 一般资料
男5例，女1例，年龄18～40岁。手背部皮肤肌腱撕脱伤5例，时间6h～8d，腕背部烧伤后疤痕严重挛缩1例，时间12年。
1.2 方法
吻合足背动脉、大隐静脉足背肌腱移植术。受伤在6 h以内，清创后一期行足背肌腱皮瓣移植。伤后超过6 h者，入院后给予清创，创面用抗菌素溶液+高渗盐水湿敷，待创面新鲜后行足背肌腱移植。以足背动脉为轴线切取皮瓣，其面积比皮肤缺损创面扩大1～2cm，切取第2、3、4趾长伸肌腱，修复肌腱缺损。同时解剖大隐静脉、足背动脉、腓浅神经。大隐静脉与头静脉端端吻合，足背动脉与桡动脉端侧吻合，腓浅神经与桡神经浅支缝接，足背创面行游离皮片植片打包固定。术后应用抗、抗凝、抗痉挛药物，三周后开始功能锻炼。
2 结果
6例皮瓣全部成活，2例足背创面植皮点状坏死，经换药治愈。以5个月～3年随防，皮瓣外形，色泽满意，移植肌腱的按照美国手外科协会推广的TAM判定功能。移植的14根肌腱中，优4根，良7根，可3根。2例病人因丧失足背动脉、大隐静脉而出现足趾轻度肿胀，耐寒力下降，但随着时间的推移而逐渐减轻，无功能障碍。
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典型病例：例1，男，20岁。右手背皮肤肌腱撕脱伤，皮肤缺损7cm×9cm，示、中、环指伸指肌腱在手背部缺损。油渍污染严重。入院后彻底清创，创面抗菌素溶液湿敷。第五天行吻合足背动脉的足背肌腱皮瓣移植。皮瓣面积8cm×11cm，腓浅神经与桡神经浅支缝接。皮瓣全部成活，术后功能恢复良好，外形满意。5个月后皮瓣两点瓣别觉10mm，恢复原工作。例2，男，18岁。幼时左手腕背烧伤，现疤痕挛缩，手极度背伸。入院后行疤痕松解，创面缺损6 cm×7cm，肌腱严重挛缩，术中将示、小指伸指肌分别与各自指固有伸肌腱延长缝合，中、环指伸肌腱切断后缺损5 cm，即行吻合血管的足背肌腱皮瓣移植，皮瓣面积7cm×9cm，术后皮瓣全部成活，手的功能部分恢复，皮瓣外形满意。
3 讨论
3.1 手术适应征的选择
手是日常生活、工作不可缺少的器官，是人体最容易受到伤害的组织。在治疗手外伤的同时，不但要考虑到功能重建，而且要考虑患者对外观的要求。尤其是年轻患者或特定职业需要的患者。手外伤手背肌腱皮肤缺损及烧伤后手背疤痕挛缩、肌腱缺损。虽可以通过带蒂皮瓣或前臂岛状皮瓣修复创面。但有以下缺点：(1)皮瓣只能单纯修复创面，不能同时行功能重建。若要功能重建，需二期肌腱移植，无血供的肌腱移植，术后粘连严重，影响功能。(2)皮瓣臃肿，外形欠佳，需要行皮瓣整形术。⑶带蒂皮瓣需3～4周才能断蒂，既延长病人的住院时间，又增加费用。选用吻合血管的足背肌腱皮瓣具有以下优点：(1)足背皮肤与手背皮肤同源，移植后受区有良好的外形。(2)一期修复创面和肌腱缺损。能早期恢复伸指功能，减少病人痛苦。(3)有血供的肌腱移植有完好的腱周组织，比无血供的单纯肌腱移植，术后的粘连要轻。(4)皮瓣内包含腓浅神经，有良好的感觉功能。足背供区皮瓣切取后引起的瘢痕对外观有一定影响为其不足。但与手部功能恢复，此缺陷较隐蔽，病人是可以接受的。经随访无趾伸肌腱的足趾，没有对足产生任何功能障碍。我们认为吻合血管的足背肌腱皮瓣移植是修复手背皮肤肌腱缺损的首选方法。
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3.2 手术时机
对于手背皮肤肌腱撕脱伤患者，伤后在6h以内，创面污染较轻，我们在彻底清创后即行足背肌腱移植。若超过6h的创面或创面污染严重，清创后创面以抗菌素溶液湿敷，观察3～5d后无感染，行足背肌腱皮瓣移植。本组病例术后未发生感染，对烧伤后肌腱挛缩切断后缺损患者，在6个月内手术为宜，疤痕长时间 挛缩影响关节功能恢复，即使应用带血管的肌腱皮瓣移植，治疗效果不理想。
参考文献
1 TayIor GI,Townsend P.Compositr free flap and tendon transfer:An anatomicaIstudy and a cIinicaI techique.Br J PIast Surg，1979，32:170
2 沈祖尧.吻合血管的伸趾肌腱移植应用研究.中华显微外科杂志，1989，12：6
(1999-03-02 收稿), http://www.100md.com
单位：郧阳医学院附属太和医院骨科 十堰 442000
关键词：皮肤，手；外科皮瓣，足；移植
郧阳医学院学报990219中图法分类号 R658
1979年Taylor[1]首次用吻合血管的方法将带有血供的趾长伸肌腱连同足背皮肤移植，修复手背的皮肤肌腱缺损。沈祖尧[2]对吻合血管的伸趾肌腱移植血供进行了研究，认为术后肌腱粘连的范围及程度比传统肌腱移植明显减轻。我们自1989年2月起采用足背动脉系统作吻合血管的足背肌腱皮瓣移植，修复手背因外伤和腕背部疤痕孪缩整形后皮肤、伸指肌腱缺损，并重建伸指功能6例，疗效满意，报道如下：
1 资料与方法
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1.1 一般资料
男5例，女1例，年龄18～40岁。手背部皮肤肌腱撕脱伤5例，时间6h～8d，腕背部烧伤后疤痕严重挛缩1例，时间12年。
1.2 方法
吻合足背动脉、大隐静脉足背肌腱移植术。受伤在6 h以内，清创后一期行足背肌腱皮瓣移植。伤后超过6 h者，入院后给予清创，创面用抗菌素溶液+高渗盐水湿敷，待创面新鲜后行足背肌腱移植。以足背动脉为轴线切取皮瓣，其面积比皮肤缺损创面扩大1～2cm，切取第2、3、4趾长伸肌腱，修复肌腱缺损。同时解剖大隐静脉、足背动脉、腓浅神经。大隐静脉与头静脉端端吻合，足背动脉与桡动脉端侧吻合，腓浅神经与桡神经浅支缝接，足背创面行游离皮片植片打包固定。术后应用抗、抗凝、抗痉挛药物，三周后开始功能锻炼。
2 结果
6例皮瓣全部成活，2例足背创面植皮点状坏死，经换药治愈。以5个月～3年随防，皮瓣外形，色泽满意，移植肌腱的按照美国手外科协会推广的TAM判定功能。移植的14根肌腱中，优4根，良7根，可3根。2例病人因丧失足背动脉、大隐静脉而出现足趾轻度肿胀，耐寒力下降，但随着时间的推移而逐渐减轻，无功能障碍。
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典型病例：例1，男，20岁。右手背皮肤肌腱撕脱伤，皮肤缺损7cm×9cm，示、中、环指伸指肌腱在手背部缺损。油渍污染严重。入院后彻底清创，创面抗菌素溶液湿敷。第五天行吻合足背动脉的足背肌腱皮瓣移植。皮瓣面积8cm×11cm，腓浅神经与桡神经浅支缝接。皮瓣全部成活，术后功能恢复良好，外形满意。5个月后皮瓣两点瓣别觉10mm，恢复原工作。例2，男，18岁。幼时左手腕背烧伤，现疤痕挛缩，手极度背伸。入院后行疤痕松解，创面缺损6 cm×7cm，肌腱严重挛缩，术中将示、小指伸指肌分别与各自指固有伸肌腱延长缝合，中、环指伸肌腱切断后缺损5 cm，即行吻合血管的足背肌腱皮瓣移植，皮瓣面积7cm×9cm，术后皮瓣全部成活，手的功能部分恢复，皮瓣外形满意。
3 讨论
3.1 手术适应征的选择
手是日常生活、工作不可缺少的器官，是人体最容易受到伤害的组织。在治疗手外伤的同时，不但要考虑到功能重建，而且要考虑患者对外观的要求。尤其是年轻患者或特定职业需要的患者。手外伤手背肌腱皮肤缺损及烧伤后手背疤痕挛缩、肌腱缺损。虽可以通过带蒂皮瓣或前臂岛状皮瓣修复创面。但有以下缺点：(1)皮瓣只能单纯修复创面，不能同时行功能重建。若要功能重建，需二期肌腱移植，无血供的肌腱移植，术后粘连严重，影响功能。(2)皮瓣臃肿，外形欠佳，需要行皮瓣整形术。⑶带蒂皮瓣需3～4周才能断蒂，既延长病人的住院时间，又增加费用。选用吻合血管的足背肌腱皮瓣具有以下优点：(1)足背皮肤与手背皮肤同源，移植后受区有良好的外形。(2)一期修复创面和肌腱缺损。能早期恢复伸指功能，减少病人痛苦。(3)有血供的肌腱移植有完好的腱周组织，比无血供的单纯肌腱移植，术后的粘连要轻。(4)皮瓣内包含腓浅神经，有良好的感觉功能。足背供区皮瓣切取后引起的瘢痕对外观有一定影响为其不足。但与手部功能恢复，此缺陷较隐蔽，病人是可以接受的。经随访无趾伸肌腱的足趾，没有对足产生任何功能障碍。我们认为吻合血管的足背肌腱皮瓣移植是修复手背皮肤肌腱缺损的首选方法。
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3.2 手术时机
对于手背皮肤肌腱撕脱伤患者，伤后在6h以内，创面污染较轻，我们在彻底清创后即行足背肌腱移植。若超过6h的创面或创面污染严重，清创后创面以抗菌素溶液湿敷，观察3～5d后无感染，行足背肌腱皮瓣移植。本组病例术后未发生感染，对烧伤后肌腱挛缩切断后缺损患者，在6个月内手术为宜，疤痕长时间 挛缩影响关节功能恢复，即使应用带血管的肌腱皮瓣移植，治疗效果不理想。
参考文献
1 TayIor GI,Townsend P.Compositr free flap and tendon transfer:An anatomicaIstudy and a cIinicaI techique.Br J PIast Surg，1979，32:170
2 沈祖尧.吻合血管的伸趾肌腱移植应用研究.中华显微外科杂志，1989，12：6
(1999-03-02 收稿), http://www.100md.com