114例超声乳化摘除白内障PMMA人工晶体植入术临床观察
作者：王海波
单位：葛洲坝中心医院超声乳化中心 宜昌 443002
关键词：白内障摘除术；晶体，人工；手术后并发症
郧阳医学院学报990216中图法分类号 R776.1
超声乳化白内障摘除术是白内障囊外摘除术的一种特殊类型。是当今治疗白内障的一种最先进的技术。70年代由美国人Kelmds发明经临床验证和论证后，在全世界推广。目前已被发达国家80%以上的眼科医生所使用。我院于1997年12月至1998年6月行超声乳化白内障摘除PMMA人工晶体植入术114例。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
114例中男性60例，女性54例；年龄15～80岁，平均57.8岁；老年性白内障100例，先天性白内障4例，外伤性白内障5例，并发性白内障5例。术前视力为LP-4.5。术前0.5%托品卡胺散瞳裂隙灯下检查混浊的晶体核为Ⅰ～Ⅳ级。人工晶体的选择利用江苏无锡生产的KN-1500A-SCAN电脑软件使用SRK三元回归公式自动计算。人工晶体由美国眼力健公司出品，使用美国ALCON公司生产的超声乳化仪，泵系统为蠕动泵。
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1.2 手术方法
术前抗生素眼药水滴眼三天，剪睫毛，冲洗泪道，0.5%托品卡胺充分散瞳，常规球后麻醉。步骤为：常规消毒辅巾；自动开睑器开睑；作上直机牵引缝线；作10点于4点方位以穹窿为基底的结膜瓣；距角巩缘2.5mm作7 mm长1/2板层标准巩膜隧道切口达角巩缘内1 mm；用15度三角刀在3点角膜缘穿刺；用3.2mm角膜切开刀在虹膜平面直接进入前房；前房内注满玻璃酸钠，用撕囊镊连续环形撕囊，前囊孔6mm；水化分离核和皮质，将超声乳化头伸入前房，用双手混合法将晶体核超声乳化吸出；用抽吸灌注系统抽吸残留皮质；前房及囊袋内注入玻璃酸钠，扩大内切口达6 mm，植入后房型人工晶体，抽吸前房内粘弹物质；前房内注入卡米可林缩瞳；巩膜切口不缝合或缝合一针。球周注射庆大霉素4万单位，地塞松5mg。包术眼。术中使用超声乳化能量70%，超乳累积时间最长489s，最短时间30s。
2 结果
术后视力：术后一周及一月后裸眼视力对照见附表。
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附表 术后一周及一月后裸视视力对照
视力≥5.0
例数(%)
视力≥4.9
例数(%)
视力≥4.7
例数(%)
一周后
23(20.2)
47(41.2)
84(73.7)
一月后
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63(55.3)
89(78.1)
109(95.6)
角膜曲率术后一周与术前相比波动范围为0～2.25 D,均值0.527 D。
并发症：⑴术中并发症：①虹膜损伤8例(7.0%)。②角膜损伤2例(1.7%)。③后囊破裂18例(15.8%)。⑵术后并发症：①不同程度的虹膜内皮水肿102例(89.5%)。②前房积血5例(4.4%)。③晶体碎片综合征13例(11.4%)。④虹膜炎5例持续性葡萄膜炎1例(共占5.3%)。⑤人工晶体前膜2例(1.8%)。⑥视网膜脱离1例(0.85%)。
3 讨论
超声乳化手术具有切口小,术后反应轻,视力恢复快而稳定,术后散光小,手术安全时间短,适应症广,术后不须住院等优点[1],已被公认。其缺点是手术操作难度大，易损伤角膜内皮，吸住虹膜，晶体核脱入玻璃体。另外其价格昂贵，不易推广普及。
, 百拇医药
超声乳化手术是一种较复杂的手术，需要双手、双脚、双眼和大脑的高度配合才能完成。即使已熟练掌握了白内障囊外手术的医生，在刚开始时行白内障超乳操作时，也会遇到种种困难[2]。在114例超乳手术中常见的并发症是角膜虹膜的损伤及后囊膜破裂。为避免损伤其它组织，超乳过程中，一定要在瞳孔区后房囊袋内操作。不要用超乳头去追逐晶体块，而是要依靠吸引作用把晶体碎块吸到乳化头上。否则乳化头超过瞳孔缘去操作就容易伤及虹膜及其它组织。后囊膜破裂是超乳术中最常见并发症之一，本文报告术中后囊膜破裂18例，其中发生在超声乳化时4例(16.7%)；发生在吸取皮质时12例(66.7%)，发生在植入人工晶体时2例(11.1%)。由此可见后囊破裂多发生在吸取皮质时，其中17例因后囊破孔较小(小于5 mm)术中注入玻璃酸钠后将后房型人工晶体顺利值入睫状沟内；1例未植入人工晶体。究其原因有①超乳时超乳头过分推压晶体核所致或残碎晶体核锐利边缘划破后囊。术中3例属于此原因。另外1例是因为超乳头直接损伤后囊膜。我们认为超声乳化应采用双手操作，且乳化头应在虹膜平面或在囊袋内操作，以后房囊袋内较为安全。②吸取皮质时误吸前囊膜而使囊膜向后囊方向破裂。这种情况多发生在非连续环形撕囊时。由此可见连续环形撕囊是确保手术成功的基础之一[3]。其优点是能够使超乳在囊袋内完成，环形前囊孔边缘光滑张力大，吸取皮质是因没有前囊的游离片而就得容易，人工晶体可以确实放在囊袋内，降低了手术并发症的发生，减少了手术危险性。③麻醉效果不理想，术中眼压增高也是导致后囊破裂的原因之一。本文中一例就属于上述原因。④人工晶体植入时牵扯囊膜破裂。主要原因是植入人工晶体时动作过快所致。
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术后并发症最常见的是不同程度的角膜内皮水肿，经过抗炎，激素及对症治疗3～7d后全部恢复透明，其原因是手术所致。在术后早期晶体碎片综合征也是常见的并发症。即在术后1～3d偶见前房内有晶体皮质碎屑或小块晶体核残存，这些物质残存可引起炎症反应有高眼压症，术后常规予以乙酰唑胺口服三天、激素及散瞳等治疗后症状消失。术文报告术后人工晶体前膜2例，人工晶体前膜的形成经实验研究发现[4]：其主要原因是眼内纤维蛋白直接沉积于人工晶体表面形成纤维蛋白膜。多发生在术后7～9天，患者主诉眼胀、疼痛、畏光流泪、视物模湖，前房可见Tyn’s(+)，人工晶体表面纤维膜形成，瞳孔后粘。予以散瞳、激素及抗炎治疗一周后纤维膜基本吸收，症状消失。
综上所述，我们认为选择合适的病例，瞳孔的充分散大，成功的连续环形撕囊，良好的麻醉效果及合理使用超声乳化仪是确保手术成功的基础，术前要认真选择病例并仔细检查，术中操作要谨慎，并按程序做好每一步骤，极力避免出现问题。一旦出现问题要沉着冷静，处理问题要果断[5]。
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按传统观念，老年性白内障须成熟后才能手术治疗，这样不仅患者认知功能下降[6]，为病所困，又因晶体核过硬，手术较困难，并发症发生率增高。超乳手术的开展让我们改变了传统观念，即老年性白内障不待成熟即可手术治疗。
参考文献
1 谢立信，张怡，曹景等.小切口超声乳化白内障手术初步报告.中华眼科杂志，1995，31：330
2 姚克，姜节凯，陈佩卿等.白内障超声乳化摘除及后房型人工晶体植入术.中华眼科杂志，1996，32：85
3 朱煌，周韵秋，李由等.超声乳化术后囊破裂的分析.中华实用眼科杂志，1997，15：218
4 夏小平，陆道炎，王丽天等.肝素抑制后发性的内障形成的细胞学研究.中华眼科杂志，1994，30：363
5 何守志.开展超声乳化白内障吸除术中的几个问题.中华眼科杂志，1996，32：83
6 孙慧敏，张缨，袁佳琴等.老年性白内障人工晶体术后认知功能改变.中华实用眼科杂志，1997，15：346
(1998-12-02 收稿), http://www.100md.com
单位：葛洲坝中心医院超声乳化中心 宜昌 443002
关键词：白内障摘除术；晶体，人工；手术后并发症
郧阳医学院学报990216中图法分类号 R776.1
超声乳化白内障摘除术是白内障囊外摘除术的一种特殊类型。是当今治疗白内障的一种最先进的技术。70年代由美国人Kelmds发明经临床验证和论证后，在全世界推广。目前已被发达国家80%以上的眼科医生所使用。我院于1997年12月至1998年6月行超声乳化白内障摘除PMMA人工晶体植入术114例。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
114例中男性60例，女性54例；年龄15～80岁，平均57.8岁；老年性白内障100例，先天性白内障4例，外伤性白内障5例，并发性白内障5例。术前视力为LP-4.5。术前0.5%托品卡胺散瞳裂隙灯下检查混浊的晶体核为Ⅰ～Ⅳ级。人工晶体的选择利用江苏无锡生产的KN-1500A-SCAN电脑软件使用SRK三元回归公式自动计算。人工晶体由美国眼力健公司出品，使用美国ALCON公司生产的超声乳化仪，泵系统为蠕动泵。
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1.2 手术方法
术前抗生素眼药水滴眼三天，剪睫毛，冲洗泪道，0.5%托品卡胺充分散瞳，常规球后麻醉。步骤为：常规消毒辅巾；自动开睑器开睑；作上直机牵引缝线；作10点于4点方位以穹窿为基底的结膜瓣；距角巩缘2.5mm作7 mm长1/2板层标准巩膜隧道切口达角巩缘内1 mm；用15度三角刀在3点角膜缘穿刺；用3.2mm角膜切开刀在虹膜平面直接进入前房；前房内注满玻璃酸钠，用撕囊镊连续环形撕囊，前囊孔6mm；水化分离核和皮质，将超声乳化头伸入前房，用双手混合法将晶体核超声乳化吸出；用抽吸灌注系统抽吸残留皮质；前房及囊袋内注入玻璃酸钠，扩大内切口达6 mm，植入后房型人工晶体，抽吸前房内粘弹物质；前房内注入卡米可林缩瞳；巩膜切口不缝合或缝合一针。球周注射庆大霉素4万单位，地塞松5mg。包术眼。术中使用超声乳化能量70%，超乳累积时间最长489s，最短时间30s。
2 结果
术后视力：术后一周及一月后裸眼视力对照见附表。
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附表 术后一周及一月后裸视视力对照
视力≥5.0
例数(%)
视力≥4.9
例数(%)
视力≥4.7
例数(%)
一周后
23(20.2)
47(41.2)
84(73.7)
一月后
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63(55.3)
89(78.1)
109(95.6)
角膜曲率术后一周与术前相比波动范围为0～2.25 D,均值0.527 D。
并发症：⑴术中并发症：①虹膜损伤8例(7.0%)。②角膜损伤2例(1.7%)。③后囊破裂18例(15.8%)。⑵术后并发症：①不同程度的虹膜内皮水肿102例(89.5%)。②前房积血5例(4.4%)。③晶体碎片综合征13例(11.4%)。④虹膜炎5例持续性葡萄膜炎1例(共占5.3%)。⑤人工晶体前膜2例(1.8%)。⑥视网膜脱离1例(0.85%)。
3 讨论
超声乳化手术具有切口小,术后反应轻,视力恢复快而稳定,术后散光小,手术安全时间短,适应症广,术后不须住院等优点[1],已被公认。其缺点是手术操作难度大，易损伤角膜内皮，吸住虹膜，晶体核脱入玻璃体。另外其价格昂贵，不易推广普及。
, 百拇医药
超声乳化手术是一种较复杂的手术，需要双手、双脚、双眼和大脑的高度配合才能完成。即使已熟练掌握了白内障囊外手术的医生，在刚开始时行白内障超乳操作时，也会遇到种种困难[2]。在114例超乳手术中常见的并发症是角膜虹膜的损伤及后囊膜破裂。为避免损伤其它组织，超乳过程中，一定要在瞳孔区后房囊袋内操作。不要用超乳头去追逐晶体块，而是要依靠吸引作用把晶体碎块吸到乳化头上。否则乳化头超过瞳孔缘去操作就容易伤及虹膜及其它组织。后囊膜破裂是超乳术中最常见并发症之一，本文报告术中后囊膜破裂18例，其中发生在超声乳化时4例(16.7%)；发生在吸取皮质时12例(66.7%)，发生在植入人工晶体时2例(11.1%)。由此可见后囊破裂多发生在吸取皮质时，其中17例因后囊破孔较小(小于5 mm)术中注入玻璃酸钠后将后房型人工晶体顺利值入睫状沟内；1例未植入人工晶体。究其原因有①超乳时超乳头过分推压晶体核所致或残碎晶体核锐利边缘划破后囊。术中3例属于此原因。另外1例是因为超乳头直接损伤后囊膜。我们认为超声乳化应采用双手操作，且乳化头应在虹膜平面或在囊袋内操作，以后房囊袋内较为安全。②吸取皮质时误吸前囊膜而使囊膜向后囊方向破裂。这种情况多发生在非连续环形撕囊时。由此可见连续环形撕囊是确保手术成功的基础之一[3]。其优点是能够使超乳在囊袋内完成，环形前囊孔边缘光滑张力大，吸取皮质是因没有前囊的游离片而就得容易，人工晶体可以确实放在囊袋内，降低了手术并发症的发生，减少了手术危险性。③麻醉效果不理想，术中眼压增高也是导致后囊破裂的原因之一。本文中一例就属于上述原因。④人工晶体植入时牵扯囊膜破裂。主要原因是植入人工晶体时动作过快所致。
, http://www.100md.com
术后并发症最常见的是不同程度的角膜内皮水肿，经过抗炎，激素及对症治疗3～7d后全部恢复透明，其原因是手术所致。在术后早期晶体碎片综合征也是常见的并发症。即在术后1～3d偶见前房内有晶体皮质碎屑或小块晶体核残存，这些物质残存可引起炎症反应有高眼压症，术后常规予以乙酰唑胺口服三天、激素及散瞳等治疗后症状消失。术文报告术后人工晶体前膜2例，人工晶体前膜的形成经实验研究发现[4]：其主要原因是眼内纤维蛋白直接沉积于人工晶体表面形成纤维蛋白膜。多发生在术后7～9天，患者主诉眼胀、疼痛、畏光流泪、视物模湖，前房可见Tyn’s(+)，人工晶体表面纤维膜形成，瞳孔后粘。予以散瞳、激素及抗炎治疗一周后纤维膜基本吸收，症状消失。
综上所述，我们认为选择合适的病例，瞳孔的充分散大，成功的连续环形撕囊，良好的麻醉效果及合理使用超声乳化仪是确保手术成功的基础，术前要认真选择病例并仔细检查，术中操作要谨慎，并按程序做好每一步骤，极力避免出现问题。一旦出现问题要沉着冷静，处理问题要果断[5]。
, http://www.100md.com
按传统观念，老年性白内障须成熟后才能手术治疗，这样不仅患者认知功能下降[6]，为病所困，又因晶体核过硬，手术较困难，并发症发生率增高。超乳手术的开展让我们改变了传统观念，即老年性白内障不待成熟即可手术治疗。
参考文献
1 谢立信，张怡，曹景等.小切口超声乳化白内障手术初步报告.中华眼科杂志，1995，31：330
2 姚克，姜节凯，陈佩卿等.白内障超声乳化摘除及后房型人工晶体植入术.中华眼科杂志，1996，32：85
3 朱煌，周韵秋，李由等.超声乳化术后囊破裂的分析.中华实用眼科杂志，1997，15：218
4 夏小平，陆道炎，王丽天等.肝素抑制后发性的内障形成的细胞学研究.中华眼科杂志，1994，30：363
5 何守志.开展超声乳化白内障吸除术中的几个问题.中华眼科杂志，1996，32：83
6 孙慧敏，张缨，袁佳琴等.老年性白内障人工晶体术后认知功能改变.中华实用眼科杂志，1997，15：346
(1998-12-02 收稿), http://www.100md.com