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编号:10265633
人工股骨头置换术38例分析
http://www.100md.com 《郧阳医学院学报》 1999年第2期
     作者:曹文华 王平年 刘仁寿 王达义 卢 云

    单位:郧阳医学院附属太和医院骨科 十堰 442000

    关键词:股骨颈骨折;股骨头坏死;髋假体

    郧阳医学院学报990215中图法分类号 R687

    我科自1988年1月至1998年1月行人工股骨头置换术46例,随访8例,效果满意。

    1 临床资料

    1.1 一般资料

    46例,随访38例,其中男性25例,女性13例。年龄最大78岁,最小26岁。30岁以下2例,31岁~50岁5例,51岁以31例。左侧13例,右侧25例。诊断、新鲜股骨颈骨折18例。陈旧性股骨颈骨折15例,其中其它手术失败5例。股骨头缺血性坏死5例。
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    1.2 手术方法

    采用髋关节后外侧切口,此切口入路简便,暴露好,损伤小,出血少。术中注意保护坐骨神经,保留股骨距小转子上1.5cm,假体应正确放置,术毕放负压引流24~48 h。术后患肢牵引一周。1周后改穿矫形T字鞋固定患肢于中立位并轻度外展,预防性应用抗菌素1周,2周拆线,3周后扶拐下地行走。38例中采用Moore型人工股骨头6例,珍珠面钴铬钼双极双动人工股骨头32例。

    1.3 结果

    随访38例,时间1~3年16例,4~6年15例,7~9年7例。X线复查结果:骼关节间隙正常,人工股骨头位置正常8例。髋关节间隙变窄,人工股骨头位置正常3例。人工股骨头下沉1例,人工股骨头半脱位1例,骨质疏松2例,异位骨化3例,假体松动1例。

    临床结果评定采用优、良、可、差标准。优:行走无跛行,无疼痛,下蹲正常。良:长途行走稍有疼痛,下蹲基本正常。可:行走时稍感疼痛,且轻度跛行。差:不活动时亦疼痛,生活不能完全自理,下蹲受限。根据以上标准,38例中优18例,良16例,可3例,差1例,其中优良率占89%。
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    从效果分析看珍珠面钴铬钼双极双动人工股骨头明显优于Moore型人工股骨头。见表1,股骨颈骨折行人工股骨头置换明显优于股骨头缺血性坏死。见表2。伤后早期手术明显优于晚期手术。见表3。

    表1 人工股骨头类型与效果

    例数

    优

    良

    可

    差

    Moore

    6

    3

    2
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    1

    钴铬钼珍珠面双极双动头

    32

    18

    13

    1

    表2 不同疾病人工股骨头置换效果

    例数

    优

    良

    可

    差

    新鲜股骨颈骨折
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    18

    16

    2

    陈旧性股骨颈骨折

    10

    2

    7

    1

    陈旧性股骨颈骨折,其它手术失败

    5

    4

    1

    股骨头缺血性坏死
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    5

    3

    1

    1

    表3 伤病后手术时间早晚与效果

    例数

    优

    良

    可

    差

    1月内手术

    18

    12

, 百拇医药     6

    3月内手术

    10

    5

    4

    1

    6月内手术

    4

    1

    3

    6月后手术

    6

    3

    2
, 百拇医药
    1

    并发征:疼痛2例,异位骨化3例,假体下沉1例,半脱位1例,深静脉栓塞1例,骨质疏松3例,假体松动1例。

    2 讨论

    2.1 手术适应征:

    ①股骨头颈粉碎性骨折。②55岁以上头下型股骨颈骨折。③股骨颈骨折复位内固定手术失败。④陈旧性股骨颈骨折不愈合,股骨颈已吸收,而髋臼保持正常者。⑤股骨颈骨折,病人不能很好配合。⑥股骨头缺血性坏死,适用病期较短,股骨头塌陷,髋臼无继发改变者。

    2.2 人工股骨头置换术手术早晚与效果

    从表3可看出,3月内手术,术后功能恢复好,并发症发生率低。半年后手术功能恢复差,并发症发生率高。原因为病程长,股骨颈骨折不愈合,大粗隆上移,周围肌肉,关节囊等软组织挛缩,长期卧床骨质疏松。行人工股骨头置换术后,周围软组织张力较大,导致关节软骨磨损。骨质疏松导致假体松动不稳定,引起术后疼痛,功能障碍。我们对55岁以上头下型和经颈型骨折均早期行人工股骨头置换术。此类骨折虽然行内固定术骨折愈合后疗效较好,但不愈合率和股骨头坏死率发生率高[1]
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    2.2 人工股骨头类型与效果

    珍珠面钴铬钼双极双动人工股骨头明显优于Moore型。Moore型人工股骨头假体表面光滑,柄较细,置入后缺乏有效的固定,故在负重时引起应力集中,导致骨吸收,假体松动。珍珠面钴铬钼双极双动人工股骨头是现代研制的新型关节,其特点是钴铬钼是合金钢,硬度高,耐磨性强,光洁度高,寿命长,柄表面布满均匀的超半球颗粒,球粒直径为1.2~1.5mm,间距为1~2mm,柄的形状与尺寸与人体股骨髓腔吻合,当珍珠面柄植入髓腔后,骨组织能自然长满球粒间隙,形成生物学嵌顿。再者小球为超半球裸露,使内生骨的三维固定更加牢固。加之珍珠面增加了假体与骨之间接触面积,减少应力集中,使压力得到均匀分布,有利于骨的生长固定,促使假体长期稳定。同时珍珠面柄嵌入髓腔内减少了假体在髓腔内扭转和摆动,有效的防止假体松动下沉。又避免使用骨胶固定,防止了骨水泥本身对人工关节带来的并发症,提高了假体的生物相容性。

    2.4 人工股骨头置换术并发症的发生原因、预防和处理。
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    关节周围异位骨化:人工股骨头置换术后,在关节囊、髋臼上缘和大转子部位出现异位骨化。轻者可无任何影响,重者可出现疼痛,影响关节功能。本组3例,2例轻者无症状,未作任何处理。1例重者出现疼痛,影响关节活动,行手术将影响关节活动骨化清除,早期锻炼,疼痛缓解,关节功能改善。一般认为关节周围异位骨化与身体素质有一定关系,与术中关节周围残余骨屑未予清理干净。剥离范围过广,切口内积血也有关系。我们为预防关节周围异位骨化发生,术中尽量避免过多分离,用盐水彻底冲洗创腔中骨碎屑,安放负压引流防止切口内积血。

    人工股骨头下沉:人工股骨头下沉是常见并发症,轻者症状不明显。重者感觉髋关节疼痛,患肢短缩跛行。造成人工股骨头下沉原因很多。我们认为手术中对股骨距切除过多是下沉的主要原因,因股骨距为坚硬的皮质骨,是防止人工股骨头下沉的重要结构,如果切除过多或完全切除必将导致假体下沉。其它原因为股骨上端骨质疏松,人工股骨头柄部固定不牢,假体接触的股骨内侧骨质吸收等。预防下沉的关键在于术中保留股骨距小转子上1.5cm,选择合适人工假体以避免柄部松动,不牢固。如术中发现不牢固,植入骨质以增加牢固性。
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    下肢深静脉栓塞:许多因素被认为与DVT有关,包括年龄、性别、原发病、肥胖、髋部外伤后长期卧床,高血压和心脏病,血流凝固性,手术入路,骨水泥的应用等。预防DVT发生外伤后尽早手术治疗,缩短住院卧床时间,术中操作仔细轻巧,尽量减少软组织损伤。术后不用止血剂,患肢抬高20°~25°,鼓励尽早下床活动。一般病人术前肝素5000u,术前2h皮下注射,低分子右旋糖酐500ml静滴7d,或口服阿司匹林。

    疼痛、半脱位、骨质疏松、松动:随访病人中有2例不同程度疼痛,其中1例明显疼痛。造成疼痛原因有人工股骨头颈部过长,早期选用人工股骨头,有2例颈过长,假体颈过长时造成股骨头与髋臼间隙相对变窄,术后下地负重时感疼痛,本组2例经对症处理,活动1月后逐渐缓解。另一原因为选择的人工股骨头直径过大,使髋臼与股骨头造成不正常磨擦引起疼痛。其它原因为假体松动,髋关节不稳,活动时痛,髋关节周围软组织挛缩,术前准备不充分,术后髋关节周围肌群仍处挛缩状态,则引起疼痛,预防人工股骨头术后疼痛,应严格掌握手术适应症,选择合适的假体,应用熟练外科技术,仔细操作,逐步改进假体材料,使之更适合人体。如果发生疼痛,应及时恰当治疗,如本组行股外侧皮神经,闭孔径封闭术,闭孔神经切断术等均收到一定效果。
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    髋关节半脱位,发生原因为股骨头型号偏小,关节囊缝合不牢,股骨上段骨质疏松术中未作恰当处理。过早大幅度屈髋动作等。本组1例半脱位原因为患者术后极不配合,行大幅度屈髋动作所致,脱位后即行股骨髁上牵引后复位,维持牵引1月后下床行走。

    骨质疏松,假体松动,主要原因为长期卧床造成骨质疏松,术后造成松动,松动后造成疼痛、下沉。预防骨质疏松,假体松动,关键是避免患者长期卧床,尽早手术,术后早期活动。

    参考文献

    1 赵炬才,张铁良主编.髋关节外科学.中国医药科技出版社,1992.207~208

    (1998-10-12 收稿), 百拇医药