老年病人上腹部手术应用硬膜外阻滞复合浅全麻的临床研究
作者：唐时荣 平莎 吴清华 邹清远 余雷
单位：河南洛阳解放军150医院麻醉科 洛阳 471031
关键词：老年人；外科手术；腹部；麻醉，硬膜外
郧阳医学院学报990210中图法分类号 R614.4
在老年病人麻醉实践中，人们在不断寻求更安全、有效、对生理干扰少的麻醉方法，老年病人的共同特点是重要脏器功能不全，尤其是心血管储备功能不全，肺功能有不同程度的减退，内分泌系统亦可发生了变化，对麻醉药的耐受性差，任何一种单一的麻醉方法，均对病人的生理产生一定的影响。近年来我们采用硬膜外阻滞复合浅全麻的方法用于老年病人上腹部手术，收到了满意的效果，报道如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般情况
, 百拇医药
本组47例，男32例，女15例，年龄60～78岁，体重50.3～71.5 kg。其中胃大部切除术16例，胆囊切除术加总管探查术22例，肝叶部分切除术9例。术前伴有冠心病15例，高血压9例，肺气肿6例，其它17例。ASAⅡ～Ⅲ级。术前检查血糖，均在正常范围。随机分成两组：A组为硬膜外阻滞复合浅全麻23例，B组为单纯全麻24例。两组病人的性别、年龄、体重、术前伴有疾病和手术种类相似。所有病人术前禁食8～12 h，术中全程静滴乳酸林格氏液。
1.2 麻醉方法
麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，东莨菪碱0.3 mg。A组胸8～9(T8～9)椎间隙硬膜外腔穿刺置管后，分次注入2%利多卡因+0.3%丁卡因(1:1)混合液，10～15ml，15min后阻滞平面达T4～12，再作全麻诱导气管插管。两组均用咪唑安定0.2 mg.kg-1，依托咪酯0.3 mg.kg-1，芬太尼6 μg.kg-1潘库溴胺0.1 mg.kg-1静注诱导，喉头及气管内作表面麻醉后行气管插管。麻醉维持：两组均用异氟醚—芬太尼—潘库溴胺。另外，A组硬膜外腔内注2%利多卡因+0.3%丁卡因(1:1)混合液5～8 ml.h-1。
, 百拇医药
1.3 监测方法及指标
入手术室后行桡动脉穿刺置管，用美国慧普-78354多功能监护仪持续监测，并记录术前、诱导后3 min、气管插管后3 min、切皮后3 min、腹腔探查、术毕、气管拨管后3 min、15 min8个时点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)，抽血检查血糖(CBG)。
1.4 统计学处理
采用方差分析和配对t值检验。
2 结果
术毕清醒拔气管导管时间的比较：A组术毕后5 min内12例、10min内9例、>10min2例，平均10.4±7.3 min。B组术毕 5min内3例、10 min内5例、>10 min16例，平均29.6±10.5min。
, 百拇医药
手术时间及用药量的比较：两组手术时间A组是144±63min，B组139±59 min(P>0.05)。术中芬太尼用量A组为4.5±1.3μg.kg-1，B组为13.8±0.9μg.kg-1(P<0.01)。潘库溴胺用量：A组为0.15±0.05mg.kg-1，B组为0.26±0.08 mg.kg-1(P<0.01)。异氟醚吸入量A组为1%～1.5%，B组为1.5%～3.5%。
SBP、HR、SPO2比较：见附表。A组麻醉诱后SBP较术前低(P<0.05)，气管插管后至拔管全过程SBP、HR较平稳。B组麻醉诱导后SBP较术前低(P<0.05)，气管插管至拔管后3 min SBP、HR升高(P<0.01)，拔管后15min恢复的术前水平。气管插管至拔管后3 min的SBP、HR，B组明显高于A组(P<0.01)。B组气管拔后SPO2明显低于A组(P<0.05)。
, 百拇医药
CBG的比较：两组病人气管插管后至拔管15 min后与术前比较CBG均升高，尤以B组升高最明显(P<0.05～0.01)。组间比较(P<0.05)。
附表 麻醉前后两组SBP、DBP、HR、SPO2、CBG的变化 项目
组别
术前
诱导后
3 min
气管插管
3min
切皮后
3 min
, 百拇医药
腹腔探查
术毕
拔管后
135m
n
3min
SBP
A
17.50±1.20
15.20±1.30*
17.10±1.60△△
16.80±1.50△△
, 百拇医药
16.50±2.40△△
16.30±2.00△△
16.70±1.30△△
16.60±1.50
(kPa)
B
17.10±1.50
15.90±1.60*
20.20±2.30**
21.00±2.90**
, 百拇医药
21.80±2.90**
19.60±2.50**
20.20±2.60**
16.90±1.30
DBP
A
9.90±0.80
9.10±1.20
10.30±1.20
10.50±1.30
10.10±1.10
, 百拇医药
9.80±1.00
9.70±1.40
9.20±1.20
(kPa)
B
10.10±1.10
8.60±1.30
12.40±1.40
12.70±1.30
12.30±1.50
12.30±1.50
12.10±1.20
, http://www.100md.com
10.60±1.30
HR
A
77.00±9.00
75.00±15.00
79.00±12.00
77.00±14.00
79.00±16.00
76.00±11.00
77.00±11.00
77.00±10.00
(bPm)
, 百拇医药
B
81.00±11.00
73.00±13.00
109.00±17.00**
104.00±15.00**
105.00±14.00**
99.00±13.00**
10.10±16.00**
86.00±12.00
SPO2
, 百拇医药
A
96.00±2.00
97.00±3.00
96.00±4.00
98.00±2.00
98.00±2.00
97.00±3.00
94.00±4.00△
96.00±2.00△
(%)
B
, http://www.100md.com
96.00±3.00
97.00±3.00
96.00±4.00
97.00±3.00
97.00±3.00
95.00±4.00
90.00±3.00
92.00±5.00
CBG
A
4.68±0.39
4.84±0.53
, http://www.100md.com
5.86±0.51△
5.38±0.73△
5.49±0.69△
5.11±0.47△
5.42±0.41△
4.95±0.45△
(mmol/L)
B
4.59±0.67
4.72±0.54
, http://www.100md.com
6.69±0.87*
7.13±0.79**
7.06±0.89**
7.11±1.00**
6.91±0.85*
6.56±1.20*
与术前比较：*P<0.05，**P<0.01，A、B组间比较：△P<0.05，△△P<0.01。
3 讨论
, http://www.100md.com
上腹部手术时选硬膜外阻滞不能阻断全部来自上腹部的传入神经冲动[1]，牵拉反应难以完全消除，呼吸管理亦较困难。单纯气管插管全麻，在气管插管期间可引起应激反应，血液动力学影响大。然而，硬膜外阻滞复合浅全麻，可提高上腹部手术的麻醉质量，降低围术期的应激反应，保持了呼吸循环功能的稳定。本研究表明：A组气管插管后，术中及拔管后全过程血压、心率波动小，而B组血压升高，心率增快，两组比较有显著性差异(P<0.01)。其机理可能是：硬膜外阻滞平面达T4时，阻断了相当部分的交感神经兴奋功能和显著抑制许多应激性激素的增高，从而降低了交感神经活性[2]。从而减轻了气管插管及术中应激反应，血压、心率趋于稳定。此外胸段硬膜外阻滞可增加心外膜冠状动脉狭窄部分的直径，局麻药可产生选择性的心脏交感神经阻滞，抵制制了血流动力学的不利影响，这对老年病人尤其合并冠心病患者起到了保护性作用[3]。
血糖的升高与机体应激反应程度的直接相关[4]。本研究显示B组从气管插管后CBG明显升高，并随着手术的刺激强度大而变化，而A组CBG升高的幅度明显小于B组，两组间比较(P<0.05)。提示硬膜外阻滞复合浅全度优于单纯全麻的麻醉方法。
, 百拇医药
综上所述，单纯气管插全麻的麻醉方法，用药量大，麻醉效果较差，术中有血压升高、心率增快，血糖升高明显，术后气管拔管的时间延长，拔管后SPO2有不同程度的下降，提示有呼吸抑制的潜在危险，应引起高度重视。而硬膜外阻滞复合浅全麻的麻醉方法可使麻醉药用量减少，气管拔管时间提前，明显减轻了气管插管、拔管及手术期间的应激反应，提高了麻醉的质量，还可行术后镇痛术，减轻了术后病人的痛苦，便于术后护理，术后并发症减少，有利于病人康复。因此，硬膜外阻滞复合浅全麻是老年病人上腹部手术选用的一种较理想的麻醉方法，值得推广。参考文献
1 Weissman C.The metabolic response to stress:an overviewand update.Anesthesidogy.1990,73:308
2 黄伯辉，朱姜华，对亚平等.硬膜外阻滞时儿茶酚胺肾素一血管紧张素系统功能的调查.中华麻醉学杂志，1984,4:131
3 Blondery S.Effect of thoracic epidural anesthesic on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease.Anesthesiology，1990;73:840
4 谢荣主编.中国医学百科全书麻醉学.上海科学技术出版社，1986.22
(1999-03-04 收稿), http://www.100md.com
单位：河南洛阳解放军150医院麻醉科 洛阳 471031
关键词：老年人；外科手术；腹部；麻醉，硬膜外
郧阳医学院学报990210中图法分类号 R614.4
在老年病人麻醉实践中，人们在不断寻求更安全、有效、对生理干扰少的麻醉方法，老年病人的共同特点是重要脏器功能不全，尤其是心血管储备功能不全，肺功能有不同程度的减退，内分泌系统亦可发生了变化，对麻醉药的耐受性差，任何一种单一的麻醉方法，均对病人的生理产生一定的影响。近年来我们采用硬膜外阻滞复合浅全麻的方法用于老年病人上腹部手术，收到了满意的效果，报道如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般情况
, 百拇医药
本组47例，男32例，女15例，年龄60～78岁，体重50.3～71.5 kg。其中胃大部切除术16例，胆囊切除术加总管探查术22例，肝叶部分切除术9例。术前伴有冠心病15例，高血压9例，肺气肿6例，其它17例。ASAⅡ～Ⅲ级。术前检查血糖，均在正常范围。随机分成两组：A组为硬膜外阻滞复合浅全麻23例，B组为单纯全麻24例。两组病人的性别、年龄、体重、术前伴有疾病和手术种类相似。所有病人术前禁食8～12 h，术中全程静滴乳酸林格氏液。
1.2 麻醉方法
麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，东莨菪碱0.3 mg。A组胸8～9(T8～9)椎间隙硬膜外腔穿刺置管后，分次注入2%利多卡因+0.3%丁卡因(1:1)混合液，10～15ml，15min后阻滞平面达T4～12，再作全麻诱导气管插管。两组均用咪唑安定0.2 mg.kg-1，依托咪酯0.3 mg.kg-1，芬太尼6 μg.kg-1潘库溴胺0.1 mg.kg-1静注诱导，喉头及气管内作表面麻醉后行气管插管。麻醉维持：两组均用异氟醚—芬太尼—潘库溴胺。另外，A组硬膜外腔内注2%利多卡因+0.3%丁卡因(1:1)混合液5～8 ml.h-1。
, 百拇医药
1.3 监测方法及指标
入手术室后行桡动脉穿刺置管，用美国慧普-78354多功能监护仪持续监测，并记录术前、诱导后3 min、气管插管后3 min、切皮后3 min、腹腔探查、术毕、气管拨管后3 min、15 min8个时点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)，抽血检查血糖(CBG)。
1.4 统计学处理
采用方差分析和配对t值检验。
2 结果
术毕清醒拔气管导管时间的比较：A组术毕后5 min内12例、10min内9例、>10min2例，平均10.4±7.3 min。B组术毕 5min内3例、10 min内5例、>10 min16例，平均29.6±10.5min。
, 百拇医药
手术时间及用药量的比较：两组手术时间A组是144±63min，B组139±59 min(P>0.05)。术中芬太尼用量A组为4.5±1.3μg.kg-1，B组为13.8±0.9μg.kg-1(P<0.01)。潘库溴胺用量：A组为0.15±0.05mg.kg-1，B组为0.26±0.08 mg.kg-1(P<0.01)。异氟醚吸入量A组为1%～1.5%，B组为1.5%～3.5%。
SBP、HR、SPO2比较：见附表。A组麻醉诱后SBP较术前低(P<0.05)，气管插管后至拔管全过程SBP、HR较平稳。B组麻醉诱导后SBP较术前低(P<0.05)，气管插管至拔管后3 min SBP、HR升高(P<0.01)，拔管后15min恢复的术前水平。气管插管至拔管后3 min的SBP、HR，B组明显高于A组(P<0.01)。B组气管拔后SPO2明显低于A组(P<0.05)。
, 百拇医药
CBG的比较：两组病人气管插管后至拔管15 min后与术前比较CBG均升高，尤以B组升高最明显(P<0.05～0.01)。组间比较(P<0.05)。
附表 麻醉前后两组SBP、DBP、HR、SPO2、CBG的变化 项目
组别
术前
诱导后
3 min
气管插管
3min
切皮后
3 min
, 百拇医药
腹腔探查
术毕
拔管后
135m
n3min
SBP
A
17.50±1.20
15.20±1.30*
17.10±1.60△△
16.80±1.50△△
, 百拇医药
16.50±2.40△△
16.30±2.00△△
16.70±1.30△△
16.60±1.50
(kPa)
B
17.10±1.50
15.90±1.60*
20.20±2.30**
21.00±2.90**
, 百拇医药
21.80±2.90**
19.60±2.50**
20.20±2.60**
16.90±1.30
DBP
A
9.90±0.80
9.10±1.20
10.30±1.20
10.50±1.30
10.10±1.10
, 百拇医药
9.80±1.00
9.70±1.40
9.20±1.20
(kPa)
B
10.10±1.10
8.60±1.30
12.40±1.40
12.70±1.30
12.30±1.50
12.30±1.50
12.10±1.20
, http://www.100md.com
10.60±1.30
HR
A
77.00±9.00
75.00±15.00
79.00±12.00
77.00±14.00
79.00±16.00
76.00±11.00
77.00±11.00
77.00±10.00
(bPm)
, 百拇医药
B
81.00±11.00
73.00±13.00
109.00±17.00**
104.00±15.00**
105.00±14.00**
99.00±13.00**
10.10±16.00**
86.00±12.00
SPO2
, 百拇医药
A
96.00±2.00
97.00±3.00
96.00±4.00
98.00±2.00
98.00±2.00
97.00±3.00
94.00±4.00△
96.00±2.00△
(%)
B
, http://www.100md.com
96.00±3.00
97.00±3.00
96.00±4.00
97.00±3.00
97.00±3.00
95.00±4.00
90.00±3.00
92.00±5.00
CBG
A
4.68±0.39
4.84±0.53
, http://www.100md.com
5.86±0.51△
5.38±0.73△
5.49±0.69△
5.11±0.47△
5.42±0.41△
4.95±0.45△
(mmol/L)
B
4.59±0.67
4.72±0.54
, http://www.100md.com
6.69±0.87*
7.13±0.79**
7.06±0.89**
7.11±1.00**
6.91±0.85*
6.56±1.20*
与术前比较：*P<0.05，**P<0.01，A、B组间比较：△P<0.05，△△P<0.01。
3 讨论
, http://www.100md.com
上腹部手术时选硬膜外阻滞不能阻断全部来自上腹部的传入神经冲动[1]，牵拉反应难以完全消除，呼吸管理亦较困难。单纯气管插管全麻，在气管插管期间可引起应激反应，血液动力学影响大。然而，硬膜外阻滞复合浅全麻，可提高上腹部手术的麻醉质量，降低围术期的应激反应，保持了呼吸循环功能的稳定。本研究表明：A组气管插管后，术中及拔管后全过程血压、心率波动小，而B组血压升高，心率增快，两组比较有显著性差异(P<0.01)。其机理可能是：硬膜外阻滞平面达T4时，阻断了相当部分的交感神经兴奋功能和显著抑制许多应激性激素的增高，从而降低了交感神经活性[2]。从而减轻了气管插管及术中应激反应，血压、心率趋于稳定。此外胸段硬膜外阻滞可增加心外膜冠状动脉狭窄部分的直径，局麻药可产生选择性的心脏交感神经阻滞，抵制制了血流动力学的不利影响，这对老年病人尤其合并冠心病患者起到了保护性作用[3]。
血糖的升高与机体应激反应程度的直接相关[4]。本研究显示B组从气管插管后CBG明显升高，并随着手术的刺激强度大而变化，而A组CBG升高的幅度明显小于B组，两组间比较(P<0.05)。提示硬膜外阻滞复合浅全度优于单纯全麻的麻醉方法。
, 百拇医药
综上所述，单纯气管插全麻的麻醉方法，用药量大，麻醉效果较差，术中有血压升高、心率增快，血糖升高明显，术后气管拔管的时间延长，拔管后SPO2有不同程度的下降，提示有呼吸抑制的潜在危险，应引起高度重视。而硬膜外阻滞复合浅全麻的麻醉方法可使麻醉药用量减少，气管拔管时间提前，明显减轻了气管插管、拔管及手术期间的应激反应，提高了麻醉的质量，还可行术后镇痛术，减轻了术后病人的痛苦，便于术后护理，术后并发症减少，有利于病人康复。因此，硬膜外阻滞复合浅全麻是老年病人上腹部手术选用的一种较理想的麻醉方法，值得推广。参考文献
1 Weissman C.The metabolic response to stress:an overviewand update.Anesthesidogy.1990,73:308
2 黄伯辉，朱姜华，对亚平等.硬膜外阻滞时儿茶酚胺肾素一血管紧张素系统功能的调查.中华麻醉学杂志，1984,4:131
3 Blondery S.Effect of thoracic epidural anesthesic on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease.Anesthesiology，1990;73:840
4 谢荣主编.中国医学百科全书麻醉学.上海科学技术出版社，1986.22
(1999-03-04 收稿), http://www.100md.com