听神经瘤并瘤内出血误诊1例报告
作者：尤志君 洪华
单位：中山医科大学附属第一医院神经科 广州 510080
关键词：神经瘤，听；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像
郧阳医学院学报990231中图法分类号 R764.4
病例：患者，76岁，女性。于1999年2月8日因突发头痛，左面部麻木12 h入院。头痛为全头持续性炸裂样剧痛，并向枕、项部放射，伴恶心未吐，无肢体麻木无力。既往有高血压病史42年，5年前曾患“脑梗塞”治愈。体检：BP 18/12.5kPa，神清，心界向左下扩大，未闻及病理性杂音。视乳头边界清楚，A:V=1.5:3，左直接角膜反射消失，间接角膜反射存在。左面部痛觉葱皮样减退，伸舌左偏。四肢肌力肌张力正常，深浅感觉无异常，腱反射双侧对称活跃，共济运动协调，脑膜刺激征阴性，病理反射阴性。起病当日头颅CT示：“左桥脑出血，大小约1×2cm2”。人院后给予脱水、镇痛、支持对症处理后患者面部麻木消失，但头痛持续存在，夜间加重，起病5 d后复查头颅CT示：“左桥脑见1×2cm2出血灶，周围环绕低密度影”。故加强脱水剂及镇痛剂的用量，头痛略有减轻。起病2周后行MRI示：“左桥脑小脑角类圆形肿块影，内侧部呈高信号，外侧部呈低信号，增强后强化，其外侧缘有一蒂样结构向内听道伸展，相应左桥脑、小脑、四脑室受压变形”。追问病史，患者左耳鸣耳聋伴头痛半年余。再次体检：发现左鼻唇沟浅，左听力下降，余体征同前。拟诊为听神经瘤，转外科手术治疗，经手术病理证实为听神经瘤。
, 百拇医药
讨论：听神经瘤为颅内神经瘤中最常见的一种，约占颅内神经瘤90%以上。多见于成人，病程较长，症状存在的时间数月至十余年不等。临床表现可出现前庭及耳蜗神经的症状，枕额部头痛，邻近颅神经受损症状，小脑性共济失调，颅内压增高症状，晚期吞咽困难、饮水呛咳等。部分病例可并发瘤内出血。对于颅内肿瘤发生出血的机理尚未阐明，据研究[1]认为是由于血管内皮增生造成血管闭塞，肿瘤快速生长导致血管受压或扭曲，肿瘤坏死以及肿瘤对血管的侵袭造成的。显微镜下可见肿瘤坏死及透明变性的血管改变，血管坏死，血栓形成，出现薄壁血管和破裂血管。此类病例易误诊为脑出血。结合该患者的病情，误诊原因分析如下：首先，医生没有仔细询问病史及进行详细体格检查，所得资料不完整，局限了临床思维，加之患者既往有高血压、脑梗塞病史，使医生先人为主；其次，在患者颅内血肿小，脑萎缩明显，并给予了大量脱水剂治疗，但头痛控制却不理想的情况下，没有及时进行其它病因分析；另外，更重要的是临床医生过分依赖CT检查。事实上，CT因为骨骼伪影干扰，对颅底和后颅窝的病变显示欠佳，而MRI检查不存在骨骼伪影干扰，对上述区域病变显示更为清晰，再者在提示肿瘤内出血方面，MRl优于CT[2]，故对于考虑存在后颅窝病变及肿瘤内出血患者要及时行MRI检查，而非首选CT。此外，若行CT检查，我们应注意高血压性脑出血与肿瘤内出血在CT上的区别[3]，后者出血灶的形态不规则，密度不均匀，出血灶周围有较广泛的大片脑水肿低密度区。而前者出血灶常为均匀的类圆形肿块，血肿周围常仅有薄的水肿带。
, 百拇医药
总之，听神经瘤的病程一般较长，早期症状轻微，晚期可合并各种并发症。医患双方均应给予足够重视，以减少误诊、漏诊。
参考文献
1 KondZiolka D,Bemstein M，et al.Significance of hemonhagel brain tumor:Clinicopthologicalstudy.J Neurosury，1987，67：852
2 Destian D ,Sze G,Krol G,et al.MRI maging of hemorrhgic intracranial neoplasms.AJR，1994，157:137
3 张艳，黄如训.出血性脑瘤卒中10例临床分析.中国神经精神疾病杂志，1998，24(4)：250
(1999-03-10 收稿), 百拇医药
单位：中山医科大学附属第一医院神经科 广州 510080
关键词：神经瘤，听；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像
郧阳医学院学报990231中图法分类号 R764.4
病例：患者，76岁，女性。于1999年2月8日因突发头痛，左面部麻木12 h入院。头痛为全头持续性炸裂样剧痛，并向枕、项部放射，伴恶心未吐，无肢体麻木无力。既往有高血压病史42年，5年前曾患“脑梗塞”治愈。体检：BP 18/12.5kPa，神清，心界向左下扩大，未闻及病理性杂音。视乳头边界清楚，A:V=1.5:3，左直接角膜反射消失，间接角膜反射存在。左面部痛觉葱皮样减退，伸舌左偏。四肢肌力肌张力正常，深浅感觉无异常，腱反射双侧对称活跃，共济运动协调，脑膜刺激征阴性，病理反射阴性。起病当日头颅CT示：“左桥脑出血，大小约1×2cm2”。人院后给予脱水、镇痛、支持对症处理后患者面部麻木消失，但头痛持续存在，夜间加重，起病5 d后复查头颅CT示：“左桥脑见1×2cm2出血灶，周围环绕低密度影”。故加强脱水剂及镇痛剂的用量，头痛略有减轻。起病2周后行MRI示：“左桥脑小脑角类圆形肿块影，内侧部呈高信号，外侧部呈低信号，增强后强化，其外侧缘有一蒂样结构向内听道伸展，相应左桥脑、小脑、四脑室受压变形”。追问病史，患者左耳鸣耳聋伴头痛半年余。再次体检：发现左鼻唇沟浅，左听力下降，余体征同前。拟诊为听神经瘤，转外科手术治疗，经手术病理证实为听神经瘤。
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讨论：听神经瘤为颅内神经瘤中最常见的一种，约占颅内神经瘤90%以上。多见于成人，病程较长，症状存在的时间数月至十余年不等。临床表现可出现前庭及耳蜗神经的症状，枕额部头痛，邻近颅神经受损症状，小脑性共济失调，颅内压增高症状，晚期吞咽困难、饮水呛咳等。部分病例可并发瘤内出血。对于颅内肿瘤发生出血的机理尚未阐明，据研究[1]认为是由于血管内皮增生造成血管闭塞，肿瘤快速生长导致血管受压或扭曲，肿瘤坏死以及肿瘤对血管的侵袭造成的。显微镜下可见肿瘤坏死及透明变性的血管改变，血管坏死，血栓形成，出现薄壁血管和破裂血管。此类病例易误诊为脑出血。结合该患者的病情，误诊原因分析如下：首先，医生没有仔细询问病史及进行详细体格检查，所得资料不完整，局限了临床思维，加之患者既往有高血压、脑梗塞病史，使医生先人为主；其次，在患者颅内血肿小，脑萎缩明显，并给予了大量脱水剂治疗，但头痛控制却不理想的情况下，没有及时进行其它病因分析；另外，更重要的是临床医生过分依赖CT检查。事实上，CT因为骨骼伪影干扰，对颅底和后颅窝的病变显示欠佳，而MRI检查不存在骨骼伪影干扰，对上述区域病变显示更为清晰，再者在提示肿瘤内出血方面，MRl优于CT[2]，故对于考虑存在后颅窝病变及肿瘤内出血患者要及时行MRI检查，而非首选CT。此外，若行CT检查，我们应注意高血压性脑出血与肿瘤内出血在CT上的区别[3]，后者出血灶的形态不规则，密度不均匀，出血灶周围有较广泛的大片脑水肿低密度区。而前者出血灶常为均匀的类圆形肿块，血肿周围常仅有薄的水肿带。
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总之，听神经瘤的病程一般较长，早期症状轻微，晚期可合并各种并发症。医患双方均应给予足够重视，以减少误诊、漏诊。
参考文献
1 KondZiolka D,Bemstein M，et al.Significance of hemonhagel brain tumor:Clinicopthologicalstudy.J Neurosury，1987，67：852
2 Destian D ,Sze G,Krol G,et al.MRI maging of hemorrhgic intracranial neoplasms.AJR，1994，157:137
3 张艳，黄如训.出血性脑瘤卒中10例临床分析.中国神经精神疾病杂志，1998，24(4)：250
(1999-03-10 收稿), 百拇医药