巨大甲状腺肿瘤的手术治疗
作者：胡安琦 陆献成 丁勇兴
单位：安徽省蚌埠市第三人民医院肿瘤外科233000
关键词：巨大甲状腺肿瘤；手术入路；胸锁乳突肌前缘
淮海医药000325
【中国图书分类号】 R 736.1
甲状腺肿瘤手术操作的常规是分离皮瓣后，于正中线切开颈深筋膜，由内向外分离甲状腺叶前侧。而对于一些肿瘤巨大、肿瘤血管丰富并将血管推向后外侧时，常规方法较难处理。我科1992年2月～1999年2月，对72例甲状腺肿瘤患者中39例，采用胸锁乳突肌前缘进路方法手术治疗，取得了较好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组72例患者，肿瘤长径≥6cm，均为甲状腺良性肿瘤(病理证实)。随机分为常规组和胸锁乳突肌前缘进路组(下称改进组)。常规组33例，男15例，女18例，年龄16～67岁，平均年龄35岁。7例为双侧甲状腺肿瘤，行全甲状腺切除术。改进组39例，男18例，女21例。年龄17～65岁，平均37岁。9例为双侧甲状腺肿瘤，行全甲状腺切除术，余行一侧腺叶切除术。
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1.2 手术方法
1.2.1 麻醉方法 ①颈丛神经阻滞。行患侧颈浅、颈深神经丛及对侧颈浅神经丛阻滞。②全身麻醉。巨大肿块伴有气管压迫者或预计手术超过90 min者选择气管插管。
1.2.2 手术操作 于胸骨切迹上一横指做一弧形切口，外侧超过患侧胸锁孔突肌前缘1 cm。用电刀行锐性分离，皮瓣分离后沿胸锁乳突肌前缘分离颈深筋膜，将胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌与带状肌分别向两侧分离，上达舌骨下缘，下达锁骨上。首先将甲状腺中静脉分离、结扎。于甲状腺真包膜前分离带状肌至颈中线，并纵行切开深筋膜。由外向内离断胸骨甲状肌上端，断端不宜太靠近甲状软骨板斜线。远离甲状软骨侧板切开悬韧带，充分显露上极后，近腺体处理上血管各分支。近真包膜分离甲状腺背侧，显露、保护好上甲状旁腺。将甲状腺向上牵引，近腺体分离、结扎下血管各分支，同时将甲状腺下部向背侧分离并常规寻找显露出喉返神经、下甲状旁腺。直视下游离神经干后，甲状腺背侧已游离。将甲状腺与带状肌牵向内侧，沿气管前筋膜分离甲状腺至峡部，喉返神经入喉处甲状腺与气管间常有一动脉吻合支，应给予缝扎。否则会引起回缩性出血。切除腺叶，甲状腺窝置3 mm硅胶管引流一根。
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1.3 结果 见表1、表2。
表1 单侧肿瘤常规组与改进组对照 组别
n
手术时间(平均时间)
术中出血量(平均出血量)
术后48h引流量(平均引流量)
喉上或喉返神经损伤
甲状旁腺机能低下
常规组
26
60～100min(82min)
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100～200ml(130ml)
40～150ml(60ml)
1
0
改进组
30
55～90min(70min)
30～150ml(80ml)
25～100ml(36ml)
0
0
表2 双侧肿瘤常规组与改进组对照 组别
, 百拇医药
n
手术时间(平均时间)
术中出血量(平均出血量)
术后48h引流量(平均引流量)
喉上或喉返神经损伤
甲状旁腺机能低下
常规组
7
100～160min(140min)
250～450ml(350ml)
90～270ml(170ml)
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1
改进组
9
90～130min(115min)
100～300ml(270ml)
60～170ml(120ml)
0
0
2 讨论
2.1 电刀操作 术中用电刀分离组织，减少了出血，保持了术野的清洁，做到精细解剖，从而易显露神经、甲状旁腺并加以保护。
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2.2 处理血管，保护神经
2.2.1 甲状腺上动脉及喉上神经 喉上神经来自迷走神经的结节状神经节，在舌骨平面上分为内支、外支。内支穿过甲状舌骨膜入喉，外支与甲状腺上动脉向下伴行至甲状软骨结节与环状软骨上缘穿行于咽下缩肌筋膜入喉[1]。喉上神经外支距离胸骨甲状肌在甲状软骨斜线上附着点后上沿0.35±0.09cm[2]。我们由胸锁乳突肌前缘进路易显露，处理上动脉。只要术中注意：①切开胸骨甲状肌上缘不应太靠近甲状软骨斜线上沿。②切开悬韧带应远离甲状软骨侧板。这样不致损伤喉上神经及其分支。
2.2.2 甲状腺下动脉及喉返神经 喉返神经与甲状腺下动脉的关系密切，喉返神经可以从下动脉的前方、后方或动脉分支间越过沿气管食管沟上行，在入喉前可以单干或分数支(多为2支)至甲状软骨下角前下方6～15mm处入喉。右侧神经绕过锁骨下动脉后向内斜行上升。在颈的位置越低，越远离气管。多数从下动脉的前或下动脉的分支间越过上行。左侧喉返神经绕过主动脉弓后靠近气管几乎垂直上升，多数从下动脉后方上行[1]。因此我们贴近腺体结扎下动脉分支，无论神经与下动脉关系如何也不易损伤它。喉返神经在进入甲状腺1/3深面直至入喉之一段时，喉返神经与甲状腺仅隔一薄层疏松组织[3]。此段易损伤神经，也易显露神经。从结扎甲状腺下动脉开始至甲状腺中下1/3这一段气管食管沟附近，常规寻找显露喉返神经，神经在直观下不易损伤，神经完全游离后，甲状腺背侧已完全游离，随之将腺叶切除。
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2.3 甲状旁腺 多为4个，两侧对称分布，个体大小多为长5～6mm，宽3～4mm，厚约2mm，重约35～40mg。显棕红、棕黄或黄褐色，略有光泽。一般位于甲状腺腺叶后部与气管前筋膜之间，其包膜与甲状腺包膜分开。上甲状旁腺的位置较固定。多位于甲状腺两叶背面上、中1/3交界处，相当于环状软骨下缘水平。下甲状旁腺的位置不稳定，多位于甲状腺下极背面上方的一横指处，甲状腺下动脉的分支附近。上、下甲状旁腺都有其固有的动脉，源自甲状腺上、下动脉[4]。少数仅来源于甲状腺上动脉的分支或上、下动脉的吻合支。若将主要血管结扎，旁腺将有可能失活。我们除熟悉甲状腺的形态和解剖位置外，通过以下几点进一步保护旁腺：①甲状旁腺可见细小动脉支，这一点可与淋巴结区别。②近真包膜切除甲状腺叶，可将旁腺保留。③仔细结扎甲状腺上、下动脉分支可保护旁腺血供。④如怀疑旁腺被切除，术中冰冻切片证实后，行自体甲状旁腺移植术。
2.4 引流 甲状腺窝内给予3 mm的硅胶管引流，外接洗耳球负压吸引，这样可以避免切口内积液及血肿残留，又可以使残腔缩小，促进组织贴合，减少渗出量，加快愈合。如术后大出血也可及时发现，并能避免血肿压迫气管造成窒息。
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参 考 文 献
1，王炳煜.甲状腺切除术后功能性并发症的防治.中国实用外科杂志.1997，17(5)：266
2，盛国生.喉上神经损伤的预防.中国实用外科杂志.1993，13(10)：603
3，王弘士.腺外甲状腺乳头状癌的处理.中国实用外科杂志，1995，15(2)78
4，吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1992：868～874
(收稿：1999-06-26 修回：1999-07-28), 百拇医药
单位：安徽省蚌埠市第三人民医院肿瘤外科233000
关键词：巨大甲状腺肿瘤；手术入路；胸锁乳突肌前缘
淮海医药000325
【中国图书分类号】 R 736.1
甲状腺肿瘤手术操作的常规是分离皮瓣后，于正中线切开颈深筋膜，由内向外分离甲状腺叶前侧。而对于一些肿瘤巨大、肿瘤血管丰富并将血管推向后外侧时，常规方法较难处理。我科1992年2月～1999年2月，对72例甲状腺肿瘤患者中39例，采用胸锁乳突肌前缘进路方法手术治疗，取得了较好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组72例患者，肿瘤长径≥6cm，均为甲状腺良性肿瘤(病理证实)。随机分为常规组和胸锁乳突肌前缘进路组(下称改进组)。常规组33例，男15例，女18例，年龄16～67岁，平均年龄35岁。7例为双侧甲状腺肿瘤，行全甲状腺切除术。改进组39例，男18例，女21例。年龄17～65岁，平均37岁。9例为双侧甲状腺肿瘤，行全甲状腺切除术，余行一侧腺叶切除术。
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1.2 手术方法
1.2.1 麻醉方法 ①颈丛神经阻滞。行患侧颈浅、颈深神经丛及对侧颈浅神经丛阻滞。②全身麻醉。巨大肿块伴有气管压迫者或预计手术超过90 min者选择气管插管。
1.2.2 手术操作 于胸骨切迹上一横指做一弧形切口，外侧超过患侧胸锁孔突肌前缘1 cm。用电刀行锐性分离，皮瓣分离后沿胸锁乳突肌前缘分离颈深筋膜，将胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌与带状肌分别向两侧分离，上达舌骨下缘，下达锁骨上。首先将甲状腺中静脉分离、结扎。于甲状腺真包膜前分离带状肌至颈中线，并纵行切开深筋膜。由外向内离断胸骨甲状肌上端，断端不宜太靠近甲状软骨板斜线。远离甲状软骨侧板切开悬韧带，充分显露上极后，近腺体处理上血管各分支。近真包膜分离甲状腺背侧，显露、保护好上甲状旁腺。将甲状腺向上牵引，近腺体分离、结扎下血管各分支，同时将甲状腺下部向背侧分离并常规寻找显露出喉返神经、下甲状旁腺。直视下游离神经干后，甲状腺背侧已游离。将甲状腺与带状肌牵向内侧，沿气管前筋膜分离甲状腺至峡部，喉返神经入喉处甲状腺与气管间常有一动脉吻合支，应给予缝扎。否则会引起回缩性出血。切除腺叶，甲状腺窝置3 mm硅胶管引流一根。
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1.3 结果 见表1、表2。
表1 单侧肿瘤常规组与改进组对照 组别
n
手术时间(平均时间)
术中出血量(平均出血量)
术后48h引流量(平均引流量)
喉上或喉返神经损伤
甲状旁腺机能低下
常规组
26
60～100min(82min)
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100～200ml(130ml)
40～150ml(60ml)
1
0
改进组
30
55～90min(70min)
30～150ml(80ml)
25～100ml(36ml)
0
0
表2 双侧肿瘤常规组与改进组对照 组别
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n
手术时间(平均时间)
术中出血量(平均出血量)
术后48h引流量(平均引流量)
喉上或喉返神经损伤
甲状旁腺机能低下
常规组
7
100～160min(140min)
250～450ml(350ml)
90～270ml(170ml)
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1
改进组
9
90～130min(115min)
100～300ml(270ml)
60～170ml(120ml)
0
0
2 讨论
2.1 电刀操作 术中用电刀分离组织，减少了出血，保持了术野的清洁，做到精细解剖，从而易显露神经、甲状旁腺并加以保护。
, http://www.100md.com
2.2 处理血管，保护神经
2.2.1 甲状腺上动脉及喉上神经 喉上神经来自迷走神经的结节状神经节，在舌骨平面上分为内支、外支。内支穿过甲状舌骨膜入喉，外支与甲状腺上动脉向下伴行至甲状软骨结节与环状软骨上缘穿行于咽下缩肌筋膜入喉[1]。喉上神经外支距离胸骨甲状肌在甲状软骨斜线上附着点后上沿0.35±0.09cm[2]。我们由胸锁乳突肌前缘进路易显露，处理上动脉。只要术中注意：①切开胸骨甲状肌上缘不应太靠近甲状软骨斜线上沿。②切开悬韧带应远离甲状软骨侧板。这样不致损伤喉上神经及其分支。
2.2.2 甲状腺下动脉及喉返神经 喉返神经与甲状腺下动脉的关系密切，喉返神经可以从下动脉的前方、后方或动脉分支间越过沿气管食管沟上行，在入喉前可以单干或分数支(多为2支)至甲状软骨下角前下方6～15mm处入喉。右侧神经绕过锁骨下动脉后向内斜行上升。在颈的位置越低，越远离气管。多数从下动脉的前或下动脉的分支间越过上行。左侧喉返神经绕过主动脉弓后靠近气管几乎垂直上升，多数从下动脉后方上行[1]。因此我们贴近腺体结扎下动脉分支，无论神经与下动脉关系如何也不易损伤它。喉返神经在进入甲状腺1/3深面直至入喉之一段时，喉返神经与甲状腺仅隔一薄层疏松组织[3]。此段易损伤神经，也易显露神经。从结扎甲状腺下动脉开始至甲状腺中下1/3这一段气管食管沟附近，常规寻找显露喉返神经，神经在直观下不易损伤，神经完全游离后，甲状腺背侧已完全游离，随之将腺叶切除。
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2.3 甲状旁腺 多为4个，两侧对称分布，个体大小多为长5～6mm，宽3～4mm，厚约2mm，重约35～40mg。显棕红、棕黄或黄褐色，略有光泽。一般位于甲状腺腺叶后部与气管前筋膜之间，其包膜与甲状腺包膜分开。上甲状旁腺的位置较固定。多位于甲状腺两叶背面上、中1/3交界处，相当于环状软骨下缘水平。下甲状旁腺的位置不稳定，多位于甲状腺下极背面上方的一横指处，甲状腺下动脉的分支附近。上、下甲状旁腺都有其固有的动脉，源自甲状腺上、下动脉[4]。少数仅来源于甲状腺上动脉的分支或上、下动脉的吻合支。若将主要血管结扎，旁腺将有可能失活。我们除熟悉甲状腺的形态和解剖位置外，通过以下几点进一步保护旁腺：①甲状旁腺可见细小动脉支，这一点可与淋巴结区别。②近真包膜切除甲状腺叶，可将旁腺保留。③仔细结扎甲状腺上、下动脉分支可保护旁腺血供。④如怀疑旁腺被切除，术中冰冻切片证实后，行自体甲状旁腺移植术。
2.4 引流 甲状腺窝内给予3 mm的硅胶管引流，外接洗耳球负压吸引，这样可以避免切口内积液及血肿残留，又可以使残腔缩小，促进组织贴合，减少渗出量，加快愈合。如术后大出血也可及时发现，并能避免血肿压迫气管造成窒息。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，王炳煜.甲状腺切除术后功能性并发症的防治.中国实用外科杂志.1997，17(5)：266
2，盛国生.喉上神经损伤的预防.中国实用外科杂志.1993，13(10)：603
3，王弘士.腺外甲状腺乳头状癌的处理.中国实用外科杂志，1995，15(2)78
4，吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1992：868～874
(收稿：1999-06-26 修回：1999-07-28), 百拇医药