高选择性脊神经后根切断术治疗肢体痉挛
作者：徐林 洪毅 王安庆 张建立 王子旭 唐涛
单位：100077北京中国康复研究中心骨科
关键词：脊神经后根；痉挛
中华医学杂志930512 摘要 采用高选择性脊神经后根切断术治疗肢体严重痉挛，收到满意疗效。本组病例均为上运动神经元损害所致肢体痉挛，其中脑性瘫痪100例，脑外伤后遗症3例，脑血管意外偏瘫2例，外伤性截瘫2例，多发性硬化1例，共108例。其中，12例采用颈段脊神经后根选择性切断术，96例采用腰骶神经后根的选择性切断术。经6～30个月随访，患者术后痉挛解除有效率为95%，功能改善率为80.6%。
1978年意大利Fasano等〔1〕首先采用电刺激法行选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗脑瘫痉挛，收到明显疗效。其后，又有许多欧美学者也相继尝试，为SPR手术提供了新的经验，使之逐渐为大多数学者所公认〔2〕。我们自1990年5月开始，采用高选择性脊神经后根切断术治疗脑瘫、截瘫、偏瘫、脑外伤后遗症和多发性硬化等所致的肢体严重痉挛，疗效满意，现报道如下。
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材料与方法
一、材料
本组108例，男76例、女32例，年龄3～46岁(平均15.2岁)。其中脑性瘫痪100例，多发性硬化1例。108例患者均有明显的肢体痉挛和肌张力增高，按照Ashworth 5级法，肌张力平均为4.2级。痉挛累及双下肢者70例，累及四肢者18例，累及1侧肢体者(偏瘫)8例，累及单一上肢者12例。14例患者术前呈僵直状态；12例患者术前有固定的肢体挛缩畸形，术后Ⅱ期行矫形手术。5例患者来院前曾做过神经肌支和软组织手术，未见改善。
二、方法
1.手术在全麻下进行，腰骶段手段采用后正中切口，上至腰2下至骶1，切除腰2至腰5椎板后显露硬膜。切开硬膜后，分别寻找两侧腰2至骶1各神经出口处，逆行向上找到前、后两根汇合点，仔细将前、后两根分开。颈段手术均为单一上肢痉挛患者，采用颈后正中切口，显露颈4至胸1各椎板，行上述各椎板半椎板切除，并切开硬膜，直接显露颈5至胸1各神经后根小束。
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2.应用手术显微镜或手术放大镜，以显微外科器械将各后根分开。各段和各后根所含小束数目不同，一般为5～7束，应分至各后根小束表面已见不到营养血管时为止。电刺激选择后，将阈值低的后根小束切断，并切除约2.0cm一段。
3.用刺激电极钩住已分开的每个后根小束，以肌电图仪或脉冲电刺激器刺激各小束诱发痉挛，采用肌电监测或观察肢动法确定各小束诱发痉挛的阈值，选择阈值低的后根小束加以切断。这些后根小束除阈值低以外，其痉挛还表现为范围广和连续性阵挛。应尽量保留阈值高的小束，以保证术后不发生和少发生感觉障碍。据本组病例统计，腰骶段后根切断比例为：腰225%，腰330%，腰440%，腰550%，骶160；颈段后根切断的比例是：颈5为30%，颈640%，颈760%，颈855%，胸1为40%左右。
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4.术后处理：术后3天即开始卧位功能训练，包括上、下肢肌力与协调运动训练。卧床3周后用腰围和颈托支持下进行各种康复训练，包括上肢与手的精细动作(OT)训练和下肢站立、行走、平衡及协调训练(PT)等。术后6周、3个月、6个月分别行肌电图肌张力测定，感觉神经传导速度检查。部分病例还采用步态分析检查，包括步态棍图、步态肌电图、关节活动度等，并进行术前、术后对比。
结 果
术后经临床与电生理学肌张力测定，肌张力和痉挛平均下降了3.2级(按Ashworth 5级标准)。痉挛完全解除者92例，明显缓解者11例，有轻度缓解者5例。108例患者术后6个月随访，痉挛解除有效率为95%。其中32例患者随访超过2年，痉挛无复发，而且25例患者功能改善明显。腰骶段及颈段SPR手术后肢体功能改善率达80.6%。
一、腰骶段SPR手术96例，其中88例为痉挛型脑瘫，痉挛解除有效者87例。偏瘫患者(脑血管病所致)2例，术后痉挛完全解除。截瘫患者2例，1例术后痉挛明显缓解，另1例痉挛稍有缓解。脑外伤后遗症3例，术后2例痉挛明显缓解。脑外伤后遗症3例，术后2例痉挛明显缓解，1例效果不明显。多发性硬化1例，术后痉挛稍有缓解，这有利于康复训练与日常生活。本组有15例患者术前、术后进行步态分析检查，有明显的步态改善。
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二、颈段SPR手术的疗效
12例颈段SPR手术者均为脑瘫致单上肢受累，10例术后痉挛完全解除，1例有明显缓解，另1例稍有改善。经术后采用OT等一系列康复训练，10例患者和上肢功能明显改善。
本组有5例术后出现局部感觉异常，如小腿外侧麻木，两点分辨觉异常等。感觉神经传导速度检查20例中3例传导速度变慢。2例患者出现术后疼痛。1例患者于术后2年发现腰前凸增加，但无明显功能异常。
讨 论
一、SPR手术解除痉挛的机理
目前已知，肌张力增高和痉挛是牵引反射过强的一种表现，其感受器都是肌梭。肌梭的传入神经纤维有两类：(1)快传纤维，直径较粗，属于Ia类纤维。Ia类纤维进入脊髓后直接与支配本肌肉或协同肌的α神经元发生兴奋性突触联系。(2)慢传纤维，直径较细，属Ⅱ类纤维，一般认为与本体觉有关。脊髓前角的Y运动神经元发出的神经纤维支配梭内肌纤维，调节梭内肌的长度，使感觉器经常处于敏感状态。这种Y神经元的活动，通过肌梭的传入联系，引起α神经元活动和肌肉收缩的反射过程，称为Y——环路。SPR手术的目的在于通过电刺激选择性切断肌梭传入的Ia类纤维，阻断脊髓反射中的Y——环路，降低过强的肌张力，从而解除肢体的痉挛。同时通过电刺激鉴别，选择性保留肢体的感觉神经纤维。
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二、SPR手术的显露部位和方法
对腰骶神经后根的显露，Fasano早期采用的手术部位为胸腰段，通过切除胸12和腰1，2椎板显露脊髓圆锥及其后根。其后Peacock等〔3〕改进了上述方法，采用腰2和腰5椎板切除，在马尾水平操作。我们亦采用Peacock的改良法，将手术部位下降至腰骶段，一方面增加了手术的安全性，另一方面使解剖更清楚且易于操作。
对颈段SPR手术，国外报道很少。1986年Sindou等〔4〕曾采用后根进入区手术(DREA)治疗偏瘫上肢痉挛和疼痛。我们则采用颈4至胸1半椎板切除，直接电刺激选择各神经后根的小束，其疗效优于Sindou报告的结果。
手术过程中应认真止血，尽量保持无血术野。在电刺激时应避免使用肌松剂，以免影响电刺激反应结果。对电刺激反应的观察，一般分为肌电法和电刺激肢动法，我们认为，电刺激肢动法简便实用，易在基层医院推广。我们设计的电刺激仪的效果完全类同于肌电观察法。此外，一般认为后根分成4～5束即可。但我们体会，分束越多，越有利于电刺激选择，也越可能最大限度地保留感觉功能。我们称这种进一步分束选择法为高选择性脊神经后根切断术。
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三、SPR手术的优点、适应证和禁忌证
以往对痉挛的治疗方法有多种，如使用镇痛药物、中医针刺、神经肌支切断、局部药物封闭、交感和运动神经根切断等。尽管上述方法有一定的疗效，但都不可能根除痉挛，解除过高的肌张力，甚至出现痉挛复发。SPR手术能克服这些缺点和不足，其优点是：(1)痉挛解除彻底；(2)降低肌张力效果好；(3)不影响运动功能；(4)对感觉的影响少；(5)有明显改善步态和矫正动力性畸形的作用。
能采用SPR手术解除痉挛的病症较多，如脑性瘫痪、脑血管病所致偏瘫、外伤性截瘫、脑外伤后遗症和多发性硬化等病症的痉挛。
我们认为SPR手术适应应该是：(1)单纯的痉挛和肌张力高，肌张力在4级以上；(2)肢体仅有轻度挛缩或没有挛缩畸形；(3)躯干下四肢有一定的运动功能；(4)智力正常或接近正常，以利配合术后康复训练；(5)严重痉挛和僵直影响日常生活、扩理和康复训练。
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SPR的手术禁忌证是：(1)肌张力低下者；(2)肌力差，运动功能不良者；(3)重度的固定挛缩畸形者；(4)手足徐动与共济失调者；(5)智力低下，术后不能配合康复训练者；(6)有明显的脊柱畸形和发育不良等情况。
参考文献
1 Fasano VA, Broggi G, Barolat-Romanna G.Surgical treatment of spasticity in cerebral palsy. Child′s Brain, 1978,4:289.
2 Brown E. Dorsal rhizotomy, in questions and answers, DATTA.JAMA,1990,264:2569.
3 Peacock WJ, Staudt LA.Selective posterior rhizotomy. Concemporary Neurosurgery,1990,12:3.
4 Sindou M, Miffsud JJ,Boisson D. Selective posterior rhizotomy in the dorsal entry zone for treatment of hyperspasticity and pain in the hemiplegic upper limb. Neurosurgery,1986,18:587.
(收稿：1992-11-10 修回：1993-02-18), 百拇医药
单位：100077北京中国康复研究中心骨科
关键词：脊神经后根；痉挛
中华医学杂志930512 摘要 采用高选择性脊神经后根切断术治疗肢体严重痉挛，收到满意疗效。本组病例均为上运动神经元损害所致肢体痉挛，其中脑性瘫痪100例，脑外伤后遗症3例，脑血管意外偏瘫2例，外伤性截瘫2例，多发性硬化1例，共108例。其中，12例采用颈段脊神经后根选择性切断术，96例采用腰骶神经后根的选择性切断术。经6～30个月随访，患者术后痉挛解除有效率为95%，功能改善率为80.6%。
1978年意大利Fasano等〔1〕首先采用电刺激法行选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗脑瘫痉挛，收到明显疗效。其后，又有许多欧美学者也相继尝试，为SPR手术提供了新的经验，使之逐渐为大多数学者所公认〔2〕。我们自1990年5月开始，采用高选择性脊神经后根切断术治疗脑瘫、截瘫、偏瘫、脑外伤后遗症和多发性硬化等所致的肢体严重痉挛，疗效满意，现报道如下。
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材料与方法
一、材料
本组108例，男76例、女32例，年龄3～46岁(平均15.2岁)。其中脑性瘫痪100例，多发性硬化1例。108例患者均有明显的肢体痉挛和肌张力增高，按照Ashworth 5级法，肌张力平均为4.2级。痉挛累及双下肢者70例，累及四肢者18例，累及1侧肢体者(偏瘫)8例，累及单一上肢者12例。14例患者术前呈僵直状态；12例患者术前有固定的肢体挛缩畸形，术后Ⅱ期行矫形手术。5例患者来院前曾做过神经肌支和软组织手术，未见改善。
二、方法
1.手术在全麻下进行，腰骶段手段采用后正中切口，上至腰2下至骶1，切除腰2至腰5椎板后显露硬膜。切开硬膜后，分别寻找两侧腰2至骶1各神经出口处，逆行向上找到前、后两根汇合点，仔细将前、后两根分开。颈段手术均为单一上肢痉挛患者，采用颈后正中切口，显露颈4至胸1各椎板，行上述各椎板半椎板切除，并切开硬膜，直接显露颈5至胸1各神经后根小束。
, 百拇医药
2.应用手术显微镜或手术放大镜，以显微外科器械将各后根分开。各段和各后根所含小束数目不同，一般为5～7束，应分至各后根小束表面已见不到营养血管时为止。电刺激选择后，将阈值低的后根小束切断，并切除约2.0cm一段。
3.用刺激电极钩住已分开的每个后根小束，以肌电图仪或脉冲电刺激器刺激各小束诱发痉挛，采用肌电监测或观察肢动法确定各小束诱发痉挛的阈值，选择阈值低的后根小束加以切断。这些后根小束除阈值低以外，其痉挛还表现为范围广和连续性阵挛。应尽量保留阈值高的小束，以保证术后不发生和少发生感觉障碍。据本组病例统计，腰骶段后根切断比例为：腰225%，腰330%，腰440%，腰550%，骶160；颈段后根切断的比例是：颈5为30%，颈640%，颈760%，颈855%，胸1为40%左右。
, http://www.100md.com
4.术后处理：术后3天即开始卧位功能训练，包括上、下肢肌力与协调运动训练。卧床3周后用腰围和颈托支持下进行各种康复训练，包括上肢与手的精细动作(OT)训练和下肢站立、行走、平衡及协调训练(PT)等。术后6周、3个月、6个月分别行肌电图肌张力测定，感觉神经传导速度检查。部分病例还采用步态分析检查，包括步态棍图、步态肌电图、关节活动度等，并进行术前、术后对比。
结 果
术后经临床与电生理学肌张力测定，肌张力和痉挛平均下降了3.2级(按Ashworth 5级标准)。痉挛完全解除者92例，明显缓解者11例，有轻度缓解者5例。108例患者术后6个月随访，痉挛解除有效率为95%。其中32例患者随访超过2年，痉挛无复发，而且25例患者功能改善明显。腰骶段及颈段SPR手术后肢体功能改善率达80.6%。
一、腰骶段SPR手术96例，其中88例为痉挛型脑瘫，痉挛解除有效者87例。偏瘫患者(脑血管病所致)2例，术后痉挛完全解除。截瘫患者2例，1例术后痉挛明显缓解，另1例痉挛稍有缓解。脑外伤后遗症3例，术后2例痉挛明显缓解。脑外伤后遗症3例，术后2例痉挛明显缓解，1例效果不明显。多发性硬化1例，术后痉挛稍有缓解，这有利于康复训练与日常生活。本组有15例患者术前、术后进行步态分析检查，有明显的步态改善。
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二、颈段SPR手术的疗效
12例颈段SPR手术者均为脑瘫致单上肢受累，10例术后痉挛完全解除，1例有明显缓解，另1例稍有改善。经术后采用OT等一系列康复训练，10例患者和上肢功能明显改善。
本组有5例术后出现局部感觉异常，如小腿外侧麻木，两点分辨觉异常等。感觉神经传导速度检查20例中3例传导速度变慢。2例患者出现术后疼痛。1例患者于术后2年发现腰前凸增加，但无明显功能异常。
讨 论
一、SPR手术解除痉挛的机理
目前已知，肌张力增高和痉挛是牵引反射过强的一种表现，其感受器都是肌梭。肌梭的传入神经纤维有两类：(1)快传纤维，直径较粗，属于Ia类纤维。Ia类纤维进入脊髓后直接与支配本肌肉或协同肌的α神经元发生兴奋性突触联系。(2)慢传纤维，直径较细，属Ⅱ类纤维，一般认为与本体觉有关。脊髓前角的Y运动神经元发出的神经纤维支配梭内肌纤维，调节梭内肌的长度，使感觉器经常处于敏感状态。这种Y神经元的活动，通过肌梭的传入联系，引起α神经元活动和肌肉收缩的反射过程，称为Y——环路。SPR手术的目的在于通过电刺激选择性切断肌梭传入的Ia类纤维，阻断脊髓反射中的Y——环路，降低过强的肌张力，从而解除肢体的痉挛。同时通过电刺激鉴别，选择性保留肢体的感觉神经纤维。
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二、SPR手术的显露部位和方法
对腰骶神经后根的显露，Fasano早期采用的手术部位为胸腰段，通过切除胸12和腰1，2椎板显露脊髓圆锥及其后根。其后Peacock等〔3〕改进了上述方法，采用腰2和腰5椎板切除，在马尾水平操作。我们亦采用Peacock的改良法，将手术部位下降至腰骶段，一方面增加了手术的安全性，另一方面使解剖更清楚且易于操作。
对颈段SPR手术，国外报道很少。1986年Sindou等〔4〕曾采用后根进入区手术(DREA)治疗偏瘫上肢痉挛和疼痛。我们则采用颈4至胸1半椎板切除，直接电刺激选择各神经后根的小束，其疗效优于Sindou报告的结果。
手术过程中应认真止血，尽量保持无血术野。在电刺激时应避免使用肌松剂，以免影响电刺激反应结果。对电刺激反应的观察，一般分为肌电法和电刺激肢动法，我们认为，电刺激肢动法简便实用，易在基层医院推广。我们设计的电刺激仪的效果完全类同于肌电观察法。此外，一般认为后根分成4～5束即可。但我们体会，分束越多，越有利于电刺激选择，也越可能最大限度地保留感觉功能。我们称这种进一步分束选择法为高选择性脊神经后根切断术。
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三、SPR手术的优点、适应证和禁忌证
以往对痉挛的治疗方法有多种，如使用镇痛药物、中医针刺、神经肌支切断、局部药物封闭、交感和运动神经根切断等。尽管上述方法有一定的疗效，但都不可能根除痉挛，解除过高的肌张力，甚至出现痉挛复发。SPR手术能克服这些缺点和不足，其优点是：(1)痉挛解除彻底；(2)降低肌张力效果好；(3)不影响运动功能；(4)对感觉的影响少；(5)有明显改善步态和矫正动力性畸形的作用。
能采用SPR手术解除痉挛的病症较多，如脑性瘫痪、脑血管病所致偏瘫、外伤性截瘫、脑外伤后遗症和多发性硬化等病症的痉挛。
我们认为SPR手术适应应该是：(1)单纯的痉挛和肌张力高，肌张力在4级以上；(2)肢体仅有轻度挛缩或没有挛缩畸形；(3)躯干下四肢有一定的运动功能；(4)智力正常或接近正常，以利配合术后康复训练；(5)严重痉挛和僵直影响日常生活、扩理和康复训练。
, 百拇医药
SPR的手术禁忌证是：(1)肌张力低下者；(2)肌力差，运动功能不良者；(3)重度的固定挛缩畸形者；(4)手足徐动与共济失调者；(5)智力低下，术后不能配合康复训练者；(6)有明显的脊柱畸形和发育不良等情况。
参考文献
1 Fasano VA, Broggi G, Barolat-Romanna G.Surgical treatment of spasticity in cerebral palsy. Child′s Brain, 1978,4:289.
2 Brown E. Dorsal rhizotomy, in questions and answers, DATTA.JAMA,1990,264:2569.
3 Peacock WJ, Staudt LA.Selective posterior rhizotomy. Concemporary Neurosurgery,1990,12:3.
4 Sindou M, Miffsud JJ,Boisson D. Selective posterior rhizotomy in the dorsal entry zone for treatment of hyperspasticity and pain in the hemiplegic upper limb. Neurosurgery,1986,18:587.
(收稿：1992-11-10 修回：1993-02-18), 百拇医药