ERCP时非乳头括约肌切开状态下胆管取石
作者：李兆申 许国铭 孙振兴
单位：
关键词：逆行胰胆管造影；胆管结石；乳头括约肌扩张术
第二军医大学学报980505 摘要 目的：探讨内镜逆行胰胆管造影(ERCP)时非乳头括约肌切开状态下胆管取石的疗效及价值。方法：11例患者经ERCP后均证实为胆管内结石，先用乳头括约肌扩张成形气囊作乳头括约肌扩张，压力为400 kPa，维持时间30 s～1 min，反复2～3次，然后用取石网篮或气囊将结石取出，最后重复胆管造影及清扫胆管残余结石。结果：11例患者全部扩张成功并用网篮或气囊取出结石16枚，大小为3～10 mm，平均5.4 mm，未发生严重并发症。结论：ERCP时，对于≤10 mm的胆管结石，用气囊行乳头括约肌扩张后，能顺利地取石，可避免因乳头括约肌切开术而引起的出血、穿孔等并发症，为一种理想、有效的胆道结石的治疗方法。
, 百拇医药 中国图书资料分类法分类号 R575.620.5
Removal of stones from the bile duct under the procedure of ERCP without sphincterotomy
Li Zhaoshen, Xu Guoming, Sun Zhenxing (Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
Abstract Objective: To study the effect and value of removal of stones from the common bile duct (CBD) under the procedure of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) without sphincterotomy. Methods: Eleven patients with CBD stones firstly underwent balloon dilation of sphincter with a 8 mm dilationary balloon (pressure: 400 kPa), maintaining 30 s to 1 min, 2～3 times repeatedly through the intact papilla without sphincterotomy, secondly removed stones from CBD with retrieval balloons or stones retrieval baskets, finally repeated cholangiography. Results: Sixteen stones in 11 patients were removed successfully through the intact papilla without any complications. Conclusion: It is an effective and good treating method to remove stones from CBD through the balloon dilation of intact papilla without sphincterotomy at ERCP. It can avoid the complications induced by endoscopic sphincterotomy, such as bleeding, perforation.
, 百拇医药
Key words endoscopic retrograde cholangiopancreatography; stones of bile duct; dilation of Oddi sphincter
自70年代末及80年代初开展内镜下乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy, EST)及胆管取石术以来，国内外已广泛将其应用于临床，在很大程度上取代了外科剖腹手术治疗，且有患者痛苦小、并发症少、费用低等优点[1，2]，深受医生及患者的欢迎。但EST毕竟是一种创伤性治疗，临床研究发现EST及内镜下胆管取石术仍有约10%左右的并发症，包括术后近期出血、穿孔、取石篮及结石嵌顿、严重感染及远期逆行胆管感染等[3，4]，尤其是无胆管扩张及伴有其他系统重要器官疾病时，都会明显增加发生并发症的危险性。1994年12月至1997年12月间，我院在内镜逆行胰胆管造影(ERCP)时对11例患者施行了非EST下内镜取石治疗，全部成功，收到了较满意的疗效，现总结报告如下。
, http://www.100md.com
1 材料和方法
1.1 患者选择 共11例患者，男6例，女5例，年龄28岁～64岁，平均46岁，均为我院及外院住院患者，均有右上腹部及上腹部隐痛，其中5例有阵发性胆绞痛，6例曾有一过性黄疸；4例为急性水肿性胰腺炎，5例因胆囊结石而由外科拟行腹腔镜下胆囊切除术，2例患者为胆囊切除、胆总管探查术后T形管引流，但经T管造影有残余结石；1例患者伴有乙肝后肝硬化(失代偿期)，2例有冠心病，4例患者仍有轻度黄疸。全部患者血清淀粉酶均在正常水平。
1.2 术前准备 11例患者均按ERCP常规作术前准备，术前15 min肌注或静注地西泮5～10 mg，丁溴东莨菪碱20 mg及哌替啶25～50 mg。术前30 min皮下注射奥曲肽0.1 mg。
1.3 操作方法 所有患者先按常规行ERCP，应用器械为JF-200型电子十二指肠镜、JF-20型纤维十二指肠镜及PR-4Q型造影导管(均为Olympus公司产品)。ERCP示有胆管结石者，即放置斑马导引钢丝(美国Microvisive公司，5619型)，在导丝引导下插入乳头成形扩张气囊(美国Wilson-Cook公司，PEG-5-28-200-5-2-1型，指数8 F×8 mm×20 cm)，并根据气囊标志，将气囊中间置于乳头括约肌处进行扩张，压力为400 kPa，维持30 s～1 min，反复2～3次，退出气囊及导丝，再插入取石网篮(BML-2Q型，Olympus公司)取出结石。如结石硬、完整，即结束操作；若有碎石及多枚结石则插入气囊导管(B7-2Q型，Olympus公司)行气囊阻塞造影及用气囊清扫胆管，取出结石残渣。
, http://www.100md.com
1.4 术后处理 常规禁食24 h，于术后2，4及24 h复查血清淀粉酶，并给予输液及常规应用抗生素1 d。观察有无腹痛、胰腺炎、出血等并发症。如无特殊则可出院或行其他治疗。
2 结 果
11例患者ERCP均获成功，发现胆总管结石1枚者8例，2枚者1例，3枚者2例；伴胆囊结石5例；除1例胆总管轻度扩张外，余10例患者胆总管均未见明显扩张。成功取出结石16枚，大小为3～10 mm，平均5.4～6.1 mm。除1例患者术后有轻度血清淀粉酶升高外，未发生出血、穿孔、胰腺炎、感染等并发症。患者详细情况见表1。
表 1 11例患者详细资料
Tab 1 Details of 11 patients having stone extraction without sphincterotomy Patient
, http://www.100md.com
Age(year)
Sex
Duct size
(d/mm)
Stones
number
Stone diameter
(d/mm)
Balloon dilation
(T×P×N)
Complication
1
, 百拇医药
43
F
9
1
3×3
30×400×2
None
2
58
M
12
2
5×6
60×400×3
, 百拇医药
None
4×4
3
62
F
8
1
4×6
30×400×2
None
4
59
F
, http://www.100md.com 5
1
3×2
30×400×1
None
5
64
M
8
3
5×6
60×400×3
Hyperamylasemia
, 百拇医药
10×10
5×8
6
35
M
10
3
8×8
60×400×3
None
7
57
M
, 百拇医药 14
1
5×6
30×400×2
None
8
30
F
8
1
4×4
30×400×1
None
, 百拇医药 9
40
F
8
1
5×7
30×60×1
None
10
28
F
10
1
10×10
, http://www.100md.com
60×60×3
None
11
30
F
10
1
7×7
30×60×3
None
T×P×N: Time (s)×Pressure (kPa) ×Number
3 讨 论
, 百拇医药
EST及内镜下胆管取石术已成为一种很成熟的胆管结石的治疗方法，随着经验的积累及治疗器械的不断改进，治疗方法和技术也更加完善。但EST及内镜下胆管取石术毕竟是一种有创伤性治疗方法，也会引起相应的一些并发症，甚至危及患者生命，如EST后导致的出血、穿孔及严重感染、胰腺炎及逆行胆管炎等。近有报告EST早期(术后1个月内)并发症发生率为6.3%～11%，死亡率为0.1%～0.4%，其中出血发生率为2%～5%，死亡率为0.3%，穿孔为0.5%～1.8%，胰腺炎为1.3%～33%[3]。远期(术后>1个月)并发症主要为Oddi括约肌生理功能破坏而导致的逆行胆管感染，尤其是胆囊仍在者，发生率为7.1%[5]，由此可见EST后并发症发生率仍然较高。有内镜专家认为，EST及内镜下胆管取石术引起的并发症是不可避免的，绝大多数并发症发生并非操作者忽视所造成[6]。
因此，近年来已有报告在不破坏Oddi括约肌，保持乳头完整性的前提下，通过气囊导管扩张，放大乳头开口，以便结石能顺利取出，其优点是保留了乳头括约肌正常生理功能，而不会引起EST后出血、穿孔并发症。操作时，先用特殊的乳头成形扩张气囊将乳头开口扩张，或用药物将乳头括约肌松弛后用气囊或取石网篮把结石取出。Ibuki等[7]在静脉滴注Isosorbide dinitrate情况下，使乳头括约肌松弛后，对18例患者作了非EST下胆管取石术，15例成功，取出结石大小为≤10 mm，术后仅1例患者发生胰腺炎。Cotton[8]报告在不切开乳头括约肌的情况下治疗18例患者，也全部取出结石，结石大小为2～10 mm，平均6 mm，7例患者是在用气囊导管将乳头扩张后取出的，术后仅1例患者发生胰腺炎。Mcmathuna等[1]报告经内镜治疗胆总管结石26例，其中18例(66%)是经气囊扩张 乳头括约肌后顺利取出结石，结石大小为3～22 mm，亦未发生严重的并发症。May等[9]报道了24例患者全部成功，无穿孔及出血等并发症。许多专家认为这种不作乳头括约肌切开术取石最好的适应证是结石≤10 mm，且无乳头及胆总管的狭窄，或患者对乳头括约肌切开术高危时(如胆总管不扩张等因素)。
, http://www.100md.com
从本组资料来看：11例患者ERCP示胆管均无明显扩张，发现结石共16枚(其中8例患者1枚，1例有2枚结石，2例有3枚结石)，大小为3～10 mm，平均5.4 mm。均采用内镜下先行乳头括约肌气囊扩张术，气囊扩张最大直径为8 mm，根据结石大小，决定扩张次数、维持时间及气囊压力。扩张后用取石网篮顺利取出结石，结石完整者，即结束治疗，结石已碎者，用取石气囊再取石及阻塞造影，将胆总管清扫干净。术后除1例患者血清淀粉酶升高外，未发生出血及穿孔等并发症。术后2 d全部患者恢复正常，并接受其他治疗或出院。
可见，ERCP时，对胆总管内≤10 mm结石采用非EST乳头括约肌扩张后取石术，是一种有效的治疗方法，可大大减少因EST引起的一系列并发症，具有患者痛苦小、住院时间短、费用低等优点，特别适用于年轻及EST高危患者，可大力提倡。
参 考 文 献
1 李兆申，许国铭，孙振兴. 如何提高内镜治疗胆管结石的成功率. 中华消化内镜杂志, 1996,13(3):353
, http://www.100md.com
2 李兆申，许国铭. 治疗性ERCP在胆道疾病中的应用. 介入放射学杂志，1994,2(3):169
3 Baillie J. Complications of endoscopy. Endoscopy, 1996,28(2):187
4 Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphin- cterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc, 1991，37(2):383
5 Chen YK, Foliente RL, Santoro MJ, et al. Endoscopic sphin- cterotomy-induced pancreatitis: increased risk associated with nondilated bile ducts and sphincter of Oddi dyfunction. Am J Gastroenterol, 1994,89(3):327
, http://www.100md.com
6 Levine EG, Brandt LJ, Plumeri P. Informed consent: a survey of physician outcomes and practices. Gastrointest Endosc, 1995,41(5):448
7 Ibuki Y, Kudo M, Todo A. Endoscopic retrograde extraction of the common bile duct stones with drip infusion of isosorbide dinitrate. Gastrointest Endosc, 1992,38(2):178
8 Cotton PB. Removing duct stones without sphincterotomy. Gas- trointest Endosc, 1993,39(2):312
9 May GR, Cotton PB, Edmunds EJ, et al. Removal of stones from the bile duct at ERCP without sphincterotomy. Gastrointest Endosc, 1993,39(6):749
(1998-04-07收稿，1998-07-18修回), http://www.100md.com
单位：
关键词：逆行胰胆管造影；胆管结石；乳头括约肌扩张术
第二军医大学学报980505 摘要 目的：探讨内镜逆行胰胆管造影(ERCP)时非乳头括约肌切开状态下胆管取石的疗效及价值。方法：11例患者经ERCP后均证实为胆管内结石，先用乳头括约肌扩张成形气囊作乳头括约肌扩张，压力为400 kPa，维持时间30 s～1 min，反复2～3次，然后用取石网篮或气囊将结石取出，最后重复胆管造影及清扫胆管残余结石。结果：11例患者全部扩张成功并用网篮或气囊取出结石16枚，大小为3～10 mm，平均5.4 mm，未发生严重并发症。结论：ERCP时，对于≤10 mm的胆管结石，用气囊行乳头括约肌扩张后，能顺利地取石，可避免因乳头括约肌切开术而引起的出血、穿孔等并发症，为一种理想、有效的胆道结石的治疗方法。
, 百拇医药 中国图书资料分类法分类号 R575.620.5
Removal of stones from the bile duct under the procedure of ERCP without sphincterotomy
Li Zhaoshen, Xu Guoming, Sun Zhenxing (Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
Abstract Objective: To study the effect and value of removal of stones from the common bile duct (CBD) under the procedure of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) without sphincterotomy. Methods: Eleven patients with CBD stones firstly underwent balloon dilation of sphincter with a 8 mm dilationary balloon (pressure: 400 kPa), maintaining 30 s to 1 min, 2～3 times repeatedly through the intact papilla without sphincterotomy, secondly removed stones from CBD with retrieval balloons or stones retrieval baskets, finally repeated cholangiography. Results: Sixteen stones in 11 patients were removed successfully through the intact papilla without any complications. Conclusion: It is an effective and good treating method to remove stones from CBD through the balloon dilation of intact papilla without sphincterotomy at ERCP. It can avoid the complications induced by endoscopic sphincterotomy, such as bleeding, perforation.
, 百拇医药
Key words endoscopic retrograde cholangiopancreatography; stones of bile duct; dilation of Oddi sphincter
自70年代末及80年代初开展内镜下乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy, EST)及胆管取石术以来，国内外已广泛将其应用于临床，在很大程度上取代了外科剖腹手术治疗，且有患者痛苦小、并发症少、费用低等优点[1，2]，深受医生及患者的欢迎。但EST毕竟是一种创伤性治疗，临床研究发现EST及内镜下胆管取石术仍有约10%左右的并发症，包括术后近期出血、穿孔、取石篮及结石嵌顿、严重感染及远期逆行胆管感染等[3，4]，尤其是无胆管扩张及伴有其他系统重要器官疾病时，都会明显增加发生并发症的危险性。1994年12月至1997年12月间，我院在内镜逆行胰胆管造影(ERCP)时对11例患者施行了非EST下内镜取石治疗，全部成功，收到了较满意的疗效，现总结报告如下。
, http://www.100md.com
1 材料和方法
1.1 患者选择 共11例患者，男6例，女5例，年龄28岁～64岁，平均46岁，均为我院及外院住院患者，均有右上腹部及上腹部隐痛，其中5例有阵发性胆绞痛，6例曾有一过性黄疸；4例为急性水肿性胰腺炎，5例因胆囊结石而由外科拟行腹腔镜下胆囊切除术，2例患者为胆囊切除、胆总管探查术后T形管引流，但经T管造影有残余结石；1例患者伴有乙肝后肝硬化(失代偿期)，2例有冠心病，4例患者仍有轻度黄疸。全部患者血清淀粉酶均在正常水平。
1.2 术前准备 11例患者均按ERCP常规作术前准备，术前15 min肌注或静注地西泮5～10 mg，丁溴东莨菪碱20 mg及哌替啶25～50 mg。术前30 min皮下注射奥曲肽0.1 mg。
1.3 操作方法 所有患者先按常规行ERCP，应用器械为JF-200型电子十二指肠镜、JF-20型纤维十二指肠镜及PR-4Q型造影导管(均为Olympus公司产品)。ERCP示有胆管结石者，即放置斑马导引钢丝(美国Microvisive公司，5619型)，在导丝引导下插入乳头成形扩张气囊(美国Wilson-Cook公司，PEG-5-28-200-5-2-1型，指数8 F×8 mm×20 cm)，并根据气囊标志，将气囊中间置于乳头括约肌处进行扩张，压力为400 kPa，维持30 s～1 min，反复2～3次，退出气囊及导丝，再插入取石网篮(BML-2Q型，Olympus公司)取出结石。如结石硬、完整，即结束操作；若有碎石及多枚结石则插入气囊导管(B7-2Q型，Olympus公司)行气囊阻塞造影及用气囊清扫胆管，取出结石残渣。
, http://www.100md.com
1.4 术后处理 常规禁食24 h，于术后2，4及24 h复查血清淀粉酶，并给予输液及常规应用抗生素1 d。观察有无腹痛、胰腺炎、出血等并发症。如无特殊则可出院或行其他治疗。
2 结 果
11例患者ERCP均获成功，发现胆总管结石1枚者8例，2枚者1例，3枚者2例；伴胆囊结石5例；除1例胆总管轻度扩张外，余10例患者胆总管均未见明显扩张。成功取出结石16枚，大小为3～10 mm，平均5.4～6.1 mm。除1例患者术后有轻度血清淀粉酶升高外，未发生出血、穿孔、胰腺炎、感染等并发症。患者详细情况见表1。
表 1 11例患者详细资料
Tab 1 Details of 11 patients having stone extraction without sphincterotomy Patient
, http://www.100md.com
Age(year)
Sex
Duct size
(d/mm)
Stones
number
Stone diameter
(d/mm)
Balloon dilation
(T×P×N)
Complication
1
, 百拇医药
43
F
9
1
3×3
30×400×2
None
2
58
M
12
2
5×6
60×400×3
, 百拇医药
None
4×4
3
62
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8
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4×6
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None
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1
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5×6
60×400×3
Hyperamylasemia
, 百拇医药
10×10
5×8
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5×6
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4×4
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28
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10
1
10×10
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60×60×3
None
11
30
F
10
1
7×7
30×60×3
None
T×P×N: Time (s)×Pressure (kPa) ×Number
3 讨 论
, 百拇医药
EST及内镜下胆管取石术已成为一种很成熟的胆管结石的治疗方法，随着经验的积累及治疗器械的不断改进，治疗方法和技术也更加完善。但EST及内镜下胆管取石术毕竟是一种有创伤性治疗方法，也会引起相应的一些并发症，甚至危及患者生命，如EST后导致的出血、穿孔及严重感染、胰腺炎及逆行胆管炎等。近有报告EST早期(术后1个月内)并发症发生率为6.3%～11%，死亡率为0.1%～0.4%，其中出血发生率为2%～5%，死亡率为0.3%，穿孔为0.5%～1.8%，胰腺炎为1.3%～33%[3]。远期(术后>1个月)并发症主要为Oddi括约肌生理功能破坏而导致的逆行胆管感染，尤其是胆囊仍在者，发生率为7.1%[5]，由此可见EST后并发症发生率仍然较高。有内镜专家认为，EST及内镜下胆管取石术引起的并发症是不可避免的，绝大多数并发症发生并非操作者忽视所造成[6]。
因此，近年来已有报告在不破坏Oddi括约肌，保持乳头完整性的前提下，通过气囊导管扩张，放大乳头开口，以便结石能顺利取出，其优点是保留了乳头括约肌正常生理功能，而不会引起EST后出血、穿孔并发症。操作时，先用特殊的乳头成形扩张气囊将乳头开口扩张，或用药物将乳头括约肌松弛后用气囊或取石网篮把结石取出。Ibuki等[7]在静脉滴注Isosorbide dinitrate情况下，使乳头括约肌松弛后，对18例患者作了非EST下胆管取石术，15例成功，取出结石大小为≤10 mm，术后仅1例患者发生胰腺炎。Cotton[8]报告在不切开乳头括约肌的情况下治疗18例患者，也全部取出结石，结石大小为2～10 mm，平均6 mm，7例患者是在用气囊导管将乳头扩张后取出的，术后仅1例患者发生胰腺炎。Mcmathuna等[1]报告经内镜治疗胆总管结石26例，其中18例(66%)是经气囊扩张 乳头括约肌后顺利取出结石，结石大小为3～22 mm，亦未发生严重的并发症。May等[9]报道了24例患者全部成功，无穿孔及出血等并发症。许多专家认为这种不作乳头括约肌切开术取石最好的适应证是结石≤10 mm，且无乳头及胆总管的狭窄，或患者对乳头括约肌切开术高危时(如胆总管不扩张等因素)。
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从本组资料来看：11例患者ERCP示胆管均无明显扩张，发现结石共16枚(其中8例患者1枚，1例有2枚结石，2例有3枚结石)，大小为3～10 mm，平均5.4 mm。均采用内镜下先行乳头括约肌气囊扩张术，气囊扩张最大直径为8 mm，根据结石大小，决定扩张次数、维持时间及气囊压力。扩张后用取石网篮顺利取出结石，结石完整者，即结束治疗，结石已碎者，用取石气囊再取石及阻塞造影，将胆总管清扫干净。术后除1例患者血清淀粉酶升高外，未发生出血及穿孔等并发症。术后2 d全部患者恢复正常，并接受其他治疗或出院。
可见，ERCP时，对胆总管内≤10 mm结石采用非EST乳头括约肌扩张后取石术，是一种有效的治疗方法，可大大减少因EST引起的一系列并发症，具有患者痛苦小、住院时间短、费用低等优点，特别适用于年轻及EST高危患者，可大力提倡。
参 考 文 献
1 李兆申，许国铭，孙振兴. 如何提高内镜治疗胆管结石的成功率. 中华消化内镜杂志, 1996,13(3):353
, http://www.100md.com
2 李兆申，许国铭. 治疗性ERCP在胆道疾病中的应用. 介入放射学杂志，1994,2(3):169
3 Baillie J. Complications of endoscopy. Endoscopy, 1996,28(2):187
4 Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphin- cterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc, 1991，37(2):383
5 Chen YK, Foliente RL, Santoro MJ, et al. Endoscopic sphin- cterotomy-induced pancreatitis: increased risk associated with nondilated bile ducts and sphincter of Oddi dyfunction. Am J Gastroenterol, 1994,89(3):327
, http://www.100md.com
6 Levine EG, Brandt LJ, Plumeri P. Informed consent: a survey of physician outcomes and practices. Gastrointest Endosc, 1995,41(5):448
7 Ibuki Y, Kudo M, Todo A. Endoscopic retrograde extraction of the common bile duct stones with drip infusion of isosorbide dinitrate. Gastrointest Endosc, 1992,38(2):178
8 Cotton PB. Removing duct stones without sphincterotomy. Gas- trointest Endosc, 1993,39(2):312
9 May GR, Cotton PB, Edmunds EJ, et al. Removal of stones from the bile duct at ERCP without sphincterotomy. Gastrointest Endosc, 1993,39(6):749
(1998-04-07收稿，1998-07-18修回), http://www.100md.com