血压对Ⅱ型糖尿病患者尿白蛋白排泄的影响
作者：叶山东 李素梅 杨 静 陈若平 任 安 邢学农
单位：安徽省立医院内分泌科，合肥 230001
关键词：糖尿病；非胰岛素依赖型；白蛋白尿；血压
安徽医科大学学报990315
摘要 目的 探讨血压对Ⅱ型糖尿病患者尿白蛋白排泄的影响。方法 同时测定554例Ⅱ型糖尿病患者血压和24 h尿白蛋白排泄，根据糖尿病病程、血压和尿白蛋白排泄进行分组评价。结果 ①伴高血压患者总白蛋白尿(微量+大量白蛋白尿)和大量白蛋白尿的发生率显著升高(P<0.05或0.01)；②与正常白蛋白尿患者相比，微量和大量白蛋白尿患者高血压发生率明显升高(P<0.01)。结论 高血压明显加速糖尿病患者肾脏病的发生，长期血压正常或正常低值对糖尿病肾病的发生有一定的保护作用。
中国图书资料分类法分类号 R587.1
, 百拇医药
Effect of blood pressure on urinary albumin excretion
in patients with type Ⅱ diabetes mellitus
Ye Shandong, Li Sumei, Yang Jing et al
(Dept of Endocrinology， Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001)
Abstract Objective To investigate the effect of blood pressure on urinary albumin excretion in patients with type Ⅱ diabetes mellitus. Methods Blood pressure and 24 h urinary albumin excretion were measured in 554 patients with type Ⅱ diabetes mellitus, and patients were analysed according to their disease course、 blood pressure and urinary albumin excretion. Results ① Compared with patients who had normal blood pressure, prevalence rates of total albuminuria (microalbuminuria+macroalbuminuria) and macroalbnuria increased significantly in hypertensive diabetics among disease course less than 10 years (Group A)， 10～20 years (Group B) and more than 20 years(Group C), (P<0.05 or 0.01); ②In comparison with patients with normoalbuminuira, prevalence rates of hypertension raised markedly in diabetics with micro- and macroalbuminuria among group A， group B and group C (P<0.01). Conclusion Hypertension can accelerate development and progression of diabetic kidney disease, long-term normal or lower blood pressure can somewhat contribute to the protection of diabetic nephropathy.
, 百拇医药
MeSH diabetes mellitus,non-insulin-dependent; albuminuria; blood pressure
Ⅱ型糖尿病常与高血压合并存在，动物实验和临床研究显示高血压不仅加速糖尿病患者大血管并发症的发生，同时明显促进糖尿病肾病(DN)的发生和发展。DN的发生进一步加重血压的升高，形成恶性循环，而长期无DN者，其血压常处于正常或正常低值。我们对554例Ⅱ型糖尿病患者同期进行了血压和24 h尿白蛋白(24 h UAE)测定，以分析血压对其尿白蛋白排泄的影响。
1 对象和方法
1.1 对象 554例Ⅱ型糖尿病患者符合WHO糖尿病诊断标准，临床排除急慢性肾炎、尿路感染、心衰、酮症酸中毒和近期应用肾毒性药物史等。根据已知糖尿病病程分组：A组，病程<10年，329例，平均年龄52.6岁±6.6岁；B组，病程10～20年，156例，平均年龄56.5岁±7.6岁；C组，病程≥20年，69例，平均年龄61.4岁±7.9岁。
, http://www.100md.com
1.2 尿白蛋白测定 采用放射免疫法(164例)或酶联免疫法(390例)。正常白蛋白尿24 h UAE<30 mg 299例；微量白蛋白尿24 h UAE=30～300 mg 193例；大量白蛋白尿24 h UAE>300 mg 62例。
1.3 血压测定 静息情况下测定右肱动脉压2或3次，取其均值，以kPa表示。
1.4 糖化血红蛋白(HbA1c) 采用微柱层析法。
1.5 统计分析 组间比较采用t或t′检验，百分率差异采用χ2检验。 表1 A组、B组和C组伴高血压与不伴高血压者比较
组 别
n
微量白蛋白尿
, 百拇医药
发生率(%)
大量白蛋白尿
发生率(%)
总白蛋白尿
发生率(%)
HbA1c
(%)
病程
(年)
年龄
(岁)
A组
高血压组
, 百拇医药
64
54.7△
23.4△△
78.1△△
9.1±1.9
4.1±2.6
50.1±5.7
正常血压组
265
23.8
1.9
25.7
, http://www.100md.com
8.9±1.2
3.9±2.1
51.6±4.8
B组
高血压组
43
46.5
44.2△△
90.7△△
9.7±1.8
14.9±2.3
55.3±6.3
, http://www.100md.com
正常血压组
113
42.5
4.4
46.9
9.5±1.5
15.0±1.9
54.8±5.7
C组
高血压组
20
20.0
75.0△△
, http://www.100md.com
95.0△△
10.3±1.7
24.2±2.1
62.3±5.5
正常血压组
49
46.9
6.1
53.0
9.9±1.9
23.9±2.0
61.4±4.3
, http://www.100md.com
与同组内正常血压组比较：△P<0.05，△△P<0.012 结果
2.1 A组、B组和C组伴高血压与不伴高血压者比较 A组329例中，其中64例伴高血压(血压≥21.3/12.7 kPa)，265例不伴高血压；B组156例中，43例伴高血压，113例不伴高血压；C组69例中，20例伴高血压，49例不伴高血压。各组内，与不伴高血压者相比，伴高血压者微量和大量白蛋白尿的发生率明显增高。HbA1c、病程和年龄在各组间差异均无显著性。见表1。
2.2 A组、B组和C组正常白蛋白尿者与白蛋白尿组比较 与正常白蛋白尿患者相比，A组、B组和C组各组内微量和大量白蛋白尿患者高血压发生率明显增高；HbA1c轻度增高，但差异具统计学意义；病程和年龄无差异。见表2。
表2 A组、B组和C组正常白蛋白尿者与白蛋白尿组比较 组 别
, 百拇医药
n
高血压发生率(%)
HbA1c(%)
病程(年)
年龄(岁)
A组
正常白蛋白尿
211
6.4
8.4±2.8
3.7±2.9
48.6±6.6
, http://www.100md.com
微量白蛋白尿
98
36.7**
9.4±2.7☆
4.0±2.5
49.3±6.4
大量白蛋白尿
20
75.0△△
9.6±2.5☆
4.3±2.4
, 百拇医药
52.1±6.3
B组
正常白蛋白尿
64
5.8
8.6±2.6
14.1±2.5
52.4±6.7
微量白蛋白尿
68
27.9**
9.8±2.6☆
, 百拇医药
14.7±2.4
54.5±5.9
大量白蛋白尿
24
84.0△△
10.1±2.5☆
15.1±2.1
56.1±6.5
C组
正常白蛋白尿
24
4.2
, 百拇医药
9.0±2.3
23.4±2.2
59.4±4.5
微量白蛋白尿
27
14.8**
10.3±2.1☆
24.1±2.5
60.5±5.4
大量白蛋白尿
18
83.3△△
, http://www.100md.com
10.8±2.5☆
24.7±2.4
62.1±4.1
与同组内正常白蛋白尿组比较:**P<0.01;与同组内微量白蛋白尿组比较:△△P<0.01；与同组内正常白蛋白尿组比较:☆P<0.05
3 讨论
临床研究证实，UAE排泄增加可敏感反映糖尿病患者肾脏受损，在排除其它干扰因素如急慢性肾炎、尿路感染、发热和酮症酸中毒等情况，24 h UAE 30～300 mg和大于300 mg已被广泛接受为诊断早期和临床DN的指标〔1，2〕。本研究结果显示，在糖尿病病程、年龄和HbA1c相似的情况下，Ⅱ型糖尿病伴高血压患者微量和大量白蛋白尿发生率高于不伴高血压者，不论是病程<10年、10～20年还是≥20年，正常白蛋白尿患者高血压的发生率显著低于微量和大量白蛋白尿患者，在病程≥20年的患者中犹为显著。20例伴高血压的患者中，15例24 h UAE≥300 mg，而49例不伴高血压的患者仅3例24 h UAE>300 mg，此外其中24例正常白蛋白尿患者仅1例伴高血压，余23例患者血压正常〔收缩压/舒张压：(16.9±1.3)/(9.8±0.9)kPa〕，处于正常低值水平，尽管其中部分患者长期血糖控制不佳。
, 百拇医药
本研究结果提示：Ⅱ型糖尿病患者合并高血压明显增加其DN发生的危险，DN的出现进一步升高血压，而长期血压正常或正常低值则可能对糖尿病患者肾脏起到一定的保护作用，确切的机制尚不明了。动物实验和临床研究显示〔3～5〕：血压对糖尿病患者肾脏的作用主要取决于其对肾小球血流动力学的影响，其中关键为肾小球毛细血管内高压。肾小球毛细血管内压主要取决于系统性血压和肾小球入球小动脉阻力。一般认为在正常人群中，血压的升高常同时伴肾小球入球小动脉的阻力增加，肾小球内压并不明显升高，然在糖尿病情况下，尤其在血糖控制不佳时，肾血管扩张，特别是肾小球入球小动脉阻力降低；此外尚有报道伴原发性高血压的糖尿病患者，其入球前阻力血管自身调节缺陷，结果系统性血压较易直接传递至肾小球微循环而引致肾小球内高压〔4，6〕。持续肾小球内高压可通过以下机制对肾小球产生损害作用〔2～6〕：①损害肾小球毛细血管内皮细胞，滤过膜通透性增加，血浆大分子物质渗出系膜区增加，导致系膜区阻塞，另外大分子物质在系膜区堆积过多可刺激系膜细胞增殖，基质产生增加，致系膜区扩张；②刺激滤过膜上皮细胞胶原蛋白合成增加致基底膜增厚，促进肾小球硬化。鉴于上述观点，现一般认为对糖尿病患者应严格控制血压，仅将血压控制在正常范围尚不够，理想的目标应使其血压控制在17.29/10.64 kPa以下，甚至更低，以确保阻止微血管病变〔7，8〕。本研究资料中病程≥20年的23例Ⅱ型糖尿病患者尽管其病程明显较长，且一些患者长期血糖控制不佳，却未发生微量和大量白蛋白尿，其部分原因可能与其血压长期处于较低水平有关，与本文报道相似。最近UKPDS研究报道〔9〕，从价值—效益观点考虑，严格控制Ⅱ型糖尿病患者血压比强化血糖控制对血管并发症的防治更有价值。
, 百拇医药
基金项目：安徽省卫生厅资助课题(编号A95-1998-09)
作者简介：叶山东，男，35岁，博士，副主任医师
参考文献
1 Mogenson CE, Chachati A, Christensen CK et al. Microalbuminuria: an early marker of renal involvement in diabetes. Ureamia Invest, 1986;9(1):85～95
2 Dekert T, Kofod-Enevoldsen A, Norgaard K et al. Microalbuminuria: implications for micro and macro-vascular disease. Diabetes Care, 1992;15(9):1 181～1 191
, 百拇医药
3 Zatz R, Dunn BR, Meyer TW et al. Prevention of diabetic glomerulopathy by pharmacological amelioration of glomerular capillary hypertension. J Clin Invest, 1986;77(10):1 925～1 930
4 Whitworth JH, Brown MA. Hypertension and the kidney. Kidney Int, 1993;42(suppl):s52～58
5 Johnston CI, Fabris B, Jandeleit K. Intrarenal renin-angiotensin system in renal phsiology and pathophysiology. Kidney Int, 1993;42(suppl):s59～63
, 百拇医药
6 Barzilay J, Warram JH, Bak M et al. Predisposition to hypertension: risk factor for nephropathy and hypertension in IDDM. Kidney Int, 1992;41(3):723～730
7 Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal treatent (HOT) randomised trial. Lancet, 1998;351(13):1755～1762
8 Mogesen CE. Diabetic renal disease: the quest for normotension-and beyond. Diabet Med, 1995;12(5):756～769
9 UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ, 1998;317(12):703～713
1999-01-11收稿，1999-03-20修回, 百拇医药
单位：安徽省立医院内分泌科，合肥 230001
关键词：糖尿病；非胰岛素依赖型；白蛋白尿；血压
安徽医科大学学报990315
摘要 目的 探讨血压对Ⅱ型糖尿病患者尿白蛋白排泄的影响。方法 同时测定554例Ⅱ型糖尿病患者血压和24 h尿白蛋白排泄，根据糖尿病病程、血压和尿白蛋白排泄进行分组评价。结果 ①伴高血压患者总白蛋白尿(微量+大量白蛋白尿)和大量白蛋白尿的发生率显著升高(P<0.05或0.01)；②与正常白蛋白尿患者相比，微量和大量白蛋白尿患者高血压发生率明显升高(P<0.01)。结论 高血压明显加速糖尿病患者肾脏病的发生，长期血压正常或正常低值对糖尿病肾病的发生有一定的保护作用。
中国图书资料分类法分类号 R587.1
, 百拇医药
Effect of blood pressure on urinary albumin excretion
in patients with type Ⅱ diabetes mellitus
Ye Shandong, Li Sumei, Yang Jing et al
(Dept of Endocrinology， Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001)
Abstract Objective To investigate the effect of blood pressure on urinary albumin excretion in patients with type Ⅱ diabetes mellitus. Methods Blood pressure and 24 h urinary albumin excretion were measured in 554 patients with type Ⅱ diabetes mellitus, and patients were analysed according to their disease course、 blood pressure and urinary albumin excretion. Results ① Compared with patients who had normal blood pressure, prevalence rates of total albuminuria (microalbuminuria+macroalbuminuria) and macroalbnuria increased significantly in hypertensive diabetics among disease course less than 10 years (Group A)， 10～20 years (Group B) and more than 20 years(Group C), (P<0.05 or 0.01); ②In comparison with patients with normoalbuminuira, prevalence rates of hypertension raised markedly in diabetics with micro- and macroalbuminuria among group A， group B and group C (P<0.01). Conclusion Hypertension can accelerate development and progression of diabetic kidney disease, long-term normal or lower blood pressure can somewhat contribute to the protection of diabetic nephropathy.
, 百拇医药
MeSH diabetes mellitus,non-insulin-dependent; albuminuria; blood pressure
Ⅱ型糖尿病常与高血压合并存在，动物实验和临床研究显示高血压不仅加速糖尿病患者大血管并发症的发生，同时明显促进糖尿病肾病(DN)的发生和发展。DN的发生进一步加重血压的升高，形成恶性循环，而长期无DN者，其血压常处于正常或正常低值。我们对554例Ⅱ型糖尿病患者同期进行了血压和24 h尿白蛋白(24 h UAE)测定，以分析血压对其尿白蛋白排泄的影响。
1 对象和方法
1.1 对象 554例Ⅱ型糖尿病患者符合WHO糖尿病诊断标准，临床排除急慢性肾炎、尿路感染、心衰、酮症酸中毒和近期应用肾毒性药物史等。根据已知糖尿病病程分组：A组，病程<10年，329例，平均年龄52.6岁±6.6岁；B组，病程10～20年，156例，平均年龄56.5岁±7.6岁；C组，病程≥20年，69例，平均年龄61.4岁±7.9岁。
, http://www.100md.com
1.2 尿白蛋白测定 采用放射免疫法(164例)或酶联免疫法(390例)。正常白蛋白尿24 h UAE<30 mg 299例；微量白蛋白尿24 h UAE=30～300 mg 193例；大量白蛋白尿24 h UAE>300 mg 62例。
1.3 血压测定 静息情况下测定右肱动脉压2或3次，取其均值，以kPa表示。
1.4 糖化血红蛋白(HbA1c) 采用微柱层析法。
1.5 统计分析 组间比较采用t或t′检验，百分率差异采用χ2检验。 表1 A组、B组和C组伴高血压与不伴高血压者比较
组 别
n
微量白蛋白尿
, 百拇医药
发生率(%)
大量白蛋白尿
发生率(%)
总白蛋白尿
发生率(%)
HbA1c
(%)
病程
(年)
年龄
(岁)
A组
高血压组
, 百拇医药
64
54.7△
23.4△△
78.1△△
9.1±1.9
4.1±2.6
50.1±5.7
正常血压组
265
23.8
1.9
25.7
, http://www.100md.com
8.9±1.2
3.9±2.1
51.6±4.8
B组
高血压组
43
46.5
44.2△△
90.7△△
9.7±1.8
14.9±2.3
55.3±6.3
, http://www.100md.com
正常血压组
113
42.5
4.4
46.9
9.5±1.5
15.0±1.9
54.8±5.7
C组
高血压组
20
20.0
75.0△△
, http://www.100md.com
95.0△△
10.3±1.7
24.2±2.1
62.3±5.5
正常血压组
49
46.9
6.1
53.0
9.9±1.9
23.9±2.0
61.4±4.3
, http://www.100md.com
与同组内正常血压组比较：△P<0.05，△△P<0.012 结果
2.1 A组、B组和C组伴高血压与不伴高血压者比较 A组329例中，其中64例伴高血压(血压≥21.3/12.7 kPa)，265例不伴高血压；B组156例中，43例伴高血压，113例不伴高血压；C组69例中，20例伴高血压，49例不伴高血压。各组内，与不伴高血压者相比，伴高血压者微量和大量白蛋白尿的发生率明显增高。HbA1c、病程和年龄在各组间差异均无显著性。见表1。
2.2 A组、B组和C组正常白蛋白尿者与白蛋白尿组比较 与正常白蛋白尿患者相比，A组、B组和C组各组内微量和大量白蛋白尿患者高血压发生率明显增高；HbA1c轻度增高，但差异具统计学意义；病程和年龄无差异。见表2。
表2 A组、B组和C组正常白蛋白尿者与白蛋白尿组比较 组 别
, 百拇医药
n
高血压发生率(%)
HbA1c(%)
病程(年)
年龄(岁)
A组
正常白蛋白尿
211
6.4
8.4±2.8
3.7±2.9
48.6±6.6
, http://www.100md.com
微量白蛋白尿
98
36.7**
9.4±2.7☆
4.0±2.5
49.3±6.4
大量白蛋白尿
20
75.0△△
9.6±2.5☆
4.3±2.4
, 百拇医药
52.1±6.3
B组
正常白蛋白尿
64
5.8
8.6±2.6
14.1±2.5
52.4±6.7
微量白蛋白尿
68
27.9**
9.8±2.6☆
, 百拇医药
14.7±2.4
54.5±5.9
大量白蛋白尿
24
84.0△△
10.1±2.5☆
15.1±2.1
56.1±6.5
C组
正常白蛋白尿
24
4.2
, 百拇医药
9.0±2.3
23.4±2.2
59.4±4.5
微量白蛋白尿
27
14.8**
10.3±2.1☆
24.1±2.5
60.5±5.4
大量白蛋白尿
18
83.3△△
, http://www.100md.com
10.8±2.5☆
24.7±2.4
62.1±4.1
与同组内正常白蛋白尿组比较:**P<0.01;与同组内微量白蛋白尿组比较:△△P<0.01；与同组内正常白蛋白尿组比较:☆P<0.05
3 讨论
临床研究证实，UAE排泄增加可敏感反映糖尿病患者肾脏受损，在排除其它干扰因素如急慢性肾炎、尿路感染、发热和酮症酸中毒等情况，24 h UAE 30～300 mg和大于300 mg已被广泛接受为诊断早期和临床DN的指标〔1，2〕。本研究结果显示，在糖尿病病程、年龄和HbA1c相似的情况下，Ⅱ型糖尿病伴高血压患者微量和大量白蛋白尿发生率高于不伴高血压者，不论是病程<10年、10～20年还是≥20年，正常白蛋白尿患者高血压的发生率显著低于微量和大量白蛋白尿患者，在病程≥20年的患者中犹为显著。20例伴高血压的患者中，15例24 h UAE≥300 mg，而49例不伴高血压的患者仅3例24 h UAE>300 mg，此外其中24例正常白蛋白尿患者仅1例伴高血压，余23例患者血压正常〔收缩压/舒张压：(16.9±1.3)/(9.8±0.9)kPa〕，处于正常低值水平，尽管其中部分患者长期血糖控制不佳。
, 百拇医药
本研究结果提示：Ⅱ型糖尿病患者合并高血压明显增加其DN发生的危险，DN的出现进一步升高血压，而长期血压正常或正常低值则可能对糖尿病患者肾脏起到一定的保护作用，确切的机制尚不明了。动物实验和临床研究显示〔3～5〕：血压对糖尿病患者肾脏的作用主要取决于其对肾小球血流动力学的影响，其中关键为肾小球毛细血管内高压。肾小球毛细血管内压主要取决于系统性血压和肾小球入球小动脉阻力。一般认为在正常人群中，血压的升高常同时伴肾小球入球小动脉的阻力增加，肾小球内压并不明显升高，然在糖尿病情况下，尤其在血糖控制不佳时，肾血管扩张，特别是肾小球入球小动脉阻力降低；此外尚有报道伴原发性高血压的糖尿病患者，其入球前阻力血管自身调节缺陷，结果系统性血压较易直接传递至肾小球微循环而引致肾小球内高压〔4，6〕。持续肾小球内高压可通过以下机制对肾小球产生损害作用〔2～6〕：①损害肾小球毛细血管内皮细胞，滤过膜通透性增加，血浆大分子物质渗出系膜区增加，导致系膜区阻塞，另外大分子物质在系膜区堆积过多可刺激系膜细胞增殖，基质产生增加，致系膜区扩张；②刺激滤过膜上皮细胞胶原蛋白合成增加致基底膜增厚，促进肾小球硬化。鉴于上述观点，现一般认为对糖尿病患者应严格控制血压，仅将血压控制在正常范围尚不够，理想的目标应使其血压控制在17.29/10.64 kPa以下，甚至更低，以确保阻止微血管病变〔7，8〕。本研究资料中病程≥20年的23例Ⅱ型糖尿病患者尽管其病程明显较长，且一些患者长期血糖控制不佳，却未发生微量和大量白蛋白尿，其部分原因可能与其血压长期处于较低水平有关，与本文报道相似。最近UKPDS研究报道〔9〕，从价值—效益观点考虑，严格控制Ⅱ型糖尿病患者血压比强化血糖控制对血管并发症的防治更有价值。
, 百拇医药
基金项目：安徽省卫生厅资助课题(编号A95-1998-09)
作者简介：叶山东，男，35岁，博士，副主任医师
参考文献
1 Mogenson CE, Chachati A, Christensen CK et al. Microalbuminuria: an early marker of renal involvement in diabetes. Ureamia Invest, 1986;9(1):85～95
2 Dekert T, Kofod-Enevoldsen A, Norgaard K et al. Microalbuminuria: implications for micro and macro-vascular disease. Diabetes Care, 1992;15(9):1 181～1 191
, 百拇医药
3 Zatz R, Dunn BR, Meyer TW et al. Prevention of diabetic glomerulopathy by pharmacological amelioration of glomerular capillary hypertension. J Clin Invest, 1986;77(10):1 925～1 930
4 Whitworth JH, Brown MA. Hypertension and the kidney. Kidney Int, 1993;42(suppl):s52～58
5 Johnston CI, Fabris B, Jandeleit K. Intrarenal renin-angiotensin system in renal phsiology and pathophysiology. Kidney Int, 1993;42(suppl):s59～63
, 百拇医药
6 Barzilay J, Warram JH, Bak M et al. Predisposition to hypertension: risk factor for nephropathy and hypertension in IDDM. Kidney Int, 1992;41(3):723～730
7 Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal treatent (HOT) randomised trial. Lancet, 1998;351(13):1755～1762
8 Mogesen CE. Diabetic renal disease: the quest for normotension-and beyond. Diabet Med, 1995;12(5):756～769
9 UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ, 1998;317(12):703～713
1999-01-11收稿，1999-03-20修回, 百拇医药