慢性肾病患者并发结核病的临床分析
作者：任 伟 杨 沐 刁秀竹 柴树人
单位：安徽省立医院肾内科，合肥 230001
关键词：肾疾病；并发症；结核；并发症
安徽医科大学学报990424
摘要：目的 探讨肾病患者合并结核感染的诊治方法。方法 对23例慢性肾病合并结核的患者根据病情、病程选用：异烟肼(I)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)，或卫非特加卫非宁治疗方案，同时调整皮质激素、抗凝剂、免疫抑制剂用量，血透患者加强透析、支持疗法。结果 大部分患者10天至1个月内体温降至正常，疗程结束时与治疗前X线胸片比较，病灶显著吸收，同时肾病得到缓解、稳定，近期疗效满意，1例血透患者抗痨治疗后肾移植成功。结论 由于抗痨药物和皮质激素、抗凝剂、免疫抑制剂相互作用，慢性肾病合并结核感染治疗具有特殊性、复杂性。及时合理调整用药以及严密监控是治疗成功的关键。
, 百拇医药
中图图书资料分类法分类号：R52；R692
慢性肾病合并结核病感染是治疗中的一大难题，常导致肾病诱导缓解失败，严重者甚至死亡。本文总结10年间确诊慢性肾病合并结核感染患者23例，对其易感性、临床特征、治疗特殊性加以总结，以期提高肾病缓解率，减少病死率以及抗痨药的肾损害。
1 对象与方法
1.1 病例及诊断标准 23例肾病患者按1992年在安徽省太平风景区召开的“原发性肾小球疾病临床分型、治疗及疗效标准制定专题座谈会”的诊断标准。男性11例，女性12例，平均年龄38岁±15岁，血Scr小于178 μmol.L-1 15例，Scr大于178 μmol.L-1 8例，其中血液透析患者6例，肾移植后感染1例。结核病诊断标准：根据肺部X片、细菌学或组织病理检查、体液检查结果，并结合临床治疗反应予以诊断。其中肺结核15例伴有低热者9例，高热者1例，低热者5例；结核性胸膜炎5例，胸闷胸痛者5例，淋巴结核2例，结核性脑膜炎1例，伴有剧烈头痛1例。
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1.2 治疗方法 诊断为结核患者接受I+R+E治疗9个月或卫非特2个月加卫非宁4个月，并加维生素B6 60 mg.d-1，血Scr在178 μmol.L-1以下的患者在原基础上增加强的松10～20 mg.d-1，待6～8周临床缓解后按每2周减总量5%，血透患者抗痨治疗同时纠正贫血，加强营养支持和血透。肾移植后患者服抗痨药20～30天后环孢霉素A在原基础上增加1倍。
1.3 观察指标 记录患者结核感染史，X线、体液或病理检查结果，每周复查尿常规、血常规，每2周复查肝、肾功能，同时记录抗痨治疗的反应。
2 结果
本组23例慢性肾病中18例用I+R+E。5例用卫非特+卫非宁，用量与常人相同，其中2例血透患者出现末梢神经炎及视网膜病变，将乙胺丁醇改成吡嗪酰胺(PZA)0.75 qd，同时静脉给维生素B6治疗，症状有所好转但未能恢复。1例血透患者抗痨治疗结束后肾移植成功。本组中死亡1例，系肾病综合征接受强的松治疗第5个月减量中出现剧烈头痛、高热、脑脊液聚合酶链反应(PCR)确诊结核性脑膜炎，因经济原因放弃治疗。本组患者15例肺结核中14例痊愈，1例粟粒型肺结核失访。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 慢性肾病患者结核易感性及相互关系 慢性肾病患者在体液免疫紊乱的同时细胞免疫功能受到抑制，尤其在接受皮质激素、免疫抑制及维持性血液透析、肾移植后表现更为明显。我国慢性肾衰人群中结核感染的发生率高于欧美国家〔1〕。国内报道维持性血液透析患者结核感染发生率47%〔2〕。在慢性肾病治疗过程中一旦并发结核感染给肾病诱导缓解带来很大困难。结核感染使机体消耗，加重了低蛋白血症，由于抗痨药物利福平对酶的诱导作用，可使皮质激素的清除率增加7倍，异烟肼也有类似作用〔3〕。本组中10例肾病患者在接受皮质激素诱导缓解期或减量过程中并发结核感染，抗痨治疗同时强的松不宜撤减，作者在原量基础上增加强的松用量10～20 mg.d-1，每周复查尿常规，尿蛋白转阴后每2周减总量5%，患者血Scr在178 μmol.L-1以下，鼓励进优质蛋白饮食，同时加强抗凝治疗。
, 百拇医药
3.2 肾病患者并发结核的特点及注意问题 血液透析患者并发结核感染通常缺乏特异的临床症状如低热、纳差、胸腔积液与尿毒症本身症状、透析不充分等有关，临床上容易造成漏诊。对不明原因低热，一般抗感染治疗无效，首先考虑结核感染；胸腔积液在容量负荷控制良好，透析充分情况下积液有增无减，亦应考虑结核感染。本组中并发结核感染患者以严重贫血、营养不良、低蛋白血症者居多。机体免疫功能进一步受到抑制是结核感染重要原因之一。
3.3 抗痨药物副作用 虽然考虑到异烟肼神经毒性加用常规剂量维生素B6 20 mg每日3次，由于肾功能减退时维生素B6代谢紊乱，同时透析时使水溶性维生素B6的活性形式磷酸吡哆醛丢失〔4〕，神经毒副作用常有发生，乙胺丁醇致视力障碍十分常见。本组中2例患者出现明显末梢神经病和视力障碍，虽经用大剂量维生素B静脉滴注，症状有所改善，但未能恢复。肾衰患者最好选用卫非特固定复合剂，较少发生严重副作用，本文5例服用卫非特固定复合剂治疗患者，未发现明显副作用。文献指出肾移植后患者服用利福平时环孢霉素A剂量需增加1倍〔5〕，本组中1例肾移植半年后合并结核性胸膜炎，在抗痨(卫非特)20天后增加原环孢霉素A剂量1倍，密切观察胸水吸收情况及肾功能，及时撤减利福平及环孢霉素剂量。
, 百拇医药
作者简介：任 伟，男，34岁，主治医师
参考文献
1 Hou FF, Xun Z, Wei DM et al. The diagnostic value of serum lgG antibody to purified protein derivatives in CRF patients complicated with active tuberculosis. J Nephrol, 1994;7(5):178
2 胡伟新，季大玺，肖 申等.维持性血液透析患者并发结核.肾脏病与透析肾移植杂志，1994；4(5)：434
3 Mcallister WAC, Thempson PJ, Alhabet SM. Rifampicin reduce effectiveness and bioavailability of prednisolone. Br Med J, 1983;28(7):923
, 百拇医药
4 Lacour B, Parry C, Druekke J et al. Pyridoxal sphosphate deficiency in uremic undialysis, hemodialyzed, and nonuremic kidney transplant patients. Clin Chim Acta, 1983;127(2):205
5 Qunibi WY, AL-Sibal MB, Taber S et al. Mycobacterial infection after renal transplantation-report of 14 cases and review of the literature. Quarterly J Med, 1990;77(282):1 039
1998-12-27收稿
1999-06-21修回, 百拇医药
单位：安徽省立医院肾内科，合肥 230001
关键词：肾疾病；并发症；结核；并发症
安徽医科大学学报990424
摘要：目的 探讨肾病患者合并结核感染的诊治方法。方法 对23例慢性肾病合并结核的患者根据病情、病程选用：异烟肼(I)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)，或卫非特加卫非宁治疗方案，同时调整皮质激素、抗凝剂、免疫抑制剂用量，血透患者加强透析、支持疗法。结果 大部分患者10天至1个月内体温降至正常，疗程结束时与治疗前X线胸片比较，病灶显著吸收，同时肾病得到缓解、稳定，近期疗效满意，1例血透患者抗痨治疗后肾移植成功。结论 由于抗痨药物和皮质激素、抗凝剂、免疫抑制剂相互作用，慢性肾病合并结核感染治疗具有特殊性、复杂性。及时合理调整用药以及严密监控是治疗成功的关键。
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中图图书资料分类法分类号：R52；R692
慢性肾病合并结核病感染是治疗中的一大难题，常导致肾病诱导缓解失败，严重者甚至死亡。本文总结10年间确诊慢性肾病合并结核感染患者23例，对其易感性、临床特征、治疗特殊性加以总结，以期提高肾病缓解率，减少病死率以及抗痨药的肾损害。
1 对象与方法
1.1 病例及诊断标准 23例肾病患者按1992年在安徽省太平风景区召开的“原发性肾小球疾病临床分型、治疗及疗效标准制定专题座谈会”的诊断标准。男性11例，女性12例，平均年龄38岁±15岁，血Scr小于178 μmol.L-1 15例，Scr大于178 μmol.L-1 8例，其中血液透析患者6例，肾移植后感染1例。结核病诊断标准：根据肺部X片、细菌学或组织病理检查、体液检查结果，并结合临床治疗反应予以诊断。其中肺结核15例伴有低热者9例，高热者1例，低热者5例；结核性胸膜炎5例，胸闷胸痛者5例，淋巴结核2例，结核性脑膜炎1例，伴有剧烈头痛1例。
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1.2 治疗方法 诊断为结核患者接受I+R+E治疗9个月或卫非特2个月加卫非宁4个月，并加维生素B6 60 mg.d-1，血Scr在178 μmol.L-1以下的患者在原基础上增加强的松10～20 mg.d-1，待6～8周临床缓解后按每2周减总量5%，血透患者抗痨治疗同时纠正贫血，加强营养支持和血透。肾移植后患者服抗痨药20～30天后环孢霉素A在原基础上增加1倍。
1.3 观察指标 记录患者结核感染史，X线、体液或病理检查结果，每周复查尿常规、血常规，每2周复查肝、肾功能，同时记录抗痨治疗的反应。
2 结果
本组23例慢性肾病中18例用I+R+E。5例用卫非特+卫非宁，用量与常人相同，其中2例血透患者出现末梢神经炎及视网膜病变，将乙胺丁醇改成吡嗪酰胺(PZA)0.75 qd，同时静脉给维生素B6治疗，症状有所好转但未能恢复。1例血透患者抗痨治疗结束后肾移植成功。本组中死亡1例，系肾病综合征接受强的松治疗第5个月减量中出现剧烈头痛、高热、脑脊液聚合酶链反应(PCR)确诊结核性脑膜炎，因经济原因放弃治疗。本组患者15例肺结核中14例痊愈，1例粟粒型肺结核失访。
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3 讨论
3.1 慢性肾病患者结核易感性及相互关系 慢性肾病患者在体液免疫紊乱的同时细胞免疫功能受到抑制，尤其在接受皮质激素、免疫抑制及维持性血液透析、肾移植后表现更为明显。我国慢性肾衰人群中结核感染的发生率高于欧美国家〔1〕。国内报道维持性血液透析患者结核感染发生率47%〔2〕。在慢性肾病治疗过程中一旦并发结核感染给肾病诱导缓解带来很大困难。结核感染使机体消耗，加重了低蛋白血症，由于抗痨药物利福平对酶的诱导作用，可使皮质激素的清除率增加7倍，异烟肼也有类似作用〔3〕。本组中10例肾病患者在接受皮质激素诱导缓解期或减量过程中并发结核感染，抗痨治疗同时强的松不宜撤减，作者在原量基础上增加强的松用量10～20 mg.d-1，每周复查尿常规，尿蛋白转阴后每2周减总量5%，患者血Scr在178 μmol.L-1以下，鼓励进优质蛋白饮食，同时加强抗凝治疗。
, 百拇医药
3.2 肾病患者并发结核的特点及注意问题 血液透析患者并发结核感染通常缺乏特异的临床症状如低热、纳差、胸腔积液与尿毒症本身症状、透析不充分等有关，临床上容易造成漏诊。对不明原因低热，一般抗感染治疗无效，首先考虑结核感染；胸腔积液在容量负荷控制良好，透析充分情况下积液有增无减，亦应考虑结核感染。本组中并发结核感染患者以严重贫血、营养不良、低蛋白血症者居多。机体免疫功能进一步受到抑制是结核感染重要原因之一。
3.3 抗痨药物副作用 虽然考虑到异烟肼神经毒性加用常规剂量维生素B6 20 mg每日3次，由于肾功能减退时维生素B6代谢紊乱，同时透析时使水溶性维生素B6的活性形式磷酸吡哆醛丢失〔4〕，神经毒副作用常有发生，乙胺丁醇致视力障碍十分常见。本组中2例患者出现明显末梢神经病和视力障碍，虽经用大剂量维生素B静脉滴注，症状有所改善，但未能恢复。肾衰患者最好选用卫非特固定复合剂，较少发生严重副作用，本文5例服用卫非特固定复合剂治疗患者，未发现明显副作用。文献指出肾移植后患者服用利福平时环孢霉素A剂量需增加1倍〔5〕，本组中1例肾移植半年后合并结核性胸膜炎，在抗痨(卫非特)20天后增加原环孢霉素A剂量1倍，密切观察胸水吸收情况及肾功能，及时撤减利福平及环孢霉素剂量。
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作者简介：任 伟，男，34岁，主治医师
参考文献
1 Hou FF, Xun Z, Wei DM et al. The diagnostic value of serum lgG antibody to purified protein derivatives in CRF patients complicated with active tuberculosis. J Nephrol, 1994;7(5):178
2 胡伟新，季大玺，肖 申等.维持性血液透析患者并发结核.肾脏病与透析肾移植杂志，1994；4(5)：434
3 Mcallister WAC, Thempson PJ, Alhabet SM. Rifampicin reduce effectiveness and bioavailability of prednisolone. Br Med J, 1983;28(7):923
, 百拇医药
4 Lacour B, Parry C, Druekke J et al. Pyridoxal sphosphate deficiency in uremic undialysis, hemodialyzed, and nonuremic kidney transplant patients. Clin Chim Acta, 1983;127(2):205
5 Qunibi WY, AL-Sibal MB, Taber S et al. Mycobacterial infection after renal transplantation-report of 14 cases and review of the literature. Quarterly J Med, 1990;77(282):1 039
1998-12-27收稿
1999-06-21修回, 百拇医药