上斜方肌皮瓣、骨肌皮瓣的临床应用
作者：周 健 王银龙 何家才 程继光 王元银 唐 燕
单位：安徽医科大学口腔医院，合肥 230032
关键词：组织缺损； 斜方肌皮瓣；皮瓣
安徽医科大学学报990418 摘要：目的 阐明上斜方肌肌皮瓣和骨肌皮瓣的应用解剖、制做技术及临床应用。方法 应用上斜方肌皮瓣、肌皮瓣及骨肌皮瓣修复14例口腔颌面部大面积缺损。结果 上斜方肌皮瓣及骨肌皮瓣是以颈横动脉升支为蒂，可以设计为单纯肌皮瓣及复合瓣。14例移植瓣均获成功。结论 上斜方肌皮瓣是修复口腔颌面缺损的优良皮瓣。
中国图书资料分类法分类号：R780.1
斜方肌复合瓣所提供的软、硬组织数量多样性是人体其他供区不能比拟的，我们设计以颈横血管升支为蒂的上斜方肌皮瓣、肌皮瓣和骨肌皮瓣对颌面部大面积缺损作一期修复，1982年9月～1999年6月临床应用14例，全部成功。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组14例，男性8例，女性6例，年龄42～66岁，均为恶性肿瘤患者，其中11例应用上斜方肌肌皮瓣，3例应用上斜方肌骨肌皮瓣，皮瓣面积最大为23 cm×7 cm,最小8 cm×7 cm。上斜方肌肌皮瓣采用肩下垫高枕，轻侧身体，在颈淋巴清扫完成，解剖出颈横血管后分组进行手术，以节约时间，术中应注意保护副神经，皮瓣切除时观察皮瓣血运，岛状肌皮瓣血运良好，说明该瓣血供丰富，将皮瓣转移至缺损区，如高度不足，可将颈横动脉浅支近心端分离以达到所需的长度，一般可达髁突水平。上斜方肌骨肌皮瓣因要取肩胛区，体位变化较大，为节约时间，宜用摆动锯截骨。切下所需骨皮肌瓣后，观察其血运状况直接修补颌面创口。供区留下的创面，如创面不大，可潜行分离后直接拉拢缝合，而创面较大时应即时植皮修补创口。
1.2 手术方法
1.2.1 上斜方肌肌皮瓣设计 以肩锁关节为中心设计皮瓣，并切口线沿斜方肌上缘，后切口线与前切口线基本平行，肌皮瓣的形状和面积根据缺损修复的需要决定，最大面积可达30 cm×7 cm，如果采用骨肌皮瓣则以肩胛区上缘为轴线设计切口，保留颈横动脉肩胛区支为蒂。
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1.2.2 肌皮瓣手术应用 因本组病例均为颌面部恶性肿瘤造成的大面积缺损，一般都做根治性或功能性颈淋巴清扫术，在颈横动脉起点处逐步分离出颈横血管束，如颈横血管束有变异可改用其它皮瓣，根据需要在肩胛冈上外方，设计皮瓣范围，然后切开皮瓣，分离至肌肉，可见颈横动脉升高，切开肌皮瓣的外侧缘，肌皮瓣下钝性分离，在斜方肌浅面可见血管神经束入肌皮瓣内，当肌皮瓣解剖完成后，将其转移至所需修补缺损区。
1.2.3 骨肌皮瓣的手术方法 沿肩胛冈设计所需肌皮瓣形状，患者采仰卧肩下垫枕和肌皮瓣手术方法一致，切开肌皮瓣后，直至骨膜，沿肩胛冈潜行分离至所需的骨修复长度，切开骨膜，用摆动锯切下所需的骨肌皮瓣，修复缺损。
2 结果
所有患者均作术前、术后放疗或化疗，除1例远端皮肤略有坏死，经清除坏死组织后愈合外，所有肌皮瓣及骨肌皮瓣全部成活。
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3 讨论
3.1 局部解剖特点与皮瓣应用
3.1.1 血管 斜方肌皮瓣的主要营养动脉为颈横动脉，其全程分为2段：颈段，由起点至斜方肌前缘，长35.7～73.5 mm，外径较粗，为3.4～5.4 mm；背段，由斜方肌前缘到深、浅分歧点，长38.6～87.5 mm，颈段起源不恒定，行径位置变化较多，背段行径位置恒定，颈横动脉自发出行向外上方，越过斜角肌、膈神经、臂丛，经肩胛舌骨肌进入枕三角，颈横动脉通过斜方肌前缘的位置在锁骨上25.3～43.2 mm，颈横动脉浅支干长15～38.4 mm，紧贴斜方肌分为升支、横支、降支及肩胛冈支，升支分布于斜方肌上部，是斜方肌皮瓣的主要营养血管，颈横浅静脉与同名动脉紧密相伴行，颈段与动脉逐渐分开，至锁骨上方汇入颈外浅静脉。
3.1.2 斜方肌 斜方肌是三角形阔肌，上自上项线的内1/3、枕外隆突、项韧带、C7和全部胸椎棘突，其上部纤维行向外止于肩胛冈下缘内侧，该肌分为上、内、外三缘和上、中、下三部，上缘长17.4 cm±2.9 cm，中点厚0.8 cm±0.2 cm，内缘长35.0 cm±3.6 cm，中点厚0.4 cm±0.1 cm，外缘长35.2 cm，中点厚0.5 cm±0.1 cm，该皮瓣厚度随性别、年龄、营养等因素不同有所不同〔1〕。
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3.1.3 骨 肩胛骨为三角形扁骨，其外侧缘为理想的骨移植供区，外缘厚度从上至下分别为12.4 cm、10.3 cm和7.2 cm，平均长为12.8 mm，骨的长度随性别有一定的差别。男性一般可获得14 cm骨块，而女性约为10 cm，营养该骨的血管主要为颈横脉浅支。
3.2 上斜方肌肌皮瓣及骨肌皮瓣在口腔颌面部的应用范围 口腔颌面部恶性肿瘤，往往需要同时行颈淋巴结清扫术，术中已解剖出颈横血管束，所以切取以上斜方肌肌皮瓣、骨肌皮骨瓣较为便利。同时，颈横血管较长，可以转移修复颌面部较大面积的缺损。上斜方肌肌皮瓣的转移高度可达髁状突水平，而且肩胛冈的骨量充足。下颌骨缺损亦较为方便，同时肩胛冈形状和下颌骨也相似，移植时注意勿损伤肩锁关节〔2〕。
3.3 上斜方肌肌皮瓣及骨肌皮瓣的优缺点 优点：颈横血管、管径较粗，血供良好，转移时因已作颈清除手术，视野清晰，血管不易受压及扭转，肌皮瓣及骨肌皮瓣成活率高，同时恶性肿瘤术后往往要求放疗、化疗、皮瓣易耐受而不致失败。缺点：手术过程中要求肩部垫高，切取皮瓣时要变换体位等。过大的缺损修复时，可导致斜方肌的功能丧失，同时较大的供区往往要求植皮关闭创口，亦增加了手术的难度。
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基金项目：安徽省教委自然科学基金资助课题
作者简介：周 健，男，45岁，硕士，副教授，副主任医师
参考文献
1 吴仁秀. 斜方肌皮瓣显微外科解剖研究. 中华显微外科杂志，1990；13(4)：222～224
2 陶远孝，朱家恺. 斜方肌复合组织瓣在头颈外科的临床应用(综述). 中华显微外科杂志，1990；13(2)：181～184
1999-07-20收稿
1999-08-13修回, 百拇医药
单位：安徽医科大学口腔医院，合肥 230032
关键词：组织缺损； 斜方肌皮瓣；皮瓣
安徽医科大学学报990418 摘要：目的 阐明上斜方肌肌皮瓣和骨肌皮瓣的应用解剖、制做技术及临床应用。方法 应用上斜方肌皮瓣、肌皮瓣及骨肌皮瓣修复14例口腔颌面部大面积缺损。结果 上斜方肌皮瓣及骨肌皮瓣是以颈横动脉升支为蒂，可以设计为单纯肌皮瓣及复合瓣。14例移植瓣均获成功。结论 上斜方肌皮瓣是修复口腔颌面缺损的优良皮瓣。
中国图书资料分类法分类号：R780.1
斜方肌复合瓣所提供的软、硬组织数量多样性是人体其他供区不能比拟的，我们设计以颈横血管升支为蒂的上斜方肌皮瓣、肌皮瓣和骨肌皮瓣对颌面部大面积缺损作一期修复，1982年9月～1999年6月临床应用14例，全部成功。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组14例，男性8例，女性6例，年龄42～66岁，均为恶性肿瘤患者，其中11例应用上斜方肌肌皮瓣，3例应用上斜方肌骨肌皮瓣，皮瓣面积最大为23 cm×7 cm,最小8 cm×7 cm。上斜方肌肌皮瓣采用肩下垫高枕，轻侧身体，在颈淋巴清扫完成，解剖出颈横血管后分组进行手术，以节约时间，术中应注意保护副神经，皮瓣切除时观察皮瓣血运，岛状肌皮瓣血运良好，说明该瓣血供丰富，将皮瓣转移至缺损区，如高度不足，可将颈横动脉浅支近心端分离以达到所需的长度，一般可达髁突水平。上斜方肌骨肌皮瓣因要取肩胛区，体位变化较大，为节约时间，宜用摆动锯截骨。切下所需骨皮肌瓣后，观察其血运状况直接修补颌面创口。供区留下的创面，如创面不大，可潜行分离后直接拉拢缝合，而创面较大时应即时植皮修补创口。
1.2 手术方法
1.2.1 上斜方肌肌皮瓣设计 以肩锁关节为中心设计皮瓣，并切口线沿斜方肌上缘，后切口线与前切口线基本平行，肌皮瓣的形状和面积根据缺损修复的需要决定，最大面积可达30 cm×7 cm，如果采用骨肌皮瓣则以肩胛区上缘为轴线设计切口，保留颈横动脉肩胛区支为蒂。
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1.2.2 肌皮瓣手术应用 因本组病例均为颌面部恶性肿瘤造成的大面积缺损，一般都做根治性或功能性颈淋巴清扫术，在颈横动脉起点处逐步分离出颈横血管束，如颈横血管束有变异可改用其它皮瓣，根据需要在肩胛冈上外方，设计皮瓣范围，然后切开皮瓣，分离至肌肉，可见颈横动脉升高，切开肌皮瓣的外侧缘，肌皮瓣下钝性分离，在斜方肌浅面可见血管神经束入肌皮瓣内，当肌皮瓣解剖完成后，将其转移至所需修补缺损区。
1.2.3 骨肌皮瓣的手术方法 沿肩胛冈设计所需肌皮瓣形状，患者采仰卧肩下垫枕和肌皮瓣手术方法一致，切开肌皮瓣后，直至骨膜，沿肩胛冈潜行分离至所需的骨修复长度，切开骨膜，用摆动锯切下所需的骨肌皮瓣，修复缺损。
2 结果
所有患者均作术前、术后放疗或化疗，除1例远端皮肤略有坏死，经清除坏死组织后愈合外，所有肌皮瓣及骨肌皮瓣全部成活。
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3 讨论
3.1 局部解剖特点与皮瓣应用
3.1.1 血管 斜方肌皮瓣的主要营养动脉为颈横动脉，其全程分为2段：颈段，由起点至斜方肌前缘，长35.7～73.5 mm，外径较粗，为3.4～5.4 mm；背段，由斜方肌前缘到深、浅分歧点，长38.6～87.5 mm，颈段起源不恒定，行径位置变化较多，背段行径位置恒定，颈横动脉自发出行向外上方，越过斜角肌、膈神经、臂丛，经肩胛舌骨肌进入枕三角，颈横动脉通过斜方肌前缘的位置在锁骨上25.3～43.2 mm，颈横动脉浅支干长15～38.4 mm，紧贴斜方肌分为升支、横支、降支及肩胛冈支，升支分布于斜方肌上部，是斜方肌皮瓣的主要营养血管，颈横浅静脉与同名动脉紧密相伴行，颈段与动脉逐渐分开，至锁骨上方汇入颈外浅静脉。
3.1.2 斜方肌 斜方肌是三角形阔肌，上自上项线的内1/3、枕外隆突、项韧带、C7和全部胸椎棘突，其上部纤维行向外止于肩胛冈下缘内侧，该肌分为上、内、外三缘和上、中、下三部，上缘长17.4 cm±2.9 cm，中点厚0.8 cm±0.2 cm，内缘长35.0 cm±3.6 cm，中点厚0.4 cm±0.1 cm，外缘长35.2 cm，中点厚0.5 cm±0.1 cm，该皮瓣厚度随性别、年龄、营养等因素不同有所不同〔1〕。
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3.1.3 骨 肩胛骨为三角形扁骨，其外侧缘为理想的骨移植供区，外缘厚度从上至下分别为12.4 cm、10.3 cm和7.2 cm，平均长为12.8 mm，骨的长度随性别有一定的差别。男性一般可获得14 cm骨块，而女性约为10 cm，营养该骨的血管主要为颈横脉浅支。
3.2 上斜方肌肌皮瓣及骨肌皮瓣在口腔颌面部的应用范围 口腔颌面部恶性肿瘤，往往需要同时行颈淋巴结清扫术，术中已解剖出颈横血管束，所以切取以上斜方肌肌皮瓣、骨肌皮骨瓣较为便利。同时，颈横血管较长，可以转移修复颌面部较大面积的缺损。上斜方肌肌皮瓣的转移高度可达髁状突水平，而且肩胛冈的骨量充足。下颌骨缺损亦较为方便，同时肩胛冈形状和下颌骨也相似，移植时注意勿损伤肩锁关节〔2〕。
3.3 上斜方肌肌皮瓣及骨肌皮瓣的优缺点 优点：颈横血管、管径较粗，血供良好，转移时因已作颈清除手术，视野清晰，血管不易受压及扭转，肌皮瓣及骨肌皮瓣成活率高，同时恶性肿瘤术后往往要求放疗、化疗、皮瓣易耐受而不致失败。缺点：手术过程中要求肩部垫高，切取皮瓣时要变换体位等。过大的缺损修复时，可导致斜方肌的功能丧失，同时较大的供区往往要求植皮关闭创口，亦增加了手术的难度。
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基金项目：安徽省教委自然科学基金资助课题
作者简介：周 健，男，45岁，硕士，副教授，副主任医师
参考文献
1 吴仁秀. 斜方肌皮瓣显微外科解剖研究. 中华显微外科杂志，1990；13(4)：222～224
2 陶远孝，朱家恺. 斜方肌复合组织瓣在头颈外科的临床应用(综述). 中华显微外科杂志，1990；13(2)：181～184
1999-07-20收稿
1999-08-13修回, 百拇医药