硬腭粘骨膜瓣修复口腔软组织缺损
作者：张令达 陈铸石 颜雨春 后 军 潘 涛
单位：安徽医科大学第一附属医院口腔外科，合肥 230022
关键词：骨膜；口腔粘膜；腭；外科；口腔
安徽医科大学学报990435 中国图书资料分类法分类号：R322.41；R322.71；R782
口腔软组织缺损，若范围较大需进行修复。常用的修复方式有硬腭瓣、前额瓣、舌瓣、胸锁乳突肌皮瓣等。其中硬腭瓣在修复口腔软组织缺损上有着独特的优点。本文就我科在近几年中，有关腭瓣的应用情况作一报道，并对有关问题进行讨论。
1 材料与方法
本组共选择病例32例，男性15例，女性17例，年龄在28～68岁之间。其中患颊粘膜鳞癌18例，软腭鳞癌5例，腺样囊性癌2例，粘液表皮样癌1例，混合瘤1例，放疗后软组织缺损1例，磨牙后区鳞癌3例，乳头状囊腺癌1例。病灶切除后的缺损采用部分腭瓣修复10例，半腭瓣修复12例，全腭瓣修复10例。
, 百拇医药
2 结果
在本组病例中，10例部分腭瓣及12例半腭瓣均完全成活，愈合良好，缺损区修复疗效佳。10例全腭瓣8例完全成活，1例术后5天内血管结扎侧腭瓣远端呈现充血、水肿，5天后逐渐恢复正常并良好愈合。1例血管结扎侧腭瓣远端部分坏死。约2 cm创缘裂开，经换药后由肉芽组织填满。
3 讨论
3.1 腭瓣的结构与解剖 腭瓣位于上颌骨腭突与腭骨水平板的表面，其前部与中线处没有粘膜下层，瓣较薄，后部有粘膜下层，瓣较厚。该瓣血供丰富，其营养血管为腭大动脉，经翼腭管自腭大孔穿出，分布于硬腭粘膜。瓣中静脉表浅，紧贴粘膜，而动脉位于深面，紧贴骨膜。其骨膜附于粘膜和粘膜下层比附于骨面更为紧密，不易分开，称之为粘骨膜，其结构坚韧，易于从骨面剥起，形成组织瓣。
3.2 腭瓣的种类与选择标准 腭瓣依据其所占硬腭面积的大小可分成部分腭瓣(小于一侧腭瓣)、半腭瓣(一侧腭瓣)与全腭瓣(双侧腭瓣)。由于腭瓣缺乏弹性，难以扩展牵拉，其选择标准应为所取腭瓣的大小等于或稍大于受区面积。
, 百拇医药
3.3 腭瓣的适应证 由于腭瓣面积及血管蒂长度有限，加之瓣本身缺乏弹性，故其主要适用于颊部、软腭、磨牙后区等较小面积部位的缺损。本组32例病例全部为上述部位缺损的修复。
3.4 腭瓣的制取方法与注意事项
3.4.1 方法 按照腭瓣的选择标准，以一侧腭大神经血管束为蒂，切开相应大小的粘骨膜直达骨面，分离粘骨膜瓣至腭大孔前方，游离血管束(全腭瓣需结扎切断一侧血管束)，部分或全部离断硬软腭交界处组织，将腭瓣转移至所需修复之区域，对位缝合。硬腭创面碘纺纱条打包止血或仅敷以止血纱布即可。
3.4.2 注意事项 分离瓣时，动作需轻柔，中线处因瓣较薄，且与骨连接紧密，分离时易破裂，需格外小心。在制取全腭瓣时，应尽可能保留1/3以上的硬软腭连接，以增加静脉回流，确保腭瓣完全成活。全腭瓣保留部分硬软腭连接时，应在其离断终点处缝合一针，以防止全腭瓣在该处撕裂。创面打包时，应注意勿压迫瓣的蒂部，以免造成血供受阻。
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3.5 腭瓣的成活率与血供不良的原因 本组病例中，10例部分腭瓣与12例半腭瓣全部成活，愈合良好，成活率为100%。10例全腭瓣中，8例完全成活，1例术后出现一过性血循环障碍，5天后恢复正常。此例因修复部位为颊部近口角处，需转移牵拉较远，硬软腭连接处软组织离断较多，造成静脉回流受阻而致腭瓣暂时性血循环障碍。1例出现部分坏死，因分离腭中缝粘膜时，不慎造成裂隙，损坏了此处的毛细血管网，造成血管结扎侧腭瓣供血不足，裂口虽经对位缝合，但腭瓣远端仍发生部分坏死而导致愈合不良。
3.6 腭瓣的优点 硬腭瓣位于口内，部位隐蔽，取瓣后对外貌无任何影响，所留创面仅需打包止血或敷以止血纱布即可。腭瓣为知名血管供血的岛状瓣，血供丰富。全腭瓣虽离断一侧血管束，但两侧腭瓣血管间有吻合，仅一侧血管蒂即可制备全腭瓣，通过中线丰富的毛细血管网及未离断的硬软腭连接，可保证充足的血供及良好的回流，成活率高。腭大神经血管束位置恒定，血管粗大易于分离，不易造成损伤，制取容易。
3.7 腭瓣的缺点 硬腭瓣为一粘骨膜瓣，粘膜下组织甚薄，当颊部缺损较多时，修复后丰满度欠佳，术后面颊部有不同程度的凹陷。腭瓣的供血血管较短，使该瓣难以作较远距离的转移修复。硬腭瓣面积有限，且缺乏皮瓣所具有的弹性，仅能修复较小的缺损，且在修复颊部前1/3缺损时，会造成开口障碍，术后需进行张口训练。
作者简介：张令达，男，44岁，副主任医师，副教授
1999-03-03收稿
1999-05-10修回, 百拇医药
单位：安徽医科大学第一附属医院口腔外科，合肥 230022
关键词：骨膜；口腔粘膜；腭；外科；口腔
安徽医科大学学报990435 中国图书资料分类法分类号：R322.41；R322.71；R782
口腔软组织缺损，若范围较大需进行修复。常用的修复方式有硬腭瓣、前额瓣、舌瓣、胸锁乳突肌皮瓣等。其中硬腭瓣在修复口腔软组织缺损上有着独特的优点。本文就我科在近几年中，有关腭瓣的应用情况作一报道，并对有关问题进行讨论。
1 材料与方法
本组共选择病例32例，男性15例，女性17例，年龄在28～68岁之间。其中患颊粘膜鳞癌18例，软腭鳞癌5例，腺样囊性癌2例，粘液表皮样癌1例，混合瘤1例，放疗后软组织缺损1例，磨牙后区鳞癌3例，乳头状囊腺癌1例。病灶切除后的缺损采用部分腭瓣修复10例，半腭瓣修复12例，全腭瓣修复10例。
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2 结果
在本组病例中，10例部分腭瓣及12例半腭瓣均完全成活，愈合良好，缺损区修复疗效佳。10例全腭瓣8例完全成活，1例术后5天内血管结扎侧腭瓣远端呈现充血、水肿，5天后逐渐恢复正常并良好愈合。1例血管结扎侧腭瓣远端部分坏死。约2 cm创缘裂开，经换药后由肉芽组织填满。
3 讨论
3.1 腭瓣的结构与解剖 腭瓣位于上颌骨腭突与腭骨水平板的表面，其前部与中线处没有粘膜下层，瓣较薄，后部有粘膜下层，瓣较厚。该瓣血供丰富，其营养血管为腭大动脉，经翼腭管自腭大孔穿出，分布于硬腭粘膜。瓣中静脉表浅，紧贴粘膜，而动脉位于深面，紧贴骨膜。其骨膜附于粘膜和粘膜下层比附于骨面更为紧密，不易分开，称之为粘骨膜，其结构坚韧，易于从骨面剥起，形成组织瓣。
3.2 腭瓣的种类与选择标准 腭瓣依据其所占硬腭面积的大小可分成部分腭瓣(小于一侧腭瓣)、半腭瓣(一侧腭瓣)与全腭瓣(双侧腭瓣)。由于腭瓣缺乏弹性，难以扩展牵拉，其选择标准应为所取腭瓣的大小等于或稍大于受区面积。
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3.3 腭瓣的适应证 由于腭瓣面积及血管蒂长度有限，加之瓣本身缺乏弹性，故其主要适用于颊部、软腭、磨牙后区等较小面积部位的缺损。本组32例病例全部为上述部位缺损的修复。
3.4 腭瓣的制取方法与注意事项
3.4.1 方法 按照腭瓣的选择标准，以一侧腭大神经血管束为蒂，切开相应大小的粘骨膜直达骨面，分离粘骨膜瓣至腭大孔前方，游离血管束(全腭瓣需结扎切断一侧血管束)，部分或全部离断硬软腭交界处组织，将腭瓣转移至所需修复之区域，对位缝合。硬腭创面碘纺纱条打包止血或仅敷以止血纱布即可。
3.4.2 注意事项 分离瓣时，动作需轻柔，中线处因瓣较薄，且与骨连接紧密，分离时易破裂，需格外小心。在制取全腭瓣时，应尽可能保留1/3以上的硬软腭连接，以增加静脉回流，确保腭瓣完全成活。全腭瓣保留部分硬软腭连接时，应在其离断终点处缝合一针，以防止全腭瓣在该处撕裂。创面打包时，应注意勿压迫瓣的蒂部，以免造成血供受阻。
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3.5 腭瓣的成活率与血供不良的原因 本组病例中，10例部分腭瓣与12例半腭瓣全部成活，愈合良好，成活率为100%。10例全腭瓣中，8例完全成活，1例术后出现一过性血循环障碍，5天后恢复正常。此例因修复部位为颊部近口角处，需转移牵拉较远，硬软腭连接处软组织离断较多，造成静脉回流受阻而致腭瓣暂时性血循环障碍。1例出现部分坏死，因分离腭中缝粘膜时，不慎造成裂隙，损坏了此处的毛细血管网，造成血管结扎侧腭瓣供血不足，裂口虽经对位缝合，但腭瓣远端仍发生部分坏死而导致愈合不良。
3.6 腭瓣的优点 硬腭瓣位于口内，部位隐蔽，取瓣后对外貌无任何影响，所留创面仅需打包止血或敷以止血纱布即可。腭瓣为知名血管供血的岛状瓣，血供丰富。全腭瓣虽离断一侧血管束，但两侧腭瓣血管间有吻合，仅一侧血管蒂即可制备全腭瓣，通过中线丰富的毛细血管网及未离断的硬软腭连接，可保证充足的血供及良好的回流，成活率高。腭大神经血管束位置恒定，血管粗大易于分离，不易造成损伤，制取容易。
3.7 腭瓣的缺点 硬腭瓣为一粘骨膜瓣，粘膜下组织甚薄，当颊部缺损较多时，修复后丰满度欠佳，术后面颊部有不同程度的凹陷。腭瓣的供血血管较短，使该瓣难以作较远距离的转移修复。硬腭瓣面积有限，且缺乏皮瓣所具有的弹性，仅能修复较小的缺损，且在修复颊部前1/3缺损时，会造成开口障碍，术后需进行张口训练。
作者简介：张令达，男，44岁，副主任医师，副教授
1999-03-03收稿
1999-05-10修回, 百拇医药