脾脏原发性恶性肿瘤的诊断与治疗
作者：彭程 胡孔旺
单位：安徽医科大学第一附属医院普外科，合肥 230022
关键词：脾肿瘤；诊断；脾肿瘤；外科学
安徽医科大学学报000129
中图分类号 R733.2
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)01-0073-02
脾脏的原发性恶性肿瘤比其它实质脏器原发性恶性肿瘤发生率明显为低。Skarin等〔1〕报道仅占恶性肿瘤的0.64%。国内为0.015%〔2〕。迄今文献多为个案报道。临床工作中常被忽视甚至产生误诊。我院从1987～1994年共发现脾脏原发性恶性肿瘤9例，现结合有关文献分析报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般情况 本组9例，其中男性4例，女性5例；平均年龄43.1岁(26～60岁)。病史为2个月至1年半。合并肝炎后肝硬化、门脉高压1例，合并慢性结石性胆囊炎1例。
1.2 临床表现 左上腹肿块或脾肿大9例；左上腹隐痛或钝痛8例；低热4例；消瘦及贫血7例。
1.3 诊治情况 全部行B超检查，均提示脾脏肿大、有实性不均质暗区或多个大小不等低回声区；4例行CT检查，均提示脾脏肿大，脾内有多个低回声区而明确诊断。9例脾脏原发性恶性肿瘤均经手术及病理证实。其中行脾切除术3例，脾切除合并胆囊切除1例，脾切除合并门奇断流术1例，脾切除合并胰体尾、部分结肠切除4例，病理报告为脾脏恶性淋巴瘤5例，脾血管内皮肉瘤3例，血管肉瘤1例。8例痊愈出院，1例死于全身衰竭。
2 讨论
, 百拇医药
脾脏原发性恶性肿瘤在临床较为罕见，文献多为个案报道或综合报道。由于脾脏肿瘤临床缺乏特征、病理多样性且早期无症状，诊断十分困难。故文献报道本病误诊亦颇多，许多病例都是在手术后经病理检查才得以确诊的。脾脏原发性恶性肿瘤主要的临床表现为左上腹肿块或脾脏肿大伴左上腹不适；隐痛或钝痛；消瘦；贫血及低热等。巨大的脾脏对邻近器官产生推移及压迫、引起上腹部饱胀、呼吸困难、肩痛及便秘等。约有30%的脾脏原发性血管肉瘤以肿瘤自发性破裂腹腔内出血为首发症状。若病变已有广泛转移，则有发热、腹水、胸腔渗出及恶液质等表现。体检往往发现面色苍白、左上腹可扪及巨大的脾脏，质韧、光滑的脾脏常提示血管内皮瘤，往往伴有微血管病性溶血性贫血、渗出性胸水和腹水；而质地较硬、表面高低不平的脾脏往往要考虑脾脏恶性淋巴瘤。但也有门脉高压同时合并脾脏的恶性肿瘤。本组即有1例。有上述临床表现的患者在结合B超、CT检查，术前基本可以明确诊断。若仍不明确，则可选择MRI、选择性脾动脉造影等进一步检查，排除门脉高压及其它原因引起的脾肿大，则可明确诊断。术后经病理证实并进一步分型。
, 百拇医药 近代影像诊断学的进展，为脾脏肿瘤的诊断提供了良好的方法。通过本组9例的术前影像学检查，均有助于脾脏原发性恶性肿瘤的诊断及分型。常用的检查方法如下：X线检查：腹部平片可见脾影呈不规则性增大。全胸片可显示左膈肌抬高，活动度受限，胸腔积液。同位素肝脾扫描是较老的一种检查方法，仅仅能证实病变的大小和解剖位置，但从扫描图像上的缺损区很难判断其病理性质。超声波检查常作为诊断的首选方法。在不同的肿瘤B超有不同的图像，在脾恶性淋巴瘤，B超显示脾脏肿大，脾内可扫及大小不等的低回声区，边界不规则，内部光点不均匀。亦可为大小不等的液暗区。而在脾血管内皮肉瘤则显示为脾内有多个中等回声增强区，边界清，其内有大小不等的液暗区及网络状结构。也可在B超引导下行针吸细胞学检查，虽然细胞学诊断的准确性很高，但对脾肿瘤由于定位上的困难以及穿刺本身的危险性，一般慎用。CT检查：为目前最有价值的影像学诊断技术。在扫描图像上可清晰的见到肝脏、肝圆韧带、镰状韧带、胰体尾、脾门及增大的脾脏，并可见到脾脏内的低密度坏死区，提供脾病变的范围，与附近脏器的关系，淋巴结或肝的侵犯，以及胸和腹内的其它合并症。诊断脾脏肿瘤的符合率可达90%以上。核磁共振对脾脏肿瘤的诊断图像与CT基本相同，对脾脏原发性恶性肿瘤与脾脏血管瘤的鉴别有帮助，但费用昂贵。选择性脾动脉造影对诊断脾脏肿瘤有较高的准确性。典型影像为脾实质缺损，边缘不清，脾动脉分支受压呈弧形，可出现病理动脉分支。在毛细血管相可产生因血管不规则或缺如所致的不均质改变。转移性肿瘤可见血管强直、不规则狭窄、血管腔闭塞及不规则的新生血管形成。
, http://www.100md.com
脾脏原发性恶性肿瘤的治疗主要是以手术为主的综合治疗。根据我们的经验，手术中需注意以下几个问题。①良好的暴露，完整切除脾脏，勿使脾包膜或肿瘤破裂以及完整的肿瘤组织送病理检查。手术切口关系到脾脏的暴露和游离，一般脾脏不太大可选用左上腹经腹直肌切口或左肋下斜切口及“L”型切口，假如脾脏巨大，肝脏单个转移灶或手术中暴露困难可选用屋顶状切口。如果肿瘤与膈肌粘连广泛，则需要采用胸腹联合切口。②术中可先行脾动脉的双重结扎，为缩小脾脏的体积，以有利于暴露脾脏。若脾脏及其肿瘤浸润后腹膜或膈肌，可切除部分后腹膜或膈肌，若浸润至胰尾，可行联合胰体尾切除。若浸润至横结肠及其系膜，则可同时行左半结肠切除术。③在脾推移至中线前必须显露脾门后方，控制脾脏后面的大静脉。企图从前面控制大的、脆薄的静脉，有撕破静脉导致大出血的危险。④在切除脾脏前，应将脾门的淋巴结取除，一则淋巴结对脾肿瘤的诊断和分级十分有用，同时也有利于脾蒂的处理。⑤巨脾切除后，对后腹膜或膈肌粘连面应仔细止血。明显的出血点迅速电凝止血或结扎。对后腹膜或膈肌的广泛出血用吸收缝线作连续折叠缝合。对顽固性的大面积毛细血管渗血，可用压迫及局部止血药物如氧化纤维素、局部纤维蛋白酶等。
, 百拇医药
作者简介：彭 程，男，44岁，副主任医师
参考文献
1，Skarin AT, Daey FR, Moloney MC. Lymphosarcoma of the spleen: results of diagnostics splenectomy in 11 patients. Arch Inter Med, 1971;127(2):259
2，孙重波，张高嘉，王殿昌.脾脏肿瘤的诊断与治疗.中国肿瘤临床，1993；20(10)：600
1999-07-20收稿，1999-09-06修回, 百拇医药
单位：安徽医科大学第一附属医院普外科，合肥 230022
关键词：脾肿瘤；诊断；脾肿瘤；外科学
安徽医科大学学报000129
中图分类号 R733.2
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)01-0073-02
脾脏的原发性恶性肿瘤比其它实质脏器原发性恶性肿瘤发生率明显为低。Skarin等〔1〕报道仅占恶性肿瘤的0.64%。国内为0.015%〔2〕。迄今文献多为个案报道。临床工作中常被忽视甚至产生误诊。我院从1987～1994年共发现脾脏原发性恶性肿瘤9例，现结合有关文献分析报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般情况 本组9例，其中男性4例，女性5例；平均年龄43.1岁(26～60岁)。病史为2个月至1年半。合并肝炎后肝硬化、门脉高压1例，合并慢性结石性胆囊炎1例。
1.2 临床表现 左上腹肿块或脾肿大9例；左上腹隐痛或钝痛8例；低热4例；消瘦及贫血7例。
1.3 诊治情况 全部行B超检查，均提示脾脏肿大、有实性不均质暗区或多个大小不等低回声区；4例行CT检查，均提示脾脏肿大，脾内有多个低回声区而明确诊断。9例脾脏原发性恶性肿瘤均经手术及病理证实。其中行脾切除术3例，脾切除合并胆囊切除1例，脾切除合并门奇断流术1例，脾切除合并胰体尾、部分结肠切除4例，病理报告为脾脏恶性淋巴瘤5例，脾血管内皮肉瘤3例，血管肉瘤1例。8例痊愈出院，1例死于全身衰竭。
2 讨论
, 百拇医药
脾脏原发性恶性肿瘤在临床较为罕见，文献多为个案报道或综合报道。由于脾脏肿瘤临床缺乏特征、病理多样性且早期无症状，诊断十分困难。故文献报道本病误诊亦颇多，许多病例都是在手术后经病理检查才得以确诊的。脾脏原发性恶性肿瘤主要的临床表现为左上腹肿块或脾脏肿大伴左上腹不适；隐痛或钝痛；消瘦；贫血及低热等。巨大的脾脏对邻近器官产生推移及压迫、引起上腹部饱胀、呼吸困难、肩痛及便秘等。约有30%的脾脏原发性血管肉瘤以肿瘤自发性破裂腹腔内出血为首发症状。若病变已有广泛转移，则有发热、腹水、胸腔渗出及恶液质等表现。体检往往发现面色苍白、左上腹可扪及巨大的脾脏，质韧、光滑的脾脏常提示血管内皮瘤，往往伴有微血管病性溶血性贫血、渗出性胸水和腹水；而质地较硬、表面高低不平的脾脏往往要考虑脾脏恶性淋巴瘤。但也有门脉高压同时合并脾脏的恶性肿瘤。本组即有1例。有上述临床表现的患者在结合B超、CT检查，术前基本可以明确诊断。若仍不明确，则可选择MRI、选择性脾动脉造影等进一步检查，排除门脉高压及其它原因引起的脾肿大，则可明确诊断。术后经病理证实并进一步分型。
, 百拇医药 近代影像诊断学的进展，为脾脏肿瘤的诊断提供了良好的方法。通过本组9例的术前影像学检查，均有助于脾脏原发性恶性肿瘤的诊断及分型。常用的检查方法如下：X线检查：腹部平片可见脾影呈不规则性增大。全胸片可显示左膈肌抬高，活动度受限，胸腔积液。同位素肝脾扫描是较老的一种检查方法，仅仅能证实病变的大小和解剖位置，但从扫描图像上的缺损区很难判断其病理性质。超声波检查常作为诊断的首选方法。在不同的肿瘤B超有不同的图像，在脾恶性淋巴瘤，B超显示脾脏肿大，脾内可扫及大小不等的低回声区，边界不规则，内部光点不均匀。亦可为大小不等的液暗区。而在脾血管内皮肉瘤则显示为脾内有多个中等回声增强区，边界清，其内有大小不等的液暗区及网络状结构。也可在B超引导下行针吸细胞学检查，虽然细胞学诊断的准确性很高，但对脾肿瘤由于定位上的困难以及穿刺本身的危险性，一般慎用。CT检查：为目前最有价值的影像学诊断技术。在扫描图像上可清晰的见到肝脏、肝圆韧带、镰状韧带、胰体尾、脾门及增大的脾脏，并可见到脾脏内的低密度坏死区，提供脾病变的范围，与附近脏器的关系，淋巴结或肝的侵犯，以及胸和腹内的其它合并症。诊断脾脏肿瘤的符合率可达90%以上。核磁共振对脾脏肿瘤的诊断图像与CT基本相同，对脾脏原发性恶性肿瘤与脾脏血管瘤的鉴别有帮助，但费用昂贵。选择性脾动脉造影对诊断脾脏肿瘤有较高的准确性。典型影像为脾实质缺损，边缘不清，脾动脉分支受压呈弧形，可出现病理动脉分支。在毛细血管相可产生因血管不规则或缺如所致的不均质改变。转移性肿瘤可见血管强直、不规则狭窄、血管腔闭塞及不规则的新生血管形成。
, http://www.100md.com
脾脏原发性恶性肿瘤的治疗主要是以手术为主的综合治疗。根据我们的经验，手术中需注意以下几个问题。①良好的暴露，完整切除脾脏，勿使脾包膜或肿瘤破裂以及完整的肿瘤组织送病理检查。手术切口关系到脾脏的暴露和游离，一般脾脏不太大可选用左上腹经腹直肌切口或左肋下斜切口及“L”型切口，假如脾脏巨大，肝脏单个转移灶或手术中暴露困难可选用屋顶状切口。如果肿瘤与膈肌粘连广泛，则需要采用胸腹联合切口。②术中可先行脾动脉的双重结扎，为缩小脾脏的体积，以有利于暴露脾脏。若脾脏及其肿瘤浸润后腹膜或膈肌，可切除部分后腹膜或膈肌，若浸润至胰尾，可行联合胰体尾切除。若浸润至横结肠及其系膜，则可同时行左半结肠切除术。③在脾推移至中线前必须显露脾门后方，控制脾脏后面的大静脉。企图从前面控制大的、脆薄的静脉，有撕破静脉导致大出血的危险。④在切除脾脏前，应将脾门的淋巴结取除，一则淋巴结对脾肿瘤的诊断和分级十分有用，同时也有利于脾蒂的处理。⑤巨脾切除后，对后腹膜或膈肌粘连面应仔细止血。明显的出血点迅速电凝止血或结扎。对后腹膜或膈肌的广泛出血用吸收缝线作连续折叠缝合。对顽固性的大面积毛细血管渗血，可用压迫及局部止血药物如氧化纤维素、局部纤维蛋白酶等。
, 百拇医药
作者简介：彭 程，男，44岁，副主任医师
参考文献
1，Skarin AT, Daey FR, Moloney MC. Lymphosarcoma of the spleen: results of diagnostics splenectomy in 11 patients. Arch Inter Med, 1971;127(2):259
2，孙重波，张高嘉，王殿昌.脾脏肿瘤的诊断与治疗.中国肿瘤临床，1993；20(10)：600
1999-07-20收稿，1999-09-06修回, 百拇医药