充血性心力衰竭中医辨证分型与心功能的关系
作者：曹雪滨王士雯黄河玲胡元会 何建成 梁保忠 王朝宏
单位：曹雪滨黄河玲 梁保忠 王朝宏王士雯(解放军总医院老年心血管病研究所(100853))；(解放军252医院心内科，河北省保定市花园路17号(071000))；胡元会(北京中医药大学博士后(100012))；何建成(上海中医药大学心内科博士研究生(200020))
关键词：心力衰竭；充血性；分类；辨证分型；心室功能▲
新中医000219摘 要：为探讨充血性心力衰竭不同的辨证分型与心功能的关系，对68例充血性心力衰竭患者进行了观察。结果证实各种证型的充血性心力衰竭均有明显的心功能异常。随病情进展，证型复杂，心脏收缩和舒张功能可进一步恶化。应用多普勒超声心动图获得的心功能参数可能成为充血性心力衰竭中医辨证分型的客观指标，其中收缩功能参数可能较舒张功能参数更为敏感。
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充血性心力衰竭为临床常见病及多发病，除《中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则》外，探讨中医辨证分型的文献尚不多。本文应用多普勒超声心动图评价充血性心力衰竭的心功能改变，并探讨其与心衰虚实辨证关系，以期为充血性心力衰竭的中医辨证提供客观指标。
1 临床资料
1.1 诊断标准 本组病例中缺血性心脏病的诊断参照WHO制订的诊断标准〔1〕，心功能分级按照纽约心脏病学会(NYHA)制定的标准〔2〕。
1.2 一般资料 观察病例均为住院患者，共68例，男41例，女27例；年龄40～71岁，平均54.5±11.7岁。基础疾病：缺血性心脏病35例，风湿性心脏病16例，高血压性心脏病8例，原发性扩张性心肌病7例，肺源性心脏病2例。其中心功能Ⅱ级28例，Ⅲ级28例，Ⅳ级12例。充血性心力衰竭病史0.5～9年，平均3.1±1.4年。另选择20例健康体检者为对照组，男13例，女7例；年龄39～67岁。均经检查排除心脑肾等各种疾病。
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1.3 辨证分型 在邓铁涛主编的《中医诊断学》〔3〕基础上，参照中国中西医结合研究会1986年修订的《中医虚证辨证参考标准》〔4〕，血瘀证的辨证标准参照中国中西医结合研究会血瘀证专业委员会1986年11月修订的《血瘀证诊断标准》〔5〕。心气虚：心悸，乏力，气短，动则尤甚，自汗出，舌淡，脉细弱。心阳虚：在气虚基础上兼有畏寒，肢冷，舌淡白，脉细或结代。随着病程的进展，气阳虚发展到一定程度，可致阳气虚脱，表现为面色青白，大汗淋漓，四肢厥冷，口唇青紫，呼吸微弱，脉微细欲绝。气阴两虚：在气虚的基础上进一步发展而兼有阴虚，表现为烦躁，颧红，口渴，舌红，脉虚数。血瘀：胸闷胸痛，颈部青筋暴露，右胁下痞块，舌紫黑、或有瘀斑、舌下静脉怒张，脉细、涩或结代。水停：全身或下肢浮肿，胸水，腹水，气喘，小便短少，舌淡，脉细弱。痰浊：胸脘痞满，恶心呕吐，舌淡、苔腻，脉滑。中医辨证分型按上述标准由2名主治医师共同确定。在虚证中有气虚证者24例(35.2%)，气阳两虚证者23例(33.8%)，阳气虚脱证者10例(14.7%)；气阴两虚证者11例(16.2%)。在标实证中有血瘀证者22例(32.4%)，血瘀兼水停证者23例(33.8%)，血瘀兼痰浊证者12例(17.6%)，血瘀兼水停痰浊证者11例(16.2%)。
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2 方法
2.1 应用彩色超声多普勒判定心功能改变，指标包括左室射血分数(EF)、左室短轴缩短率(FS)、每搏量(SV)、心指数(CI)、舒张早期和晚期充盈速度及其比值(E、A和E/A)。
2.2 统计学处理 计量数据以均数±标准差表示，组间比较应用方差分析和两样本均数比较的t检验判定其差异显著性，应用SDAS软件进行统计学处理。
3 结果
3.1 充血性心力衰竭本虚证心功能改变 在本虚证各证型中心脏收缩功能和舒张功能均明显异常，与对照组比较，差异有显著性意义(P<0.05)。从中医辨证分型角度分析，其心功能损害改变大致呈气虚证<气阳两虚证和气阴两虚证<阳气虚脱证趋势，其中以阳气虚脱证心功能损害最为严重，收缩功能和舒张功能与其它证型相比差异均有显著性意义(P<0.05)，气阳两虚证与气阴两虚证心脏收缩功能损害较气虚证明显，而心脏舒张功能在气虚证、气阴两虚证和气阳两虚证之间差异无显著意义(P>0.05)，在所有心功能参数中气阳两虚证和气阴两虚证差异均无显著性意义(P>0.05)，见表1。
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3.2 充血性心力衰竭中标实证心功能改变 在标实证中各证型充血性心力衰竭患者心脏收缩功能及舒张功能均较对照组显著降低(P<0.05，P<0.01)，并且其心功能损害大致呈血瘀证<血瘀兼水停证和血瘀兼痰浊证<血瘀兼水停痰浊证趋势，血瘀兼水停痰浊证心脏收缩功能和舒张功能损伤较其它证型均明显(P<0.05)。血瘀兼水停证和血瘀兼痰浊证EF和SV较血瘀证显著降低(P<0.05)。血瘀兼水停证CI较血瘀兼痰浊证显著降低(P<0.05)。A、E和A/E在单纯血瘀证、血瘀兼痰浊证和血瘀兼水停痰浊证中差异均无显著性意义(P>0.05)，见表2。表1
充血性心力衰竭本虚证与心功能的关系(
±s) 项 目
对照组
观 察 组
气虚证
, 百拇医药
气阳两虚证
阳气虚脱证
气阴两虚证
EF(%)
72.3±9.5
54.2±8.8※
41.3±7.7※＃
34.8±10.6
42.5±6.7※＃
FS(%)
33.4±7.7
, 百拇医药
28.5±4.1※
27.5±4.6※
20.5±5.9
26.7±8.5※
SV(ml)
69.2±7.8
53.5±11.4※
43.3±11.5※＃
38.8±9.6
42.6±8.5※＃
, 百拇医药
CI(L/min/m)
3.12±0.24
2.81±0.22※
2.47±0.21※＃
1.92±0.11
2.46±0.24※＃
A(cm/s)
52.8±11.3
64.6±15.7※
66.5±17.8※
, 百拇医药
72.6±16.8
67.5±10.4※
E(cm/s)
73.3±14.5
61.5±10.3※
59.4±13.8※
52.6±10.7
60.1±13.3
A/E
0.74±0.25
1.11±0.23※＃
, 百拇医药
1.18±0.33※
1.40±0.28
1.16±0.24※
与阳气虚脱证比较※P<0.05，与气虚证比较＃P<0.05
表2
充血性心力衰竭标实证与心功能的关系(±s) 项目
对照组
观 察 组
血瘀证
血瘀兼水停证
, 百拇医药
血瘀兼痰浊证
血瘀兼水停痰浊证
EF(%)
72.3±9.5
51.5±6.7※ ※
40.5±8.9※ ＃
44.1±6.7※ ＃
30.3±5.6
FS(%)
33.4±7.7
27.6±5.6※
, http://www.100md.com
2.62±4.6※
28.7±8.2※
20.1±6.5
SV(ml)
69.2±7.8
51.5±13.1※ ※
40.3±7.6※ ＃
43.6±7.2※ ＃
31.8±9.6
CI(L/min/m)
, 百拇医药
3.12±0.24
2.73±0.19※
2.22±0.20※ ＃
2.57±0.25※ △
1.90±0.12
A(cm/s)
52.8±11.3
62.7±13.5※
65.4±12.6※
67.5±10.4※
, http://www.100md.com
75.8±12.3
E(cm/s)
73.3±14.5
65.5±10.3※
63.4±10.1※
61.2±9.3※
50.8±11.5
A/E
0.74±0.25
1.03±0.21※ ＃
1.10±0.24※
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1.1±0.24※
1.38±0.27
与血瘀兼水停痰浊证比较※P<0.05，※ ※P<0.01；与血瘀证比较＃P<0.05；与血瘀兼水停证比较
△P<0.05
4 讨论
充血性心力衰竭存在收缩功能不全的同时，往往同时合并舒张功能的异常，并且部分患者可能以单纯收缩功能不全为主〔6〕。本文的结果也证实了充血性心力衰竭多为收缩功能和舒张功能异常同时存在，我们所观察的病例无单纯舒张功能异常的，可能与我们的观察对象病程较长有关。目前有关充血性心力衰竭的中医辨证分型尚无统一标准，我们在大量临床观察的基础上提出气虚血瘀为充血性心力衰竭的基本病机特点，气虚可进一步发展为气阳两虚、阳气虚脱和气阴两虚；血瘀证可进一步发展而兼有水湿内停，痰浊内阻，而导致虚实交错，变化为多种证候，并且这些证候的改变与临床心功能分级有密切关系〔7〕。在以往工作基础上我们进一步应用多普勒超声心动图技术对不同中医证型的充血性心力衰竭患者的心功能进行评价。初步的结果证实各种证型的充血性心力衰竭患者均有心脏收缩和舒张功能指标的异常，随着病情进展，证型复杂，心脏收缩和舒张功能参数进一步恶化，与临床观察的结论一致。阳气虚脱及血瘀兼水停痰浊多为病情发展到晚期的主要证候，其各项心功能参数损害也最为严重，与其它证型有显著差异。在观察中我们还发现除阳气虚脱证及血瘀兼水停痰浊证以外的其它证型中，心脏收缩功能损害较心脏舒张功能损害差异明显，提示在判定中医辨证分型中收缩功能参数较说明舒张功能指标更为敏感，目前尚未见到有关此方面的论述，有待进一步观察。总之，我们的结果证实应用多普勒超声心动图所获得的各项心功能参数可以用来作为充血性心力衰竭中医辨证分型的客观指标。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]国际心脏学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准.中华内科杂志，1981，20(4)∶254～255
[2]Claude B，Plum F.Cecei textbook of medicine.Ame-
rrica.20 th ed.W.B.Saunders Company.1996，211～231
[3]邓铁涛.中医诊断学.上海：上海科技出版社，1984.85～106
[4]中国中西医结合研究会虚证与老年病专业委员会.中医虚证辨证参考标准.中西医结合杂志，1986，6(10)∶598
[5]中国中西医结合研究会活血化瘀专业委员会.血瘀证诊断标准.中西医结合杂志，1987，7(3)∶129
[6]王士雯，钱方毅.老年心脏病学.北京：人民卫生出版社，1998.733～746
[7]曹雪滨，何建成，胡元会，等.充血性心力衰竭的中医辨证分型特点.甘肃中医学院学报，1999，16(3)∶13～16
修回日期：1999-10-25, 百拇医药
单位：曹雪滨黄河玲 梁保忠 王朝宏王士雯(解放军总医院老年心血管病研究所(100853))；(解放军252医院心内科，河北省保定市花园路17号(071000))；胡元会(北京中医药大学博士后(100012))；何建成(上海中医药大学心内科博士研究生(200020))
关键词：心力衰竭；充血性；分类；辨证分型；心室功能▲
新中医000219摘 要：为探讨充血性心力衰竭不同的辨证分型与心功能的关系，对68例充血性心力衰竭患者进行了观察。结果证实各种证型的充血性心力衰竭均有明显的心功能异常。随病情进展，证型复杂，心脏收缩和舒张功能可进一步恶化。应用多普勒超声心动图获得的心功能参数可能成为充血性心力衰竭中医辨证分型的客观指标，其中收缩功能参数可能较舒张功能参数更为敏感。
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充血性心力衰竭为临床常见病及多发病，除《中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则》外，探讨中医辨证分型的文献尚不多。本文应用多普勒超声心动图评价充血性心力衰竭的心功能改变，并探讨其与心衰虚实辨证关系，以期为充血性心力衰竭的中医辨证提供客观指标。
1 临床资料
1.1 诊断标准 本组病例中缺血性心脏病的诊断参照WHO制订的诊断标准〔1〕，心功能分级按照纽约心脏病学会(NYHA)制定的标准〔2〕。
1.2 一般资料 观察病例均为住院患者，共68例，男41例，女27例；年龄40～71岁，平均54.5±11.7岁。基础疾病：缺血性心脏病35例，风湿性心脏病16例，高血压性心脏病8例，原发性扩张性心肌病7例，肺源性心脏病2例。其中心功能Ⅱ级28例，Ⅲ级28例，Ⅳ级12例。充血性心力衰竭病史0.5～9年，平均3.1±1.4年。另选择20例健康体检者为对照组，男13例，女7例；年龄39～67岁。均经检查排除心脑肾等各种疾病。
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1.3 辨证分型 在邓铁涛主编的《中医诊断学》〔3〕基础上，参照中国中西医结合研究会1986年修订的《中医虚证辨证参考标准》〔4〕，血瘀证的辨证标准参照中国中西医结合研究会血瘀证专业委员会1986年11月修订的《血瘀证诊断标准》〔5〕。心气虚：心悸，乏力，气短，动则尤甚，自汗出，舌淡，脉细弱。心阳虚：在气虚基础上兼有畏寒，肢冷，舌淡白，脉细或结代。随着病程的进展，气阳虚发展到一定程度，可致阳气虚脱，表现为面色青白，大汗淋漓，四肢厥冷，口唇青紫，呼吸微弱，脉微细欲绝。气阴两虚：在气虚的基础上进一步发展而兼有阴虚，表现为烦躁，颧红，口渴，舌红，脉虚数。血瘀：胸闷胸痛，颈部青筋暴露，右胁下痞块，舌紫黑、或有瘀斑、舌下静脉怒张，脉细、涩或结代。水停：全身或下肢浮肿，胸水，腹水，气喘，小便短少，舌淡，脉细弱。痰浊：胸脘痞满，恶心呕吐，舌淡、苔腻，脉滑。中医辨证分型按上述标准由2名主治医师共同确定。在虚证中有气虚证者24例(35.2%)，气阳两虚证者23例(33.8%)，阳气虚脱证者10例(14.7%)；气阴两虚证者11例(16.2%)。在标实证中有血瘀证者22例(32.4%)，血瘀兼水停证者23例(33.8%)，血瘀兼痰浊证者12例(17.6%)，血瘀兼水停痰浊证者11例(16.2%)。
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2 方法
2.1 应用彩色超声多普勒判定心功能改变，指标包括左室射血分数(EF)、左室短轴缩短率(FS)、每搏量(SV)、心指数(CI)、舒张早期和晚期充盈速度及其比值(E、A和E/A)。
2.2 统计学处理 计量数据以均数±标准差表示，组间比较应用方差分析和两样本均数比较的t检验判定其差异显著性，应用SDAS软件进行统计学处理。
3 结果
3.1 充血性心力衰竭本虚证心功能改变 在本虚证各证型中心脏收缩功能和舒张功能均明显异常，与对照组比较，差异有显著性意义(P<0.05)。从中医辨证分型角度分析，其心功能损害改变大致呈气虚证<气阳两虚证和气阴两虚证<阳气虚脱证趋势，其中以阳气虚脱证心功能损害最为严重，收缩功能和舒张功能与其它证型相比差异均有显著性意义(P<0.05)，气阳两虚证与气阴两虚证心脏收缩功能损害较气虚证明显，而心脏舒张功能在气虚证、气阴两虚证和气阳两虚证之间差异无显著意义(P>0.05)，在所有心功能参数中气阳两虚证和气阴两虚证差异均无显著性意义(P>0.05)，见表1。
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3.2 充血性心力衰竭中标实证心功能改变 在标实证中各证型充血性心力衰竭患者心脏收缩功能及舒张功能均较对照组显著降低(P<0.05，P<0.01)，并且其心功能损害大致呈血瘀证<血瘀兼水停证和血瘀兼痰浊证<血瘀兼水停痰浊证趋势，血瘀兼水停痰浊证心脏收缩功能和舒张功能损伤较其它证型均明显(P<0.05)。血瘀兼水停证和血瘀兼痰浊证EF和SV较血瘀证显著降低(P<0.05)。血瘀兼水停证CI较血瘀兼痰浊证显著降低(P<0.05)。A、E和A/E在单纯血瘀证、血瘀兼痰浊证和血瘀兼水停痰浊证中差异均无显著性意义(P>0.05)，见表2。表1
充血性心力衰竭本虚证与心功能的关系(
±s) 项 目对照组
观 察 组
气虚证
, 百拇医药
气阳两虚证
阳气虚脱证
气阴两虚证
EF(%)
72.3±9.5
54.2±8.8※
41.3±7.7※＃
34.8±10.6
42.5±6.7※＃
FS(%)
33.4±7.7
, 百拇医药
28.5±4.1※
27.5±4.6※
20.5±5.9
26.7±8.5※
SV(ml)
69.2±7.8
53.5±11.4※
43.3±11.5※＃
38.8±9.6
42.6±8.5※＃
, 百拇医药
CI(L/min/m)
3.12±0.24
2.81±0.22※
2.47±0.21※＃
1.92±0.11
2.46±0.24※＃
A(cm/s)
52.8±11.3
64.6±15.7※
66.5±17.8※
, 百拇医药
72.6±16.8
67.5±10.4※
E(cm/s)
73.3±14.5
61.5±10.3※
59.4±13.8※
52.6±10.7
60.1±13.3
A/E
0.74±0.25
1.11±0.23※＃
, 百拇医药
1.18±0.33※
1.40±0.28
1.16±0.24※
与阳气虚脱证比较※P<0.05，与气虚证比较＃P<0.05
表2
充血性心力衰竭标实证与心功能的关系(
±s) 项目对照组
观 察 组
血瘀证
血瘀兼水停证
, 百拇医药
血瘀兼痰浊证
血瘀兼水停痰浊证
EF(%)
72.3±9.5
51.5±6.7※ ※
40.5±8.9※ ＃
44.1±6.7※ ＃
30.3±5.6
FS(%)
33.4±7.7
27.6±5.6※
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2.62±4.6※
28.7±8.2※
20.1±6.5
SV(ml)
69.2±7.8
51.5±13.1※ ※
40.3±7.6※ ＃
43.6±7.2※ ＃
31.8±9.6
CI(L/min/m)
, 百拇医药
3.12±0.24
2.73±0.19※
2.22±0.20※ ＃
2.57±0.25※ △
1.90±0.12
A(cm/s)
52.8±11.3
62.7±13.5※
65.4±12.6※
67.5±10.4※
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75.8±12.3
E(cm/s)
73.3±14.5
65.5±10.3※
63.4±10.1※
61.2±9.3※
50.8±11.5
A/E
0.74±0.25
1.03±0.21※ ＃
1.10±0.24※
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1.1±0.24※
1.38±0.27
与血瘀兼水停痰浊证比较※P<0.05，※ ※P<0.01；与血瘀证比较＃P<0.05；与血瘀兼水停证比较
△P<0.05
4 讨论
充血性心力衰竭存在收缩功能不全的同时，往往同时合并舒张功能的异常，并且部分患者可能以单纯收缩功能不全为主〔6〕。本文的结果也证实了充血性心力衰竭多为收缩功能和舒张功能异常同时存在，我们所观察的病例无单纯舒张功能异常的，可能与我们的观察对象病程较长有关。目前有关充血性心力衰竭的中医辨证分型尚无统一标准，我们在大量临床观察的基础上提出气虚血瘀为充血性心力衰竭的基本病机特点，气虚可进一步发展为气阳两虚、阳气虚脱和气阴两虚；血瘀证可进一步发展而兼有水湿内停，痰浊内阻，而导致虚实交错，变化为多种证候，并且这些证候的改变与临床心功能分级有密切关系〔7〕。在以往工作基础上我们进一步应用多普勒超声心动图技术对不同中医证型的充血性心力衰竭患者的心功能进行评价。初步的结果证实各种证型的充血性心力衰竭患者均有心脏收缩和舒张功能指标的异常，随着病情进展，证型复杂，心脏收缩和舒张功能参数进一步恶化，与临床观察的结论一致。阳气虚脱及血瘀兼水停痰浊多为病情发展到晚期的主要证候，其各项心功能参数损害也最为严重，与其它证型有显著差异。在观察中我们还发现除阳气虚脱证及血瘀兼水停痰浊证以外的其它证型中，心脏收缩功能损害较心脏舒张功能损害差异明显，提示在判定中医辨证分型中收缩功能参数较说明舒张功能指标更为敏感，目前尚未见到有关此方面的论述，有待进一步观察。总之，我们的结果证实应用多普勒超声心动图所获得的各项心功能参数可以用来作为充血性心力衰竭中医辨证分型的客观指标。■
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参考文献：
[1]国际心脏学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准.中华内科杂志，1981，20(4)∶254～255
[2]Claude B，Plum F.Cecei textbook of medicine.Ame-
rrica.20 th ed.W.B.Saunders Company.1996，211～231
[3]邓铁涛.中医诊断学.上海：上海科技出版社，1984.85～106
[4]中国中西医结合研究会虚证与老年病专业委员会.中医虚证辨证参考标准.中西医结合杂志，1986，6(10)∶598
[5]中国中西医结合研究会活血化瘀专业委员会.血瘀证诊断标准.中西医结合杂志，1987，7(3)∶129
[6]王士雯，钱方毅.老年心脏病学.北京：人民卫生出版社，1998.733～746
[7]曹雪滨，何建成，胡元会，等.充血性心力衰竭的中医辨证分型特点.甘肃中医学院学报，1999，16(3)∶13～16
修回日期：1999-10-25, 百拇医药