后颅窝肿瘤术后幕上严重并发症的判断和处理
作者：张宇 诸葛启钏 谭显西
单位：温州医学院附属第一医院(325000)
关键词：
温州医学院学报990151 后颅窝肿瘤术后出现幕上严重并发症，早有报道[1～5]，因发生率极低，未能引起重视，但是一旦出现，如不及时处理或处理不当将产生严重后果。笔者对我院1982年至今收治的9例后颅窝肿瘤术后出现幕上严重并发症作一回顾总结，并就其原因及诊断和处理作初步探讨。
1 临床资料
患者9例，男5例，女4例；年龄12～56岁，平均38岁。主要临床症状：头痛、呕吐；耳聋、耳鸣和眩晕，听力减退；肢体麻木，行走不稳；视力减退等。肿瘤位置及病理：第四脑室室管膜瘤4例；桥小脑角(CPA)听神经瘤3例，枕大孔脑膜瘤1例，小脑蚓部血管网状细胞瘤1例。肿瘤大小：3～4cm3例，4.1～6cm5例，>6cm1例。幕上中度梗阻性脑积水6例，重度梗阻性脑积水3例。
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术中发现小脑逐渐膨出，术毕立即CT检查，确诊为幕上血肿4例；术后意识恢复差或麻醉清醒后再出现意识障碍或意识障碍程度加重，CT复查确诊为颅内血肿2例，气颅3例。硬膜外血肿5例，其中3例出现小脑幕切迹疝；硬膜下血肿1例，张力性气颅3例。所有血肿病人均行开颅血肿消除术；3例气颅病人2例行钻孔引流术。8例恢复正常，1例死亡。
2 讨论
2.1 出现幕上严重并发症的原因是脑脊髓液(CSF)流失过快或过多。坐位或侧卧位后颅窝手术时，必须打开脑池放CSF，手术时间越长，CSF流失越多，特别是脑室位置高于手术区时越容易流失CSF。大量CSF流失后，幕上脑室系统和脑体积缩小、塌陷，硬膜下腔增大，使颅内处于负压状态，气体可从导水管、小脑幕裂孔进入脑室，形成脑室内或硬膜下积气；蛛网膜撕裂可引起硬膜下腔积液；桥静脉断裂可引起硬膜下血肿；由于硬膜下腔处于负压状态，硬膜失去支持，容易造成硬膜与颅骨分离出血，甚至撕裂硬膜血管造成硬膜外血肿。防止CSF大量流失的措施：后颅窝手术时头位准确，即保持侧脑室相对与手术野一致，如侧卧位手术头架固定保持头顶较低；对于重度脑积水病人术前须行脑室外引流，中度脑积水视情况而定；四脑室手术打开导水管开口时，不能过快放CSF，须用脑棉堵住开口，缓慢放CSF；后颅窝尽量不放引流或硬膜缝毕后用耳脑胶把缝合处硬膜胶好，防止CSF流出。
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2.2 术后或术中出现颅内严重并发症的判断和处理 后颅窝容积较小，代偿有限，因此北京天坛医院规定后颅窝手术后6小时内即使病人完全正常，也常规复查CT，以便早期发现严重并发症。术中判断：手术中突然出现小脑膨出，除外麻醉原因外，高度怀疑幕上脑出血；手术结束时脑压高，小脑膨出；术中不明原因血压升高。手术后应立即CT检查，甚至立即关颅行CT检查。术后判断较容易：如“麻醉苏醒”延迟，病人醒后一直烦躁不安或再次昏迷；强调后颅窝手术后一旦有变化应及时行CT检查。后颅窝术后严重并发症的处理是简单的，关键在于及时发现及时处理。对幕上血肿应毫不犹豫清除血肿，对张力性气颅行钻孔引流，对蛛网膜下腔出血应预防血管痉挛。
3 参考文献
[1] 朱风清，杨学照，周岱等.后颅窝开颅术后的幕上严重并发症.中华神经外科杂志，1994，10∶108
[2] Haines SJ,Maroon JC,Jannetta PJ.Supratentorial intracerebral hemorrhage following posterior fossa surgery.J Neurosurg,1987,49∶881
, 百拇医药
[3] Seiler RW,Zurbrugg JR.Supratentorial intracerebral hemorrhage after posterior fossa operation.Neurosurgery,1986,18∶472
[4] 史继新，刘承基，谭启富等.后颅窝开颅术后颅内积气四例报告.中华神经外科杂志，1989，1∶55
[5] Aoji N.Atrophic brain at high risk in Neurosurgery:report of a case complicated by postoperative intracerebral hemorrhage and tension pneumocephalus.Neutosurgery,1986,18∶502
(收稿：1998-11-11，修回：1998-12-28), http://www.100md.com
单位：温州医学院附属第一医院(325000)
关键词：
温州医学院学报990151 后颅窝肿瘤术后出现幕上严重并发症，早有报道[1～5]，因发生率极低，未能引起重视，但是一旦出现，如不及时处理或处理不当将产生严重后果。笔者对我院1982年至今收治的9例后颅窝肿瘤术后出现幕上严重并发症作一回顾总结，并就其原因及诊断和处理作初步探讨。
1 临床资料
患者9例，男5例，女4例；年龄12～56岁，平均38岁。主要临床症状：头痛、呕吐；耳聋、耳鸣和眩晕，听力减退；肢体麻木，行走不稳；视力减退等。肿瘤位置及病理：第四脑室室管膜瘤4例；桥小脑角(CPA)听神经瘤3例，枕大孔脑膜瘤1例，小脑蚓部血管网状细胞瘤1例。肿瘤大小：3～4cm3例，4.1～6cm5例，>6cm1例。幕上中度梗阻性脑积水6例，重度梗阻性脑积水3例。
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术中发现小脑逐渐膨出，术毕立即CT检查，确诊为幕上血肿4例；术后意识恢复差或麻醉清醒后再出现意识障碍或意识障碍程度加重，CT复查确诊为颅内血肿2例，气颅3例。硬膜外血肿5例，其中3例出现小脑幕切迹疝；硬膜下血肿1例，张力性气颅3例。所有血肿病人均行开颅血肿消除术；3例气颅病人2例行钻孔引流术。8例恢复正常，1例死亡。
2 讨论
2.1 出现幕上严重并发症的原因是脑脊髓液(CSF)流失过快或过多。坐位或侧卧位后颅窝手术时，必须打开脑池放CSF，手术时间越长，CSF流失越多，特别是脑室位置高于手术区时越容易流失CSF。大量CSF流失后，幕上脑室系统和脑体积缩小、塌陷，硬膜下腔增大，使颅内处于负压状态，气体可从导水管、小脑幕裂孔进入脑室，形成脑室内或硬膜下积气；蛛网膜撕裂可引起硬膜下腔积液；桥静脉断裂可引起硬膜下血肿；由于硬膜下腔处于负压状态，硬膜失去支持，容易造成硬膜与颅骨分离出血，甚至撕裂硬膜血管造成硬膜外血肿。防止CSF大量流失的措施：后颅窝手术时头位准确，即保持侧脑室相对与手术野一致，如侧卧位手术头架固定保持头顶较低；对于重度脑积水病人术前须行脑室外引流，中度脑积水视情况而定；四脑室手术打开导水管开口时，不能过快放CSF，须用脑棉堵住开口，缓慢放CSF；后颅窝尽量不放引流或硬膜缝毕后用耳脑胶把缝合处硬膜胶好，防止CSF流出。
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2.2 术后或术中出现颅内严重并发症的判断和处理 后颅窝容积较小，代偿有限，因此北京天坛医院规定后颅窝手术后6小时内即使病人完全正常，也常规复查CT，以便早期发现严重并发症。术中判断：手术中突然出现小脑膨出，除外麻醉原因外，高度怀疑幕上脑出血；手术结束时脑压高，小脑膨出；术中不明原因血压升高。手术后应立即CT检查，甚至立即关颅行CT检查。术后判断较容易：如“麻醉苏醒”延迟，病人醒后一直烦躁不安或再次昏迷；强调后颅窝手术后一旦有变化应及时行CT检查。后颅窝术后严重并发症的处理是简单的，关键在于及时发现及时处理。对幕上血肿应毫不犹豫清除血肿，对张力性气颅行钻孔引流，对蛛网膜下腔出血应预防血管痉挛。
3 参考文献
[1] 朱风清，杨学照，周岱等.后颅窝开颅术后的幕上严重并发症.中华神经外科杂志，1994，10∶108
[2] Haines SJ,Maroon JC,Jannetta PJ.Supratentorial intracerebral hemorrhage following posterior fossa surgery.J Neurosurg,1987,49∶881
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[3] Seiler RW,Zurbrugg JR.Supratentorial intracerebral hemorrhage after posterior fossa operation.Neurosurgery,1986,18∶472
[4] 史继新，刘承基，谭启富等.后颅窝开颅术后颅内积气四例报告.中华神经外科杂志，1989，1∶55
[5] Aoji N.Atrophic brain at high risk in Neurosurgery:report of a case complicated by postoperative intracerebral hemorrhage and tension pneumocephalus.Neutosurgery,1986,18∶502
(收稿：1998-11-11，修回：1998-12-28), http://www.100md.com