肾损伤48例诊治体会
作者：杨继田 陈镇钏
单位：苍南县人民医院外科(325800)
关键词：
温州医学院学报/990430 随着工业和交通业的发展，创伤逐年增多，在我国农村，创伤列为死因第四位[1]，创伤的救治已成为外科临床的一个重要工作。我院自1992年6月～1998年5月共收治中重度肾损伤48例。现就判断肾损伤严重程度的主要指标，对检查手段和治疗方案的选择分析如下。
1 临床资料
本组48例，男40例，女8例；年龄6～70岁，平均43岁。致伤原因：交通事故伤39例，坠落伤8例，刀刺伤1例。其中闭合伤47例，开放伤1例。左肾损伤30例，右肾损伤18例。合并其他脏器损伤17例，其中颅脑损伤8例，胸部损伤6例，腹部损伤4例。来院时休克30例，血尿34例，其中肉眼血尿28例，镜下血尿6例，无血尿14例。
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本组肾损伤保守治疗30例，其中中转手术10例，急症手术7例，1例因严重多发伤于手术前死亡，其余均治愈出院。
2 讨论
2.1 肾损伤的诊断 根据腰部受伤史，临床表现和影像学检查，我们不难作出肾损伤的诊断，而选择保守治疗还是急诊手术处理，则取决于肾损伤的程度和范围以及有无其他脏器损伤等。因此，如何判断肾损伤的伤情，对治疗的选择具有重要意义。
血尿是肾损伤的常见症状，也是诊断肾损伤的重要依据，血尿程度和持续时间基本上反映肾损伤的程度，但不是平行关系[2]。本组48例，34例出现肉眼血尿和镜下血尿，其中1例多囊肾损伤引起明显血尿且持续时间长，1例马蹄肾峡部断裂而无血尿，因此，单凭血尿程度来判断肾损伤的轻重并非可靠。笔者体会：观察血压、脉博、血红蛋白改变，比血尿程度更为重要。有休克表现提示肾损伤严重或伴有其他脏器损伤出血可能，经治疗休克不能纠正或再度休克，动态观察血红蛋白继续下降，表明有活动性出血，应当机立断采取急诊手术。本组保守治疗失败后中转手术10例。
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影像学检查对了解肾损伤及其他脏器损伤提供可靠依据。肾损伤最快速的检查是B超，可初步判断肾脏形态学改变及肾周有无血肿，可作为肾损伤的筛选，但是不能反映肾脏功能；准确快速且能直观观察的检查是CT，若病情允许应在B超检查的基础上选择CT检查。本组48例，除1例外，均经B超检查，其中CT检查20例。增强CT可观察双肾功能状况及肾裂口情况，可作为是否和如何进行手术治疗的重要依据。IVU在一定程度上可判定肾损伤的程度和范围，对伤肾解剖结构异常和对侧肾功能形态的判断仍有重要价值，但受伤情危重、耗时等多种因素的影响，其应用受到限制[3]。
笔者体会对有IVU检查指征者进行CT增强后即刻摄KUB均能清楚地显示整个尿路情况，达到CT增强和IVU互补作用之目的[4]。本组9例进行该项检查，1例显示对侧双肾双输尿管畸形，1例发现膀胱内巨大血肿，1例马蹄肾棒槌状肾盂。
虽然影像学检查对肾损伤诊断至关重要，但当伴有其他脏器损伤所致出血性休克，病情危重时不能为明确诊断而多次搬动以致延误抢救时机。本组1例创伤失血性休克和血尿的病人为明确诊断而死于搬运途中，应引以为戒。
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2.2 肾损伤的处理 对创伤休克病人宜首先建立多个静脉通道，然后判断致命伤，遵循抢救生命为第一原则，当其他脏器损伤危及生命时应予优先处理。如果肾脏损伤危及生命即予切除该肾。剖腹探查时是否探查伤肾要视肾周血肿及术前伤肾伤情来决定，因为打开肾周筋膜会导致大量出血而增加切肾率。本组1例剖腹探查术中切除伤肾，3例剖腹探查术中血肿稳定，张力不高未予处理。
肾损伤的保守治疗主要是卧床休息，限制活动，止血抗炎等治疗，要防止一切检查可能带来的危害，如直立位胸片和粗暴的搬运。本组1例摄直立位胸片时，病人出血加重发生休克应引为教训。在治疗过程中要防止腹内压增高和活动诱发再度出血或加重出血的可能性，及时准确地处理这些症状，如咳嗽、便秘、排尿费力及翻身拍背活动等。有胸部伤病人必须咳嗽以助咳痰、血块排出和肺组织复张。笔者体会：协助病人进行有效咳嗽及药物雾化吸入、镇痛，有助于病人减少咳嗽而提高有效咳嗽，从而有效地防止肺部感染和肺不张，同时尽可能减少对肾损伤的再刺激。本组1例因不敢咳嗽而并发肺不张、肺部感染，险些危及生命。有排尿费力时，要考虑膀胱内血块引起可能，应及时清除血块，本组1例膀胱内血块引起排尿费力以致保守治疗过程中血尿加重而行手术治疗。为防止膀胱内血块形成，对血尿色浓者予留置导尿，必要时需行膀胱冲洗。
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创伤会引起机体对感染的易感性增加和肠道菌移位，肾损伤出现的暂时性肾功能障碍及挤压伤和出血性休克引起的肾功能障碍，要求选择有效且对肾无毒性或低毒性药物。笔者选用头孢菌素类药物，无1例发生肾衰并有效防止了感染。
参考文献
1 王正国.现代创伤学研究的某些进展.中华创伤杂志，1995，11(5)∶262
2 吴阶平，马永江主编.实用泌尿外科学.北京：人民军医出版社，1993.273
3 金锡御.加强对泌尿生殖器官损伤的初期处理.中华泌尿外科杂志，1998，19(1)∶3
4 陈镇钏，杨继田.16例肾损伤合并其他脏器损伤的诊治.中华创伤杂志，1998，14(3)∶185
(收稿：1999-01-15), 百拇医药
单位：苍南县人民医院外科(325800)
关键词：
温州医学院学报/990430 随着工业和交通业的发展，创伤逐年增多，在我国农村，创伤列为死因第四位[1]，创伤的救治已成为外科临床的一个重要工作。我院自1992年6月～1998年5月共收治中重度肾损伤48例。现就判断肾损伤严重程度的主要指标，对检查手段和治疗方案的选择分析如下。
1 临床资料
本组48例，男40例，女8例；年龄6～70岁，平均43岁。致伤原因：交通事故伤39例，坠落伤8例，刀刺伤1例。其中闭合伤47例，开放伤1例。左肾损伤30例，右肾损伤18例。合并其他脏器损伤17例，其中颅脑损伤8例，胸部损伤6例，腹部损伤4例。来院时休克30例，血尿34例，其中肉眼血尿28例，镜下血尿6例，无血尿14例。
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本组肾损伤保守治疗30例，其中中转手术10例，急症手术7例，1例因严重多发伤于手术前死亡，其余均治愈出院。
2 讨论
2.1 肾损伤的诊断 根据腰部受伤史，临床表现和影像学检查，我们不难作出肾损伤的诊断，而选择保守治疗还是急诊手术处理，则取决于肾损伤的程度和范围以及有无其他脏器损伤等。因此，如何判断肾损伤的伤情，对治疗的选择具有重要意义。
血尿是肾损伤的常见症状，也是诊断肾损伤的重要依据，血尿程度和持续时间基本上反映肾损伤的程度，但不是平行关系[2]。本组48例，34例出现肉眼血尿和镜下血尿，其中1例多囊肾损伤引起明显血尿且持续时间长，1例马蹄肾峡部断裂而无血尿，因此，单凭血尿程度来判断肾损伤的轻重并非可靠。笔者体会：观察血压、脉博、血红蛋白改变，比血尿程度更为重要。有休克表现提示肾损伤严重或伴有其他脏器损伤出血可能，经治疗休克不能纠正或再度休克，动态观察血红蛋白继续下降，表明有活动性出血，应当机立断采取急诊手术。本组保守治疗失败后中转手术10例。
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影像学检查对了解肾损伤及其他脏器损伤提供可靠依据。肾损伤最快速的检查是B超，可初步判断肾脏形态学改变及肾周有无血肿，可作为肾损伤的筛选，但是不能反映肾脏功能；准确快速且能直观观察的检查是CT，若病情允许应在B超检查的基础上选择CT检查。本组48例，除1例外，均经B超检查，其中CT检查20例。增强CT可观察双肾功能状况及肾裂口情况，可作为是否和如何进行手术治疗的重要依据。IVU在一定程度上可判定肾损伤的程度和范围，对伤肾解剖结构异常和对侧肾功能形态的判断仍有重要价值，但受伤情危重、耗时等多种因素的影响，其应用受到限制[3]。
笔者体会对有IVU检查指征者进行CT增强后即刻摄KUB均能清楚地显示整个尿路情况，达到CT增强和IVU互补作用之目的[4]。本组9例进行该项检查，1例显示对侧双肾双输尿管畸形，1例发现膀胱内巨大血肿，1例马蹄肾棒槌状肾盂。
虽然影像学检查对肾损伤诊断至关重要，但当伴有其他脏器损伤所致出血性休克，病情危重时不能为明确诊断而多次搬动以致延误抢救时机。本组1例创伤失血性休克和血尿的病人为明确诊断而死于搬运途中，应引以为戒。
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2.2 肾损伤的处理 对创伤休克病人宜首先建立多个静脉通道，然后判断致命伤，遵循抢救生命为第一原则，当其他脏器损伤危及生命时应予优先处理。如果肾脏损伤危及生命即予切除该肾。剖腹探查时是否探查伤肾要视肾周血肿及术前伤肾伤情来决定，因为打开肾周筋膜会导致大量出血而增加切肾率。本组1例剖腹探查术中切除伤肾，3例剖腹探查术中血肿稳定，张力不高未予处理。
肾损伤的保守治疗主要是卧床休息，限制活动，止血抗炎等治疗，要防止一切检查可能带来的危害，如直立位胸片和粗暴的搬运。本组1例摄直立位胸片时，病人出血加重发生休克应引为教训。在治疗过程中要防止腹内压增高和活动诱发再度出血或加重出血的可能性，及时准确地处理这些症状，如咳嗽、便秘、排尿费力及翻身拍背活动等。有胸部伤病人必须咳嗽以助咳痰、血块排出和肺组织复张。笔者体会：协助病人进行有效咳嗽及药物雾化吸入、镇痛，有助于病人减少咳嗽而提高有效咳嗽，从而有效地防止肺部感染和肺不张，同时尽可能减少对肾损伤的再刺激。本组1例因不敢咳嗽而并发肺不张、肺部感染，险些危及生命。有排尿费力时，要考虑膀胱内血块引起可能，应及时清除血块，本组1例膀胱内血块引起排尿费力以致保守治疗过程中血尿加重而行手术治疗。为防止膀胱内血块形成，对血尿色浓者予留置导尿，必要时需行膀胱冲洗。
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创伤会引起机体对感染的易感性增加和肠道菌移位，肾损伤出现的暂时性肾功能障碍及挤压伤和出血性休克引起的肾功能障碍，要求选择有效且对肾无毒性或低毒性药物。笔者选用头孢菌素类药物，无1例发生肾衰并有效防止了感染。
参考文献
1 王正国.现代创伤学研究的某些进展.中华创伤杂志，1995，11(5)∶262
2 吴阶平，马永江主编.实用泌尿外科学.北京：人民军医出版社，1993.273
3 金锡御.加强对泌尿生殖器官损伤的初期处理.中华泌尿外科杂志，1998，19(1)∶3
4 陈镇钏，杨继田.16例肾损伤合并其他脏器损伤的诊治.中华创伤杂志，1998，14(3)∶185
(收稿：1999-01-15), 百拇医药
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