特殊部位异位妊娠20例临床分析
作者：胡燕 帅茨霞 陈慧君
单位：温州医学院附属第一医院妇产科(325000)
关键词：
温州医学学报/990427 特殊部位异位妊娠临床表现各异且十分少见，极易与其他疾病混淆，增加了诊断与处理的难度。现将我院收治的20例特殊部位异位妊娠报告如下。
1 临床资料
1.1 发病情况 1993年1月至1998年12月共收治异位妊娠553例，其中特殊部位异位妊娠20例，占同期异位妊娠的3.62%。20例中卵巢妊娠9例，占1.63%；子宫角部妊娠8例，占1.45%；腹腔妊娠2例，占0.36%；阔韧带妊娠1例，占0.18%。
1.2 发病年龄及孕、产次 20～30岁11例，31～45岁5例，余1例为19岁。初孕2例，1产5例，2产4例。有流产史13例，放置宫内节育环者3例。
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1.3 病史特点 有停经史13例，最短34天，最长5个月，其中伴有阴道出血者7例，最短4天，最长40天，无伴阴道出血者6例。无停经史有阴道出血4例，最短1个月，最长3个月。
1.4 临床症状与体征 下腹持续性隐痛伴加剧者9例，突发下腹剧痛者5例。6例发生晕厥，3例休克。腹部检查10例有明显压痛及反跳痛，其中移动性浊音阳性者6例。
1.5 妇科检查 12例存在宫颈举痛。子宫正常大小者11例，略大者6例，宫角部突出者2例。附件触及包块者10例，增厚感6例。8例后穹隆穿刺阳性，2例腹穿阳性。
1.6 辅助检查 2例宫角妊娠术前腹部B超提示宫角膨大，其中1例B超下右侧宫角膨大约5cm×5cm×4cm，内见妊娠囊，并可见胚芽及心搏，拟诊为右宫角妊娠。9例行B超均未见宫内妊娠囊。1例术前CT提示“右附件宫外孕包块”。
1.7 术前诊断情况 8例宫角妊娠2例于术前确诊，1例误诊为绒癌，余5例术前均拟诊为宫外孕。9例卵巢妊娠3例术前误诊为卵巢肿瘤，6例拟诊为宫外孕。2例腹腔妊娠术前均拟诊为宫外孕。1例阔韧带妊娠患者系因第5胎2产停经5个月，自觉胎动1个月，B超提示“双子宫，中期妊娠”。
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1.8 术中所见 20例均行剖腹探查术，6例无腹腔内出血，其中3例为宫角妊娠未破裂，2例术前拟“卵巢肿瘤”行剖腹探查，术中快速切片报告为“卵巢妊娠”，1例阔韧带妊娠术中见左侧阔韧带块物约20cm×18cm大小，与后腹膜、直肠、大网膜广泛粘连，宫体偏右，增大如孕70+天大小，取出块物内见一成形女婴长约20cm，胎盘大约10cm×8cm×1cm。余15例均有腹腔内积血，量约200～3 000ml不等。其中2例腹腔妊娠均破裂，1例于后穹隆近右直肠侧窝见包块约4cm×3cm×2cm大小，有破裂口，内见胚胎组织着床，另1例于宫颈内口水平处膀胱返折腹膜见破裂口约2cm×1.5cm，周围凝血块中见一2cm大的胚囊。
2 讨论
特殊部位异位妊娠较为罕见，病史特点及临床症状亦无特异性，手术前确诊相当困难，误诊率亦较高，且一旦破裂出血可能危及患者生命，故如何在术前，特别是在破裂前明确诊断是一个非常重要的临床问题。
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首先，特殊部位异位妊娠根据病史中停经、腹痛、阴道出血三大特点，结合B超检查和后穹隆或腹腔穿刺及血hCG检查，可作出异位妊娠的初步诊断。同时，各特殊部位异位妊娠又有其各自不同的临床特点，充分掌握其特点，可提高术前诊断率。如卵巢妊娠在临床上并不多见，其病因至今未明，可能仅仅是一种偶然的机遇，即卵子排出前在卵巢受精。另排卵时卵子及其周围的颗粒细胞随卵泡液排出是短时间的事，如有阻碍卵子排出的因素，例如卵巢白膜的炎性增厚，则有可能发生卵巢内受精[2]。因孕囊种植于卵巢的表面或卵巢间质、髓质内，或排卵后破裂的卵泡内，组织疏松、血管丰富，绒毛侵蚀血管，故发生破裂的时间一般较输卵管妊娠早，内出血常较严重[3]。未破裂时体检除具有异位妊娠的典型体征外，常可扪及一侧卵巢如一完整囊肿，故常误诊为卵巢肿瘤，本组就有3例术前误诊为卵巢肿瘤。子宫角妊娠未破裂时患侧宫角突出，质地较软，早期易发生流产，流产时排出的血均经宫腔排出，出现较多的阴道出血，故常误诊为先兆流产[1]，行诊刮术未见胚胎及绒毛，方考虑到宫外孕可能(本组8例宫角妊娠中4例均曾行诊刮或人流)，较大月份的腹腔妊娠除有一般妊娠征象外，还有胎动剧烈，多伴有不适感，腹壁下除可清楚扪及胎儿外，常可扪及另一团块样物(增大的子宫)[4]。
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其次，对初步诊断为异位妊娠的可疑病例应常规行B超检查以提高特殊部位异位妊娠的早期诊断率。B超下若见宫腔外妊娠囊(圆形光环的显影)，特别是囊内胚芽及原始心管搏动，为确诊的依据。对于腹腔妊娠、宫角妊娠及阔韧带妊娠的早期诊断有较大价值。本组仅2例宫角妊娠于术前行B超得以确诊，故应重视B超诊断的准确率，必要时可反复进行以提高诊断率。
特殊部位异位妊娠是严重危及妇女生命的急腹症之一，一旦确诊，应立即手术。对出血严重、血压不能立即回升者，应边抢救休克边手术，争取时间以挽救病人的生命。卵巢妊娠以手术治疗为原则，根据病灶范围可行患侧输卵管、卵巢切除，或卵巢切除，或卵巢楔形切除，或胚囊清除。宫角妊娠手术时应切除患侧宫角、输卵管，如患者有保留生育机能之要求，术中情况许可，可将输卵管壶腹部种植于宫腔。腹腔妊娠一经确诊，应及时剖腹取胎，对胎盘的处理应慎重，视具体情况而定。
参考文献
1 陈素清，陈水仙.子宫角妊娠16例临床分析.中华妇产科杂志，1994，29∶305
2 邓豫增.卵巢妊娠.实用妇产科杂志，1996，4∶176
3 邓晓谷.卵巢妊娠的诊断与治疗.实用妇科与产科杂志，1989，5∶230
4 李家福.腹腔妊娠的诊断与治疗.实用妇科与产科杂志，1989，5∶231
(收稿：1999-04-22，修回：1999-06-16), 百拇医药
单位：温州医学院附属第一医院妇产科(325000)
关键词：
温州医学学报/990427 特殊部位异位妊娠临床表现各异且十分少见，极易与其他疾病混淆，增加了诊断与处理的难度。现将我院收治的20例特殊部位异位妊娠报告如下。
1 临床资料
1.1 发病情况 1993年1月至1998年12月共收治异位妊娠553例，其中特殊部位异位妊娠20例，占同期异位妊娠的3.62%。20例中卵巢妊娠9例，占1.63%；子宫角部妊娠8例，占1.45%；腹腔妊娠2例，占0.36%；阔韧带妊娠1例，占0.18%。
1.2 发病年龄及孕、产次 20～30岁11例，31～45岁5例，余1例为19岁。初孕2例，1产5例，2产4例。有流产史13例，放置宫内节育环者3例。
, 百拇医药
1.3 病史特点 有停经史13例，最短34天，最长5个月，其中伴有阴道出血者7例，最短4天，最长40天，无伴阴道出血者6例。无停经史有阴道出血4例，最短1个月，最长3个月。
1.4 临床症状与体征 下腹持续性隐痛伴加剧者9例，突发下腹剧痛者5例。6例发生晕厥，3例休克。腹部检查10例有明显压痛及反跳痛，其中移动性浊音阳性者6例。
1.5 妇科检查 12例存在宫颈举痛。子宫正常大小者11例，略大者6例，宫角部突出者2例。附件触及包块者10例，增厚感6例。8例后穹隆穿刺阳性，2例腹穿阳性。
1.6 辅助检查 2例宫角妊娠术前腹部B超提示宫角膨大，其中1例B超下右侧宫角膨大约5cm×5cm×4cm，内见妊娠囊，并可见胚芽及心搏，拟诊为右宫角妊娠。9例行B超均未见宫内妊娠囊。1例术前CT提示“右附件宫外孕包块”。
1.7 术前诊断情况 8例宫角妊娠2例于术前确诊，1例误诊为绒癌，余5例术前均拟诊为宫外孕。9例卵巢妊娠3例术前误诊为卵巢肿瘤，6例拟诊为宫外孕。2例腹腔妊娠术前均拟诊为宫外孕。1例阔韧带妊娠患者系因第5胎2产停经5个月，自觉胎动1个月，B超提示“双子宫，中期妊娠”。
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1.8 术中所见 20例均行剖腹探查术，6例无腹腔内出血，其中3例为宫角妊娠未破裂，2例术前拟“卵巢肿瘤”行剖腹探查，术中快速切片报告为“卵巢妊娠”，1例阔韧带妊娠术中见左侧阔韧带块物约20cm×18cm大小，与后腹膜、直肠、大网膜广泛粘连，宫体偏右，增大如孕70+天大小，取出块物内见一成形女婴长约20cm，胎盘大约10cm×8cm×1cm。余15例均有腹腔内积血，量约200～3 000ml不等。其中2例腹腔妊娠均破裂，1例于后穹隆近右直肠侧窝见包块约4cm×3cm×2cm大小，有破裂口，内见胚胎组织着床，另1例于宫颈内口水平处膀胱返折腹膜见破裂口约2cm×1.5cm，周围凝血块中见一2cm大的胚囊。
2 讨论
特殊部位异位妊娠较为罕见，病史特点及临床症状亦无特异性，手术前确诊相当困难，误诊率亦较高，且一旦破裂出血可能危及患者生命，故如何在术前，特别是在破裂前明确诊断是一个非常重要的临床问题。
, http://www.100md.com
首先，特殊部位异位妊娠根据病史中停经、腹痛、阴道出血三大特点，结合B超检查和后穹隆或腹腔穿刺及血hCG检查，可作出异位妊娠的初步诊断。同时，各特殊部位异位妊娠又有其各自不同的临床特点，充分掌握其特点，可提高术前诊断率。如卵巢妊娠在临床上并不多见，其病因至今未明，可能仅仅是一种偶然的机遇，即卵子排出前在卵巢受精。另排卵时卵子及其周围的颗粒细胞随卵泡液排出是短时间的事，如有阻碍卵子排出的因素，例如卵巢白膜的炎性增厚，则有可能发生卵巢内受精[2]。因孕囊种植于卵巢的表面或卵巢间质、髓质内，或排卵后破裂的卵泡内，组织疏松、血管丰富，绒毛侵蚀血管，故发生破裂的时间一般较输卵管妊娠早，内出血常较严重[3]。未破裂时体检除具有异位妊娠的典型体征外，常可扪及一侧卵巢如一完整囊肿，故常误诊为卵巢肿瘤，本组就有3例术前误诊为卵巢肿瘤。子宫角妊娠未破裂时患侧宫角突出，质地较软，早期易发生流产，流产时排出的血均经宫腔排出，出现较多的阴道出血，故常误诊为先兆流产[1]，行诊刮术未见胚胎及绒毛，方考虑到宫外孕可能(本组8例宫角妊娠中4例均曾行诊刮或人流)，较大月份的腹腔妊娠除有一般妊娠征象外，还有胎动剧烈，多伴有不适感，腹壁下除可清楚扪及胎儿外，常可扪及另一团块样物(增大的子宫)[4]。
, http://www.100md.com
其次，对初步诊断为异位妊娠的可疑病例应常规行B超检查以提高特殊部位异位妊娠的早期诊断率。B超下若见宫腔外妊娠囊(圆形光环的显影)，特别是囊内胚芽及原始心管搏动，为确诊的依据。对于腹腔妊娠、宫角妊娠及阔韧带妊娠的早期诊断有较大价值。本组仅2例宫角妊娠于术前行B超得以确诊，故应重视B超诊断的准确率，必要时可反复进行以提高诊断率。
特殊部位异位妊娠是严重危及妇女生命的急腹症之一，一旦确诊，应立即手术。对出血严重、血压不能立即回升者，应边抢救休克边手术，争取时间以挽救病人的生命。卵巢妊娠以手术治疗为原则，根据病灶范围可行患侧输卵管、卵巢切除，或卵巢切除，或卵巢楔形切除，或胚囊清除。宫角妊娠手术时应切除患侧宫角、输卵管，如患者有保留生育机能之要求，术中情况许可，可将输卵管壶腹部种植于宫腔。腹腔妊娠一经确诊，应及时剖腹取胎，对胎盘的处理应慎重，视具体情况而定。
参考文献
1 陈素清，陈水仙.子宫角妊娠16例临床分析.中华妇产科杂志，1994，29∶305
2 邓豫增.卵巢妊娠.实用妇产科杂志，1996，4∶176
3 邓晓谷.卵巢妊娠的诊断与治疗.实用妇科与产科杂志，1989，5∶230
4 李家福.腹腔妊娠的诊断与治疗.实用妇科与产科杂志，1989，5∶231
(收稿：1999-04-22，修回：1999-06-16), 百拇医药