腹腔镜手术治疗输卵管妊娠45例初探
作者：张吟雪 陈凤娣 林亚
单位：温州医学院附属第一医院妇产科(325000)
关键词：
温州医学院学报/990422 输卵管妊娠是最常见的妇科急腹症之一。近年来，其发病率不断增加。我院从1997年起开展了电视腹腔镜手术。现将1998年1月至1999年7月45例输卵管妊娠的腹腔镜手术治疗的资料总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组45例，患者年龄19～39岁，平均29.8岁。其中经产妇35例，未产妇10例。患者中有停经史38例，停经最长60天，不规则阴道出血36例。腹痛20例，其中2例分别为人流后20天腹痛4天和药物流产后5天腹痛1天，B超显示附件有包块者21例。既往史中上环7例，行输卵管结扎术5例。术前尿妊娠试验或血hCG均为阳性，血hCG最高为20790.4IU/L，最低500.1IU/L。
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1.2 镜下手术
1.2.1 使用西德WOLF腹腔镜。45例患者全部采用持续性硬膜外麻醉方法。体位为膀胱截石位。阴道置举宫器。取脐下切口1cm，建立气腹，置镜。另于左、右髂前上棘内4cm处再行二、三个切口。
1.2.2 镜下所见：输卵管壶腹部妊娠39例(未破裂8例、流产25例、破裂6例)，峡部妊娠2例(流产、破裂各1例)，伞部妊娠4例(流产)。腹腔内出血量最少100ml，最多1700ml，其中失血量<300ml 30例，300～600ml 10例，600～1000ml 2例，>1000ml 3例。
1.2.3 基本操作：吸净盆腔积血后视具体情况采用以下术式。①输卵管切除术39例。采用双极电凝电刀沿输卵管系膜电切至输卵管根部，然后剪断输卵管，断端用双极电凝钳闭合管腔。其中8例同时行对侧输卵管绝育术，用钛夹两道。②输卵管切开取胚胎术6例。在输卵管最突出部位纵形电凝切开约1.5cm，清除管腔内胚胎组织及凝血块，切缘用双极电凝止血后开放。
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45例中有6例盆腔内有不同程度粘连予以分解。术中以生理盐水冲洗盆腔并吸净，查术野无活动性出血后取出标本。
1.2.4 术后标本均送病理检查，结果均符合输卵管妊娠。
1.3 结果
1.3.1 成功率：45例输卵管妊娠镜下手术完成全过程44例，成功率为97.8%(44/45)。1例系在开展该手术初期第1例行输卵管切开取胚术时因经验不足，切口出血处理不当而中转开腹手术止血。
1.3.2 手术时间：最短40min，最长为150min(系失败1例)，平均手术时间68.7min。
1.3.3 术后情况：45例患者均无出现并发症。无腹部创口感染，无脏器损伤，气肿等。术后无需用镇痛剂，无需拆线，术后6～12h即可进食起床活动，24h内肛门均已排气。术后病率31.1%(14/45)，与同期行输卵管妊娠剖腹手术30例术后病率33.3%(10/30)相近。术后平均住院日4.7d。血hCG术后2～3d均予以复查，平均下降88.6%。对于6例施行保守性手术的病例，术后予以跟踪随访直至血hCG正常。
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2 讨论
2.1 腹腔镜手术的优越性 腹腔镜手术与常规开腹手术相比，腹腔镜手术造成的损伤小，取脐下及两侧下腹各0.5～1cm长切口，无需拆线，创口愈合后几乎不易察觉。同时干扰盆腔内环境少，术后创口疼痛轻，起床活动，肛门排气早，住院天数短。患者恢复快，比开腹手术有利，已日益受到广大患者的欢迎。
2.2 手术适应证 有作者[1]认为对输卵管间质部妊娠、输卵管妊娠破裂并腹腔内出血>300ml者，不宜行腹腔镜手术，主要是由于输卵管间质部血管丰富，止血困难。笔者认为随着镜下操作技术的提高及器械的愈发先进，采用腹腔镜治疗输卵管妊娠是最佳的手术方法。黄健等报道[2]应用器械Endo GIA成功地完成1例间质部妊娠未破裂型手术。本组病例腹腔内出血>300ml 15例均成功地在镜下完成手术。只要病人血压、心率、呼吸等生命体征稳定，没有休克或重要器官功能障碍，都可以在镜下治疗。即使内出血多伴有休克者，经补液、输血、抗休克治疗后改善，并非腹腔镜手术的禁忌证。关键是尽快地清除积血，暴露病灶进行止血处理。
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2.3 手术方式的选择 本组45例中有39例行根治术——输卵管切除术；6例行保守性手术——输卵管切开取胚胎术。保守性手术可保留输卵管，增加日后妊娠的机会，但有发生持续性输卵管妊娠和再次重复发生输卵管妊娠的可能。所以对采用保守性手术的患者术后需跟踪随访血hCG。本组6例血hCG术后11天均下降至正常。一旦发现血hCG下降缓慢或至第14天仍未降至正常可采用MTX药物治疗。对于无生育要求的经产妇，为了安全起见，宜行根治手术。本组行输卵管切开取胚胎术6例，术后输卵管通畅4例。
2.4 术中注意事项 本组失败1例。系行保守性手术因切缘出血止血困难而中转开腹手术止血。其原因为开展腹腔镜手术初期，经验不足，止血不彻底。王宁宁等[3]推荐手术开始时先向输卵管系膜处注入适量血管收缩剂，可加强术中止血效果。另外医务人员要不断熟练腹腔操作技术，提高手术的成功率。
参考文献
1 张师前，张友忠，苏应宽.腹腔镜在输卵管妊娠治疗中的应用.内镜，1995，12(5)∶290
2 黄健，朱岚，沈立翡等.腹腔镜手术治疗输卵管妊娠.上海第二医科大学学报，1998，18(2)∶162～163
3 王宁宁，黄健昭，谢洪哲等.输卵管妊娠经腹腔镜治疗51例分析.实用妇产科杂志，1997，13(3)∶143～144
(收稿：1999-09-24), 百拇医药
单位：温州医学院附属第一医院妇产科(325000)
关键词：
温州医学院学报/990422 输卵管妊娠是最常见的妇科急腹症之一。近年来，其发病率不断增加。我院从1997年起开展了电视腹腔镜手术。现将1998年1月至1999年7月45例输卵管妊娠的腹腔镜手术治疗的资料总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组45例，患者年龄19～39岁，平均29.8岁。其中经产妇35例，未产妇10例。患者中有停经史38例，停经最长60天，不规则阴道出血36例。腹痛20例，其中2例分别为人流后20天腹痛4天和药物流产后5天腹痛1天，B超显示附件有包块者21例。既往史中上环7例，行输卵管结扎术5例。术前尿妊娠试验或血hCG均为阳性，血hCG最高为20790.4IU/L，最低500.1IU/L。
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1.2 镜下手术
1.2.1 使用西德WOLF腹腔镜。45例患者全部采用持续性硬膜外麻醉方法。体位为膀胱截石位。阴道置举宫器。取脐下切口1cm，建立气腹，置镜。另于左、右髂前上棘内4cm处再行二、三个切口。
1.2.2 镜下所见：输卵管壶腹部妊娠39例(未破裂8例、流产25例、破裂6例)，峡部妊娠2例(流产、破裂各1例)，伞部妊娠4例(流产)。腹腔内出血量最少100ml，最多1700ml，其中失血量<300ml 30例，300～600ml 10例，600～1000ml 2例，>1000ml 3例。
1.2.3 基本操作：吸净盆腔积血后视具体情况采用以下术式。①输卵管切除术39例。采用双极电凝电刀沿输卵管系膜电切至输卵管根部，然后剪断输卵管，断端用双极电凝钳闭合管腔。其中8例同时行对侧输卵管绝育术，用钛夹两道。②输卵管切开取胚胎术6例。在输卵管最突出部位纵形电凝切开约1.5cm，清除管腔内胚胎组织及凝血块，切缘用双极电凝止血后开放。
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45例中有6例盆腔内有不同程度粘连予以分解。术中以生理盐水冲洗盆腔并吸净，查术野无活动性出血后取出标本。
1.2.4 术后标本均送病理检查，结果均符合输卵管妊娠。
1.3 结果
1.3.1 成功率：45例输卵管妊娠镜下手术完成全过程44例，成功率为97.8%(44/45)。1例系在开展该手术初期第1例行输卵管切开取胚术时因经验不足，切口出血处理不当而中转开腹手术止血。
1.3.2 手术时间：最短40min，最长为150min(系失败1例)，平均手术时间68.7min。
1.3.3 术后情况：45例患者均无出现并发症。无腹部创口感染，无脏器损伤，气肿等。术后无需用镇痛剂，无需拆线，术后6～12h即可进食起床活动，24h内肛门均已排气。术后病率31.1%(14/45)，与同期行输卵管妊娠剖腹手术30例术后病率33.3%(10/30)相近。术后平均住院日4.7d。血hCG术后2～3d均予以复查，平均下降88.6%。对于6例施行保守性手术的病例，术后予以跟踪随访直至血hCG正常。
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2 讨论
2.1 腹腔镜手术的优越性 腹腔镜手术与常规开腹手术相比，腹腔镜手术造成的损伤小，取脐下及两侧下腹各0.5～1cm长切口，无需拆线，创口愈合后几乎不易察觉。同时干扰盆腔内环境少，术后创口疼痛轻，起床活动，肛门排气早，住院天数短。患者恢复快，比开腹手术有利，已日益受到广大患者的欢迎。
2.2 手术适应证 有作者[1]认为对输卵管间质部妊娠、输卵管妊娠破裂并腹腔内出血>300ml者，不宜行腹腔镜手术，主要是由于输卵管间质部血管丰富，止血困难。笔者认为随着镜下操作技术的提高及器械的愈发先进，采用腹腔镜治疗输卵管妊娠是最佳的手术方法。黄健等报道[2]应用器械Endo GIA成功地完成1例间质部妊娠未破裂型手术。本组病例腹腔内出血>300ml 15例均成功地在镜下完成手术。只要病人血压、心率、呼吸等生命体征稳定，没有休克或重要器官功能障碍，都可以在镜下治疗。即使内出血多伴有休克者，经补液、输血、抗休克治疗后改善，并非腹腔镜手术的禁忌证。关键是尽快地清除积血，暴露病灶进行止血处理。
, 百拇医药
2.3 手术方式的选择 本组45例中有39例行根治术——输卵管切除术；6例行保守性手术——输卵管切开取胚胎术。保守性手术可保留输卵管，增加日后妊娠的机会，但有发生持续性输卵管妊娠和再次重复发生输卵管妊娠的可能。所以对采用保守性手术的患者术后需跟踪随访血hCG。本组6例血hCG术后11天均下降至正常。一旦发现血hCG下降缓慢或至第14天仍未降至正常可采用MTX药物治疗。对于无生育要求的经产妇，为了安全起见，宜行根治手术。本组行输卵管切开取胚胎术6例，术后输卵管通畅4例。
2.4 术中注意事项 本组失败1例。系行保守性手术因切缘出血止血困难而中转开腹手术止血。其原因为开展腹腔镜手术初期，经验不足，止血不彻底。王宁宁等[3]推荐手术开始时先向输卵管系膜处注入适量血管收缩剂，可加强术中止血效果。另外医务人员要不断熟练腹腔操作技术，提高手术的成功率。
参考文献
1 张师前，张友忠，苏应宽.腹腔镜在输卵管妊娠治疗中的应用.内镜，1995，12(5)∶290
2 黄健，朱岚，沈立翡等.腹腔镜手术治疗输卵管妊娠.上海第二医科大学学报，1998，18(2)∶162～163
3 王宁宁，黄健昭，谢洪哲等.输卵管妊娠经腹腔镜治疗51例分析.实用妇产科杂志，1997，13(3)∶143～144
(收稿：1999-09-24), 百拇医药