电视胸腔镜手术30例报告
作者：钱宏亮 叶芃詹晓洪 陈国兴 吴旭辉
单位：浙江省丽水市人民医院胸外科(323000)
关键词：
温州医学院学报/990420 我院胸外科自1996年10月至1998年8月，利用腹腔镜配合部分胸腔镜器械，完成电视胸腔镜手术(Vido-assised thoracospic surgery,VATS)30例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，男23例，女7例；年龄20～78岁，平均43.5岁。青年人自发性气胸10例，自发性血气胸1例；中老年人巨大肺大疱4例；癌性胸水12例，纵隔恶性淋巴瘤1例，右下肺小细胞癌1例，左上肺结核球1例。
1.2 手术方法
, 百拇医药
1.2.1 设备与器械：①电视腹腔镜系统(瑞士MDE公司)包括0°镜头、冷光源、监视器。②穿刺套管(Trocars)、内镜推结器、肺叶钳、分离钳、活检钳、自动缝合切割器Endo-GIA45(Ethicon.USA)。③常规开胸包、导尿管、50ml针筒。
1.2.2 手术方法：①青年人自发性气胸和血气胸：均为肺尖部气肿泡破裂。采用三个1.5cm左右的小切口，分别插入镜头及操作器械，以电钩分离粘连后，将肺大疱提起，用Endo-GIA 45于气肿泡基底部切除，若切除后仍有少量肺组织残留，可用4号线绕过残留组织，在体外打结后用推结器推入胸腔结扎，可节省Endo-GIA使用量，降低费用，切除后胸顶用2%碘酊棉球摩擦胸膜，促进粘连。自发性血气胸者先吸尽积血，找到出血点，电灼止血后再同法切除肺大疱。②中老年人巨大肺大疱：小者占胸腔体积的25%，大者占50%；其中有2例合并气胸。肺大疱均位于上叶，1例合并下叶背段肺大疱。胸腔镜探查肺大疱的范围、分离粘连后，经腋下第3肋间加一5～7cm小切口进胸，在胸腔镜监视与小切口直视下用常规法切除肺大疱，不用Endo-GIA。③癌性胸水：胸腔镜下吸尽胸水、探查胸腔，选择合适部位加一1cm小切口，进入活检钳活检，12例分别病理确诊为肺癌胸膜广泛转移9例、恶性胸膜间皮瘤2例、乳癌胸膜转移1例。活检后伸入多孔导尿管，用50ml大针筒内装滑石粉喷入胸腔各部位。④肺部肿块：对术前胸片、CT、MIR检查倾向良性结节者，胸腔镜探查找到结节后，经第5肋间乳头线以外5cm小切口(标准后外侧切口的部分)进胸，不用胸腔牵开器，以肋间应用常规器械楔形切除肿块，送冰冻切片，1例右下肺外基底段2cm大小，报告为小细胞肺癌而中转开胸行肺叶切除术；另1例左上肺叶尖段2.5cm大小，报告为结核球而局部切除。⑤纵隔恶性淋巴瘤1例：在胸腔镜监视下以活检钳活检纵隔淋巴结。
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1.3 结果 全组无手术死亡。住院8～12天，平均10天。肺大疱切除共15例，均痊愈出院，术后无并发症，无气胸复发。癌性胸水12例均胸膜固定成功，肺膨胀良好，呼吸困难和胸水消失后出院，术后发热反应轻，随访15个月，其中肺癌和乳癌胸膜转移4个月15天～8个月死亡，胸膜恶性间皮瘤术后生存了14个月。右下肺小细胞癌和纵隔恶性淋巴瘤术后均无并发症，出院后化疗。
2 讨论
VATS具有创伤小、出血少、外观美、手术及住院时间短等优点[1]，完全克服了传统开胸手术的缺点。这种微创外科技术，近年来已较普遍应用于临床，手术适应证也不断扩大[2，3]，原来只在某些大医院开展的VATS，现在发展到已应用于一些基层医院。本组30例均在VATS适应证范围内。
一般认为，非结核性的胸膜气肿疱的破裂是引起青年人自发性气胸的发病原因。自发性气胸如反复发作，传统采用开胸或经腋下小切口手术切除肺大疱。本组11例采用胸腔镜手术，只有三个1.5cm的小切口，显示出很大的优越性。胸腔镜能够全面探查胸腔各部位，故对自发性血气胸更容易找到胸顶出血点。
, http://www.100md.com
本组资料显示，中老年肺大疱多巨大，且位置多变，范围广，术中若全部使用Endo-GIA常需多个，费用很高，本组4例由于经费问题而未用Endo-GIA。我们在胸腔镜探明胸内情况及分离粘连后，在腋下第3肋间作一5～7cm长的小切口进胸，尽量不要使用胸腔牵开器，以免肋间神经损伤引起术后切口疼痛加重[4]，经此切口伸入血管钳，用常规方法切除肺大疱。我们认为在经济欠发达的地区或农村，这种胸腔镜辅助加小开胸的肺大疱切除术(不使用一次性消耗品)不失为一种减少创伤和痛苦，节约费用的好办法。若没有胸腔镜辅助，小切口开胸极难切除巨大肺大疱。
为消除胸水，改善生活质量，延长生命，以往我们对癌性胸水多采用反复胸穿抽液、短小棒状杆菌胸内注射等方法进行治疗，不但效果差、反应大(高热)，而且疗效难以持久。在使用胸腔镜以前，对顽固性胸水的诊断有一定难度，但用胸腔镜则显得很容易，采用胸腔镜下吸尽胸水及纤维素，用自制的多孔导尿管伸入胸腔部位，用50ml针筒内装滑石粉喷入胸腔，方法简单方便，而且固定成功率高。术后常规加胸引管负压吸引，以促进肺膨胀，使脏层、壁层胸膜紧贴，能更快产生粘连，消除胸水积聚的腔隙，从而可以完全消除胸水。本组12例均经病理确诊及出院前皆固定成功。
, 百拇医药
肺部结节性病灶在胸腔镜辅助下加小切口手术极为便捷，将可疑结节以卵圆钳提到小切口下用手指触摸能很快找到病灶，但小切口的位置选择在标准后外侧切口的径路上，如要中转为开胸术，只需延长切口即可，无需另作切口。
由于VATS开展时间短，许多疾病手术尚受到限制，手术费用尚嫌过高，广大群众难以普遍承受。随着经验的积累、器械的改进和生活水平的提高，相信VATS必然会进一步得到发展。
参考文献
1 高尚志.电视胸腔镜在我国的应用展望.中华胸心血管外科杂志，1996，12∶1
2 Hazelrigg SR,Nunchucs SK,Locicero J,et al.Video-assisted thoracic surgery study group data.Ann Thorac Surg,1993,56∶1039～1044
3 Liu HP,Chang CH,Lin PJ,et al.Video-assisted thoracic surgery.J Thorac Cardiovasc Surg,1994,108∶834～840
4 陈鸿义，王俊主编.现代胸腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，1997.79
(收稿：1998-01-13), 百拇医药
单位：浙江省丽水市人民医院胸外科(323000)
关键词：
温州医学院学报/990420 我院胸外科自1996年10月至1998年8月，利用腹腔镜配合部分胸腔镜器械，完成电视胸腔镜手术(Vido-assised thoracospic surgery,VATS)30例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，男23例，女7例；年龄20～78岁，平均43.5岁。青年人自发性气胸10例，自发性血气胸1例；中老年人巨大肺大疱4例；癌性胸水12例，纵隔恶性淋巴瘤1例，右下肺小细胞癌1例，左上肺结核球1例。
1.2 手术方法
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1.2.1 设备与器械：①电视腹腔镜系统(瑞士MDE公司)包括0°镜头、冷光源、监视器。②穿刺套管(Trocars)、内镜推结器、肺叶钳、分离钳、活检钳、自动缝合切割器Endo-GIA45(Ethicon.USA)。③常规开胸包、导尿管、50ml针筒。
1.2.2 手术方法：①青年人自发性气胸和血气胸：均为肺尖部气肿泡破裂。采用三个1.5cm左右的小切口，分别插入镜头及操作器械，以电钩分离粘连后，将肺大疱提起，用Endo-GIA 45于气肿泡基底部切除，若切除后仍有少量肺组织残留，可用4号线绕过残留组织，在体外打结后用推结器推入胸腔结扎，可节省Endo-GIA使用量，降低费用，切除后胸顶用2%碘酊棉球摩擦胸膜，促进粘连。自发性血气胸者先吸尽积血，找到出血点，电灼止血后再同法切除肺大疱。②中老年人巨大肺大疱：小者占胸腔体积的25%，大者占50%；其中有2例合并气胸。肺大疱均位于上叶，1例合并下叶背段肺大疱。胸腔镜探查肺大疱的范围、分离粘连后，经腋下第3肋间加一5～7cm小切口进胸，在胸腔镜监视与小切口直视下用常规法切除肺大疱，不用Endo-GIA。③癌性胸水：胸腔镜下吸尽胸水、探查胸腔，选择合适部位加一1cm小切口，进入活检钳活检，12例分别病理确诊为肺癌胸膜广泛转移9例、恶性胸膜间皮瘤2例、乳癌胸膜转移1例。活检后伸入多孔导尿管，用50ml大针筒内装滑石粉喷入胸腔各部位。④肺部肿块：对术前胸片、CT、MIR检查倾向良性结节者，胸腔镜探查找到结节后，经第5肋间乳头线以外5cm小切口(标准后外侧切口的部分)进胸，不用胸腔牵开器，以肋间应用常规器械楔形切除肿块，送冰冻切片，1例右下肺外基底段2cm大小，报告为小细胞肺癌而中转开胸行肺叶切除术；另1例左上肺叶尖段2.5cm大小，报告为结核球而局部切除。⑤纵隔恶性淋巴瘤1例：在胸腔镜监视下以活检钳活检纵隔淋巴结。
, 百拇医药
1.3 结果 全组无手术死亡。住院8～12天，平均10天。肺大疱切除共15例，均痊愈出院，术后无并发症，无气胸复发。癌性胸水12例均胸膜固定成功，肺膨胀良好，呼吸困难和胸水消失后出院，术后发热反应轻，随访15个月，其中肺癌和乳癌胸膜转移4个月15天～8个月死亡，胸膜恶性间皮瘤术后生存了14个月。右下肺小细胞癌和纵隔恶性淋巴瘤术后均无并发症，出院后化疗。
2 讨论
VATS具有创伤小、出血少、外观美、手术及住院时间短等优点[1]，完全克服了传统开胸手术的缺点。这种微创外科技术，近年来已较普遍应用于临床，手术适应证也不断扩大[2，3]，原来只在某些大医院开展的VATS，现在发展到已应用于一些基层医院。本组30例均在VATS适应证范围内。
一般认为，非结核性的胸膜气肿疱的破裂是引起青年人自发性气胸的发病原因。自发性气胸如反复发作，传统采用开胸或经腋下小切口手术切除肺大疱。本组11例采用胸腔镜手术，只有三个1.5cm的小切口，显示出很大的优越性。胸腔镜能够全面探查胸腔各部位，故对自发性血气胸更容易找到胸顶出血点。
, http://www.100md.com
本组资料显示，中老年肺大疱多巨大，且位置多变，范围广，术中若全部使用Endo-GIA常需多个，费用很高，本组4例由于经费问题而未用Endo-GIA。我们在胸腔镜探明胸内情况及分离粘连后，在腋下第3肋间作一5～7cm长的小切口进胸，尽量不要使用胸腔牵开器，以免肋间神经损伤引起术后切口疼痛加重[4]，经此切口伸入血管钳，用常规方法切除肺大疱。我们认为在经济欠发达的地区或农村，这种胸腔镜辅助加小开胸的肺大疱切除术(不使用一次性消耗品)不失为一种减少创伤和痛苦，节约费用的好办法。若没有胸腔镜辅助，小切口开胸极难切除巨大肺大疱。
为消除胸水，改善生活质量，延长生命，以往我们对癌性胸水多采用反复胸穿抽液、短小棒状杆菌胸内注射等方法进行治疗，不但效果差、反应大(高热)，而且疗效难以持久。在使用胸腔镜以前，对顽固性胸水的诊断有一定难度，但用胸腔镜则显得很容易，采用胸腔镜下吸尽胸水及纤维素，用自制的多孔导尿管伸入胸腔部位，用50ml针筒内装滑石粉喷入胸腔，方法简单方便，而且固定成功率高。术后常规加胸引管负压吸引，以促进肺膨胀，使脏层、壁层胸膜紧贴，能更快产生粘连，消除胸水积聚的腔隙，从而可以完全消除胸水。本组12例均经病理确诊及出院前皆固定成功。
, 百拇医药
肺部结节性病灶在胸腔镜辅助下加小切口手术极为便捷，将可疑结节以卵圆钳提到小切口下用手指触摸能很快找到病灶，但小切口的位置选择在标准后外侧切口的径路上，如要中转为开胸术，只需延长切口即可，无需另作切口。
由于VATS开展时间短，许多疾病手术尚受到限制，手术费用尚嫌过高，广大群众难以普遍承受。随着经验的积累、器械的改进和生活水平的提高，相信VATS必然会进一步得到发展。
参考文献
1 高尚志.电视胸腔镜在我国的应用展望.中华胸心血管外科杂志，1996，12∶1
2 Hazelrigg SR,Nunchucs SK,Locicero J,et al.Video-assisted thoracic surgery study group data.Ann Thorac Surg,1993,56∶1039～1044
3 Liu HP,Chang CH,Lin PJ,et al.Video-assisted thoracic surgery.J Thorac Cardiovasc Surg,1994,108∶834～840
4 陈鸿义，王俊主编.现代胸腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，1997.79
(收稿：1998-01-13), 百拇医药