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编号:10266333
CT诊断肝脓肿60例分析
http://www.100md.com 《温州医学院学报》 1999年第4期
     作者:吴恩福 郑祥武 许方洪 胡之同

    单位:温州医学院附属第一医院放射科(325000)

    关键词:

    温州医学院学报/990416 自CT应用于临床以来,肝脓肿的术前诊断正确率显著提高。CT对典型肝脓肿的诊断不难,但对部分不典型肝脓肿的诊断仍有一定的难度。笔者搜集1990年5月~1998年5月间手术病理或临床证实的肝脓肿60例作一分析,探讨肝脓肿的CT表现及病理基础,不典型肝脓肿的诊断及鉴别诊断。

    1 材料和方法

    1.1 一般资料 60例中,男42例,女18例。年龄13~77岁,平均42.2岁。临床表现为上腹部疼痛不适伴畏寒发热52例,伴黄疸12例,腹泻5例,血白细胞及中性粒细胞明显升高48例。病程小于2周36例,2~4周15例,大于4周9例。
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    1.2 方法 全部病例均作CT平扫及增强扫描,6例加作延迟扫描。CT机为西门子Somatom CR3或Somatom Plus 4,扫描时间为5秒或1秒,以8mm层厚连续扫描。60例中28例经手术,12例经皮肝穿刺病理证实,20例经临床随访及CT复查肯定诊断。

    2 结果

    60例中,单发42例,多发18例;病灶位于右肝35例,左肝17例,左右肝多发病灶8例;大小为1.5~12cm,其中最大径大于5cm 36例,小于5cm 24例。12例伴局部胆管扩张,7例伴肝内胆管多发结石。CT平扫均呈边缘模糊不清的低密度灶,CT值为5~30HU,23例密度不均匀,增强扫描示脓肿壁及其房间隔均有不同程度强化,而脓腔多无强化,边缘由模糊变为清楚,其中6例脓肿壁强化后显示低密度病灶缩小;14例呈多房状明显强化而表现为“簇状征”改变(图1~3);3例脓腔内见气体密度影(图3)。17例在强化边缘外显示低密度环状影,即所谓“靶征”(图4,5);8例见脓肿壁内局部小棘状突起(图4);5例见平扫未显示的壁外小脓肿(图5)。6例延迟扫描示脓肿壁及其房间隔强化较明显,持续时间较长,具“快进、慢出”特征。
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    图1 不典型肝脓肿。增强扫描见右肝大片状低密

    度区呈不均一轻度强化,其中见多个小低密度坏死液化灶,代表脓肿早期阶段。

    图2 多房性肝脓肿。增强扫描见左肝明显不均

    一强化呈蜂窝状改变,边界清楚,即“簇状征”。

    图3 典型肝脓肿。增强扫描示右肝病灶呈不均

    一明显强化,内见多房隔改变,外侧示含气密度区。

, 百拇医药     图4 典型肝脓肿。增强扫描示右肝类圆形低密度灶,环壁强化明显,外侧见棘状向腔内突起,为残存房隔,外周水肿带较明显。

    图5 典型肝脓肿。增强扫描示脓肿壁明显环状强化,壁外见小脓肿形成,外周水肿带较明显,形成“环靶征”。

    图6 不典型肝脓肿。平扫示右肝类圆形低密度区约6cm×7cm

    大小,内见裂隙状更低密度灶,边界较清,CT、B超均误诊肝癌。

    60例中,CT诊断肝脓肿45例,首先考虑肝脓肿,不排除肝癌7例,二者合计诊断准确率为86.7%,误诊肝癌5例,血管瘤2例,肝囊肿继发感染1例。
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    3 讨论

    肝脓肿的CT表现与病变发展时期密切相关,但无论形成的程度如何,CT扫描均表现为较正常肝组织密度低的低密度区[1]。当致病菌侵入肝脏后,引起局部肝组织炎性浸润、充血、水肿及坏死,然后液化形成脓肿。在急性进展期或脓肿早期,肝组织以炎性充血水肿为主,临床表现较严重,常出现急性病容,畏寒发热,上腹部疼痛及血白细胞升高等。CT表现为低密度区内分布不规则等密度或略高密度灶,增强扫描可见轻微不规则强化,边界欠清,表现不典型,易误诊为肝癌等占位性病变。当病变发展,病灶内出现多发小灶性更低密度区,增强扫描常见不均一蜂窝状明显强化,边界清楚,文献上称之为“簇状征”[2]或“周边多囊征”“边缘锐利征”及“蜘蛛征”等[3],即被认为不典型肝脓肿征象之一,为多数细小脓肿相互聚集并融合而成,病理上反映肝组织坏死液化及增生反应的结果。随着病变的进一步发展,病灶区坏死液化越完全,房隔就越稀少,甚至消失,其密度越低,CT增强扫描可见圆形和类圆形低密度区伴环壁明显强化,病理上表示炎性破坏已形成脓腔,其内充满化脓性渗出物,周围有反应性增生及纤维包膜形成[4]。本组8例见脓肿壁内侧小棘状突起,代表残存的房间隔。由于脓肿周围存在水肿带或壁外小脓肿形成,CT增强可见“双环征”(环靶征),此时,肝脓肿渐趋典型,诊断多不难。
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    肝脓肿误诊为肝癌或血管瘤等占位性病变,多系病变早期阶段,脓肿内常同时存在多灶性液化坏死区和未完全液化的实性结构而难与肝癌相鉴别,或因脓肿周边强化,低密度病灶向心性缩小而误诊为血管瘤。本组5例误诊为肝癌,2例误诊为血管瘤,分析误诊原因有:①临床表现较轻,畏寒、发热不明显;②工作初期对不典型肝脓肿的CT表现认识不足。其中二例因临床无明显畏寒、发热,CT平扫见边界不清低密度灶,直径约6~7cm(图6)增强后见不均一轻微强化,CT、B超均误诊为肝癌,因病灶较大,不宜手术,返家保守治疗。一年后患者自觉良好,复查B超,病灶完全消失,CT复查仅见肝外缘局部内凹切迹(疤痕收缩)而被确诊肝脓肿。

    关于“环靶征”、“簇状征”的诊断价值,文献上有不同看法,Mathieu等[5]将之看作肝脓肿的特征性表现,Tehiet等[4]则认为不具特征性、恶性肿瘤、甚至良性囊肿均可产生类似表现。环靶征的病理基础是由二层不同密度的组织构成,即脓腔周围的高密度增强环,为脓肿壁的肉芽组织,外层为毒素所致的低密度炎症水肿带。蜂窝状强化为多数细小脓肿相互聚集并融合的腔壁,为较大脓腔形成的早期表现。我们曾见到二例囊性巨块型肝癌伴有环靶征,一例肝癌增强后呈蜂窝状改变,以致误诊为肝脓肿。因此,本文资料支持“环靶征”、“簇状征”等并不是肝脓肿所特有之观点,但我们也认为“环靶征”、“簇状征”等表现对肝脓肿诊断具有重要意义。虽然多数作者认为不典型肝脓肿无论平扫或增强扫描均不易与肝癌区别[1,2,5]。但随着临床经验的不断积累,我们认识到肝脓肿在早期(一周内)常为急性炎症阶段,可伴有小灶性液化坏死区,边界不清,增强后呈不均一轻度强化,CT表现类似于肝癌;也有部分胆管细胞型肝癌表现为边界清楚、类圆形低密度灶,因继发感染等原因致周边明显强化,类似于肝脓肿,二者的临床诊断有时较难,互有误诊。但是,肝脓肿的强化常较肝癌明显,持续时间较长,边缘多清晰锐利,多房常见;临床表现较重,畏寒、发热、血白细胞升高等可资鉴别。因此,我们也认为较早期的、不典型肝脓肿的CT诊断及与肝癌等病变的鉴别诊断并不太难[3],其诊断准确率可达85.0%以上。
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    B超和CT对肝脓肿的发现均很敏感,典型病例者可作出准确诊断。对不典型病例,CT的价值优于B超,因为CT增强扫描可以反映脓肿的某些特征,是已有影像学检查中最有效、可靠的方法[2,6]

    参考文献

    1 李小坵,徐家兴,王洪军等.CT在肝脓肿诊断与鉴别诊断中的价值(附37例分析),中华放射学杂志,1994,28∶348~349

    2 Jeffrey RB,Tolentino CS,Chang FC,et al.CT of small pyogenic hepatic abscesses:the cluster sign.A J R,1988,151∶487~489

    3 苏丹柯,谢东,梁漱溟.不典型肝脓肿的CT诊断(附10例分析).临床放射学杂志,1998,17∶342~344

    4 段承祥,陆建平,刘余健等.肝脓肿的CT诊断(附111例分析),中华放射学杂志,1992,26∶407~408

    5 Mathieu D,Vasile N,Fangniez PL,et al.Dynamic CT Features of hepatic abscesses.Radiology,1985,154∶749~752

    6 周康荣主编.腹部CT.上海:上海医科大学出版社,1993.55~56

    (收稿:1999-07-02), http://www.100md.com