重症肌无力胸腺切除32例分析
作者：黄明伟 夏银献
单位：(浙江省金华市中心医院胸外科，金华，321000)
关键词：重症肌无力；胸腺；手术；病例报告
温州医学院学报000152
分类号：R655.7 文献标识码：B
文章编号：1000-2138(2000)01-0075-01▲
1985年2月～1998年12月，我们采用胸腺切除、合并纵隔脂肪清扫术治疗重症肌无力32例，疗效满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 对象 本组32例中男12例，女20例。年龄16～52例。病程3个月～6年。根据曾氏[1]临床病理分期标准：Ⅰ型(轻型)17例，占53.13%；Ⅱ型(中型)6例，占18.75%；Ⅲ型(重型)6例，占18.75%；Ⅳ型(潜在危象型)2例，占6.24%；Ⅴ型(危象型)1例，占3.12%。32例中8例合并胸腺瘤(占25%)，经病理证实为淋巴细胞型3例；上皮细胞型3例；混合型2例。无胸腺瘤的24例中，胸腺增生16例，胸腺肥大7例；胸腺萎缩伴有生发中心增多1例。
, 百拇医药
1.2 手术方式和并发症 本组病例在全麻气管插下手术。采用胸骨正中切口。均作全胸腺切除，并清除心包、主动脉、无名静脉、上腔静脉周围、双侧纵隔胸膜、左右心膈角及胸顶部的脂肪组织。术后6例发生肺部并发症，其中肺不张3例，双下肺炎3例。1例发生肌无力危象。术后气管切开8例，4例使用人工呼吸机辅助呼吸。
1.3 结果 近期效果：32例手术后均无死亡。出院时效果优良者28例(87.5%)，表现为症状改善，如眼裂明显增大，眼球转动自如，咀嚼及咽下有力，肌力改善，呼吸费力及弊气症状好转；4例(12.5%)症状改善不明显。
随诊结果：随访时间1～13年，远期疗效按下述标准评定。Ⅰ级(优)，症状完全缓解，不用抗胆碱酯酶药物，恢复劳动力；Ⅱ级(良)，症状部分缓解，仍需小剂量药物维持，恢复劳动力；Ⅲ级(无效)，术后与术前症状相似；Ⅳ级，恶化或死亡。本组32例中Ⅰ级29例(90.6%)；Ⅱ级2例(6.3%)；Ⅲ级1例(3.1%)；Ⅳ级0例。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 手术时机的选择 重症肌无力一经确认应及早手术。手术应选择在病人症状最轻，服药量最少时进行。有重症肌无力危象的病人，全身情况较差，营养不良合并肺部感染的病人，需经改善营养，给予抗胆碱酯酶药物或抗感染治疗，待病情改善后手术。
2.2 麻醉 术前1小时肌注阿托品0.5mg，有助于减少气管内分泌物；麻醉中禁用肌肉松驰剂。
2.3 围术期抗胆碱酯酶药物的应用 本组除1例未用药外，其余术前一律口服抗胆碱酯酶药吡啶斯的明片。给药方案包括：①剂量逐日缓慢增加达到“最大治疗量”，使症状明显改善、肌力增加；②术中及术后24小时内经胃管给药；③术后根据神经肌力状态的稳定性、肠蠕动是否亢进、唾液及支气管分泌是否增加、出汗情况、心跳次数来决定药量的增减；④术后继续术前剂量1～3月，根据症状改善情况，逐渐减量，直到停药；⑤术前未用药者，术后需用药物辅助。
, http://www.100md.com
2.4 维持营养和电解质平衡 术后不能进食者，应用胃管鼻饲，给足高蛋白高热量食物，达到正氮平衡，提高机体抵抗力。饮食不佳的病人常有一定程度低钠、低钾或酸中毒，对维持肌肉兴奋性有一定影响。所以维持电解质平衡和纠正酸中毒，对治疗重症肌无力有重要作用。
2.5 预防肺部并发症 术后应用有效抗生素预防感染，加强切口护理，鼓励排痰，预防肺部感染及肺不张等并发症。但要禁用对呼吸有抑制作用的止痛药或影响神经肌肉传递的抗生素。
2.6 关于气管切开 呼吸道管理是围术期管理的中心环节。术后呼吸困难均在早期发生，气管插管推迟到24～48小时拔除，可使大多数病人避免气管切开。对于以往合并有呼吸系统疾病，肺功能差，术前曾发生过危象而症状严重的全身型病人，应考虑预防性气管切开。凡出现肌无力危象，排痰不畅，应用抗胆碱酯酶药物无效，应立即行气管切开，机械通气，切不可犹豫。我们认为术后是否作气管切开，应视病人情况而定，Orkin等采用的积分法，有一定的参考意义。■
作者简介：黄明伟(1966-)，男，浙江金华市人，主治医师。
参考文献：
[1] 曾涟乾著.纵隔外科学[J].郑州：河南科学技术出版社，1986.307.
收稿日期：1999-08-16, http://www.100md.com
单位：(浙江省金华市中心医院胸外科，金华，321000)
关键词：重症肌无力；胸腺；手术；病例报告
温州医学院学报000152
分类号：R655.7 文献标识码：B
文章编号：1000-2138(2000)01-0075-01▲
1985年2月～1998年12月，我们采用胸腺切除、合并纵隔脂肪清扫术治疗重症肌无力32例，疗效满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 对象 本组32例中男12例，女20例。年龄16～52例。病程3个月～6年。根据曾氏[1]临床病理分期标准：Ⅰ型(轻型)17例，占53.13%；Ⅱ型(中型)6例，占18.75%；Ⅲ型(重型)6例，占18.75%；Ⅳ型(潜在危象型)2例，占6.24%；Ⅴ型(危象型)1例，占3.12%。32例中8例合并胸腺瘤(占25%)，经病理证实为淋巴细胞型3例；上皮细胞型3例；混合型2例。无胸腺瘤的24例中，胸腺增生16例，胸腺肥大7例；胸腺萎缩伴有生发中心增多1例。
, 百拇医药
1.2 手术方式和并发症 本组病例在全麻气管插下手术。采用胸骨正中切口。均作全胸腺切除，并清除心包、主动脉、无名静脉、上腔静脉周围、双侧纵隔胸膜、左右心膈角及胸顶部的脂肪组织。术后6例发生肺部并发症，其中肺不张3例，双下肺炎3例。1例发生肌无力危象。术后气管切开8例，4例使用人工呼吸机辅助呼吸。
1.3 结果 近期效果：32例手术后均无死亡。出院时效果优良者28例(87.5%)，表现为症状改善，如眼裂明显增大，眼球转动自如，咀嚼及咽下有力，肌力改善，呼吸费力及弊气症状好转；4例(12.5%)症状改善不明显。
随诊结果：随访时间1～13年，远期疗效按下述标准评定。Ⅰ级(优)，症状完全缓解，不用抗胆碱酯酶药物，恢复劳动力；Ⅱ级(良)，症状部分缓解，仍需小剂量药物维持，恢复劳动力；Ⅲ级(无效)，术后与术前症状相似；Ⅳ级，恶化或死亡。本组32例中Ⅰ级29例(90.6%)；Ⅱ级2例(6.3%)；Ⅲ级1例(3.1%)；Ⅳ级0例。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 手术时机的选择 重症肌无力一经确认应及早手术。手术应选择在病人症状最轻，服药量最少时进行。有重症肌无力危象的病人，全身情况较差，营养不良合并肺部感染的病人，需经改善营养，给予抗胆碱酯酶药物或抗感染治疗，待病情改善后手术。
2.2 麻醉 术前1小时肌注阿托品0.5mg，有助于减少气管内分泌物；麻醉中禁用肌肉松驰剂。
2.3 围术期抗胆碱酯酶药物的应用 本组除1例未用药外，其余术前一律口服抗胆碱酯酶药吡啶斯的明片。给药方案包括：①剂量逐日缓慢增加达到“最大治疗量”，使症状明显改善、肌力增加；②术中及术后24小时内经胃管给药；③术后根据神经肌力状态的稳定性、肠蠕动是否亢进、唾液及支气管分泌是否增加、出汗情况、心跳次数来决定药量的增减；④术后继续术前剂量1～3月，根据症状改善情况，逐渐减量，直到停药；⑤术前未用药者，术后需用药物辅助。
, http://www.100md.com
2.4 维持营养和电解质平衡 术后不能进食者，应用胃管鼻饲，给足高蛋白高热量食物，达到正氮平衡，提高机体抵抗力。饮食不佳的病人常有一定程度低钠、低钾或酸中毒，对维持肌肉兴奋性有一定影响。所以维持电解质平衡和纠正酸中毒，对治疗重症肌无力有重要作用。
2.5 预防肺部并发症 术后应用有效抗生素预防感染，加强切口护理，鼓励排痰，预防肺部感染及肺不张等并发症。但要禁用对呼吸有抑制作用的止痛药或影响神经肌肉传递的抗生素。
2.6 关于气管切开 呼吸道管理是围术期管理的中心环节。术后呼吸困难均在早期发生，气管插管推迟到24～48小时拔除，可使大多数病人避免气管切开。对于以往合并有呼吸系统疾病，肺功能差，术前曾发生过危象而症状严重的全身型病人，应考虑预防性气管切开。凡出现肌无力危象，排痰不畅，应用抗胆碱酯酶药物无效，应立即行气管切开，机械通气，切不可犹豫。我们认为术后是否作气管切开，应视病人情况而定，Orkin等采用的积分法，有一定的参考意义。■
作者简介：黄明伟(1966-)，男，浙江金华市人，主治医师。
参考文献：
[1] 曾涟乾著.纵隔外科学[J].郑州：河南科学技术出版社，1986.307.
收稿日期：1999-08-16, http://www.100md.com