白内障术后一年角膜内皮细胞持续损失
作者：陈冬梅 吴静安
单位：北京医科大学第一医院眼科，北京 100034
关键词：内皮；角膜；白内障摘除术；晶体；人工；植入后期
北京医科大学学报990416 摘 要 目的：观察无并发症白内障囊外摘除加后房人工晶体植入术(ECCE+IOL)与角膜内皮损伤的关系。方法：应用接触式角膜内皮显微镜观察了30例(30眼)老年性白内障患者，行ECCE+IOL术前及术后1月、2月、3月、1年时中央及上方角膜内皮细胞密度、细胞形状的变化。结果：术前中央角膜内皮细胞密度平均为(2 828±400) mm-2，六边形细胞百分率(Hexa%)为(62±6)%。术后角膜内皮细胞密度低于术前，中上角膜间差异有显著性。术后3个月时内皮细胞损失，中央为12.6%，上方为35.5%；术后12个月中央及上方角膜内皮损失分别上升为16.2%和43.0%。术后一年内有持续的内皮细胞损失。术后上方、中央角膜Hexa%先明显下降，后逐渐回升，在术后12个月接近术前水平。结论：白内障术后角膜内皮细胞可能存在持续损失，故术前检查密度较低的内皮，不仅要估计是否经得住手术创伤，还要考虑是否能承受术后长期慢性内皮细胞损失。
, http://www.100md.com
中国图书资料分类法分类号 R772.2
Continued cell loss in corneal endothelium after cataract surgery
CHEN Dong-Mei， WU Jing-An
(Department of Ophthalmology, the First Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100034)
ABSTRACT Objective: To detect the corneal endothelium damage after extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation(ECCE+IOL). Methods: Changes in corneal endothelial cell density and cell shape of 30 senile cataract cases(30 eyes) were observed 1,2,3 and 12 months after ECCE+IOL. Results: Before surgery, the mean corneal endothelial cell density was (2 828±400) mm-2, and the percentage of hexagonal cells(Hexa%) was (62±6) % in central cornea. After ECCE+IOL, the corneal endothelial cell density and Hexa% decreased remarkably, especially in the superior cornea. There was a significant difference between central and superior cornea. 1,3 and 12 months after the surgery, the endothelial cell losses of central cornea were 11.2%, 12.6% and 16.2%， respectively, which suggested progressive cell loss during the first year. The Hexa% of superior and central cornea endothelium increased gradually after the immediate decrease, but didn't return to preoperative level within 1 year. Conclusion: There may be continued cell loss in corneal endothelium after cataract surgery.
, 百拇医药
MeSH Endothelium, cornea Cataract extraction Lenses, intraocular Postimplantation phase
解剖形态完整、生理功能正常的角膜内皮是维持角膜透明、功能正常的重要因素之一。角膜内皮细胞敏感脆弱，受损后不能再生，任何内眼手术中都应尽量减少内皮损伤，避免发生医源性大疱性角膜病变，维持病人角膜术后仍有较高的内皮储备。
白内障摘除、人工晶体植入术已成为最常见的内眼手术。无晶体眼、假晶体眼大疱性角膜病变在临床上时有发现。据统计，80年代中期以后，假晶体眼角膜失代偿已成为穿透性角膜移植的最常见的适应证[1，2]。白内障手术对角膜内皮的损害应受到足够的重视。观察白内障手术与角膜内皮损伤的关系，对提高手术技巧，减少内皮损伤有一定的指导意义。本文较系统地观察了白内障囊外摘除加后房型人工晶体植入术后一年内角膜内皮细胞密度、内皮细胞形态的变化。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 研究对象
选自1994年10月～1994年12月在我院行白内障囊外摘除加后房型人工晶体植入术(ECCE+IOL)的老年性白内障患者。术前经仔细的眼科检查(视力、裂隙灯、眼底、眼压)及全身检查。入选条件：(1)无青光眼色素膜炎等重要眼病；(2)无眼部手术外伤史；(3)无糖尿病等重要全身疾病；(4)术中、术后无并发症。符合标准的共30例(30眼)，占同期收治的老年性白内障患者的28%，男性14例，女性16例，年龄53～82岁，平均66.9岁。于术前及术后1、2、3、12月复诊时行常规裂隙灯、眼底镜检查，并行角膜内皮检查。
1.2 手术方法
常规ECCE+IOL术中、术后顺利，无并发症发生。
1.3 术中材料及用药
, 百拇医药
灌注液：平衡盐液(BSS)，本院制剂室配制。
粘弹性物质：22 g.L-1甲基纤维素(中国人民解放军总医院制)，少数采用Healon(Pharmacia公司)。
人工晶体：PMMA材料的J袢或改良C袢后房型人工晶体，光学部分为6.5 mm。以康明公司产品为主，个别选用Alcon、Pharmarcia、视明、宇宙公司产品。
缝线：Alcon 10-0尼龙线。
术中前房用药：术中若瞳孔大小不满意，常予前房内注入稀释的肾上腺素或匹罗卡品少许。
1.4 角膜内皮细胞检查方法
Cooper-Vision公司生产的接触式角膜内皮显微镜。分别检查中央角膜(角膜正中4 mm×4 mm范围内)及上方角膜(距上方角膜缘3 mm范围内),进行角膜内皮细胞密度计数及形状观察。计数原则同血细胞计数。
, 百拇医药
1.5 统计方法
不同时间角膜内皮细胞密度、内皮细胞损失率、六边形细胞百分率的比较采用随机区组方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验。其中中央角膜六边形细胞百分率未通过方差齐性检验，采用Friedman随机区组秩和检验。同一时间点中央与上方角膜参数两两比较采用配对t检验。统计软件为SAS for windows。
2 结果
2.1 术前角膜内皮细胞密度、形态
中央角膜内皮细胞密度平均为(2 828±400) mm-2，范围1 880～3 650 mm-2；上方平均(2 956±574) mm-2，范围1 925～4 200 mm-2。角膜内皮可以看到四、五、六、七、八边形细胞，以六边形为主。六边形细胞在中央角膜内皮占62%，在上方占58%。上方角膜内皮六边形细胞百分率低于中央(P=0.000 8)。
, 百拇医药
2.2 白内障囊外摘除加后房人工晶体植入术(ECCE+IOL)术前后角膜内皮细胞密度、形状变化
术后角膜内皮细胞密度变化见表1。术后角膜内皮细胞密度均显著低于术前；各时间点角膜上方密度均低于中央；差异有显著性。术后1～12月，中央、上方角膜内皮细胞密度均有持续下降趋势。
表1 手术前后角膜内皮细胞密度变化(
±s, mm-2, n=30)
Table 1 Corneal endothelial cell densities pre- and post-operation(±s, mm-2,n=30)
, http://www.100md.com
Central cornea
Upper cornea±sd
t
P
Pre-operation
2 828±400
2 956±574
-128±360
1.95
0.061 0
, http://www.100md.com Post-operation
1 month
2 511±520
2 206±712*
306±508
3.30
0.00 6
2 months
2 466±493*
2 070±685*
396±443
, 百拇医药
4.90
0.000 1
3 months
2 474±530*
1 937±746*△
538±583
5.05
0.000 1
12 months
2 374±564△
1 699±554*△＃☆
, http://www.100md.com
675±480
7.70
0.000 1
F
24.78
82.52
P
0.000 1
0.000 1
*vs pre-operation, △vs 1 month, ＃vs 2 months, ☆vs 3 months， P<0.05.
术后角膜内皮细胞损失率见表2。术后1～12月中央角膜内皮细胞损失为11.2%～16.2%，术后3个月时为12.6%。术后各时间点上方角膜内皮细胞损失高于中央。术后1年内，中、上角膜内皮细胞均有进行性损失趋势，各时间点之间角膜内皮细胞损失率差异有显著性(P=0.000 1)。
, 百拇医药
表2 术后角膜内皮细胞损失率(±s, %, n=30)
Table 2 Corneal endothelial cell loss post-operation(±s, %, n=30)
Central cornea
Upper cornea±sd
t
P
Post-operation
, 百拇医药
1 month
11.2±12.4
26.0±18.4
14.8±16.2
5.00
0.000 1
2 month
12.8±11.5
30.9±16.6△
18.0±12.8
7.73
0.000 1
, 百拇医药
3 month
12.6±12.5
35.5±18.6△#
22.8±17.0
7.37
0.000 1
12 month
16.2±14.9△＃☆
43.0±14.2△＃☆
26.7±15.9
9.22
, 百拇医药
0.000 1
F
7.66
26.09
P
0.000 1
0.000 1
△ vs 1 month, ＃ vs 2 months, ☆ vs 3 months， P<0.05.
术后角膜内皮六边形细胞百分率变化见表3。术后早期(1～3个月)角膜中央、上方内皮六边形细胞较术前显著减少，后(半年左右)逐渐回升，六边形细胞百分率在术后1年接近术前水平,但上方内皮六边形细胞与术前差异仍有显著性。
, 百拇医药
表3 术前后角膜内皮六边形细胞百分率(±s, %, n=30)
Table 3 Percentages of hexagonal cells post-operation(±s, %, n=30)
Central cornea
Upper cornea±sd
t
P
Pre-operation
, 百拇医药
62±6
58±8
4±7
3.74
0.000 8
Post-operation
1 month
54±9*
51±8*
4±8
2.34
0.026 2
, 百拇医药
2 months
56±9*
48±8*
7±9
4.57
0.000 1
3 months
57±7*
51±6*
6±7
4.40
0.000 1
, 百拇医药
12 months
61±4△＃☆
55±7*△＃☆
6±6
5.32
0.000 1
χ2 or F
χ2 =34.086 7
F=16.56
P
0.000 0
, http://www.100md.com
0.000 1
*vs pre-operation, △vs 1 month, ＃vs 2 months, ☆ vs 3 months, P<0.05.
3 讨论
3.1 正常角膜内皮细胞密度
本研究入选病人除老年性白内障外，无其它重要眼病或全身疾病史，中央角膜内皮细胞密度平均(2 828±400) mm-2，范围1 880～3 650 mm-2。本研究中央角膜内皮细胞密度与文献报道相近,略低于谢氏[3]、李氏[4]的报告(前者2 899±450.53，后者2 903±26.3)。可能因为他们观察的是正常人群，年龄范围大；而本研究的对象是老年性白内障患者，年龄偏大。
, 百拇医药
我们还观察了上方角膜，内皮细胞平均密度为(2 956±574) mm-2，比中央角膜高4.5%，差异无显著性(P=0.061 0)。国外有报告上方角膜内皮密度比中央高3.2%，差异无显著性[5]。这种差异存在与否及其原因有待探讨。
3.2 ECCE+IOL术后角膜内皮细胞密度、形状变化
由于手术切口在角膜上部，故角膜内皮细胞损失、密度下降主要在上方角膜。角膜内皮细胞不能再生，伤口的愈合需邻近部位健康内皮的扩展、延伸，因此中央角膜内皮密度也有所下降，但程度不及上方。我们的观察结果(表1)再次证实了术后角膜内皮损伤修复的机制。
正常角膜内皮单层是以六边形细胞为主的镶嵌模式。术后早期，伤口周围未受损的角膜内皮细胞伸展、迁移以覆盖缺损区，角膜内皮失去正六边形镶嵌模式。因为手术内皮损伤在角膜上方，修复中内皮细胞形态变化也必以上方为最著。六边形细胞百分率下降表示角膜内皮多形性增加，提示内皮形态不稳定。损伤修复过程中，内皮细胞倾向于减少总周长，降低表面张力。所以如果没有损伤因素持续存在，经过一段时间的构型调整，角膜内皮总能恢复术前的正六边形细胞为主的稳定结构。我们观察到术后1个月，中央、上方角膜内皮六边形细胞百分率均显著减少,后慢慢恢复,1年时接近术前水平，但仍未恢复至术前水平(表3)。此结果提示术后1年角膜内皮仍不稳定，可能有损伤因素持续存在。有学者报道，白内障术后角膜内皮形态恢复正常后，内皮通透性仍高于正常，显示功能仍异常[6]。
, 百拇医药
3.3 术后角膜内皮损伤的持续性
我们观察到至少术后1年内角膜内皮有持续损失。如果上方角膜内皮密度仍在下降，作为代偿源泉的中央角膜内皮就不会稳定。术后3个月时上方角膜内皮损失为35.5%，1年时上升为43%，结合内皮细胞形态观察所见，均提醒我们，术后内皮细胞损失还远远没有结束。
白内障术后是否存在持续内皮损失仍无定论。早期观察认为，无并发症的单纯白内障摘除及囊外摘除加后房型人工晶体植入术，术后3个月中央角膜内皮密度稳定，细胞形状恢复至术前水平[7]。但Bourne等[8]发现白内障手术后10年，中央角膜密度仍以每年2.5%的速度减少，是健康未术眼的2.5～8倍。作者认为术后长期角膜内皮损伤，可能与人工晶体的存在、长期慢性眼内炎症、房水理化性质改变有关。
白内障术后角膜内皮细胞可能存在持续损失,对临床医生是一个警示，术前检查密度较低的内皮，不仅要估计它是否经得住手术创伤，还要考虑是否能承受术后长期慢性的内皮细胞损失。对于青少年患者，即使角膜内皮细胞密度正常，也应特别注意减少内皮损伤，为其术后几十年的生活保持较高的内皮储备。
, 百拇医药
参考文献
1 Kwartz J, Leatherbarrow B, Dyer P, et al. Penetrating keratoplasty for pseudophakic corneal oedema. Br J Ophthalmol， 1995，79:435-438
2 李 航，邹留河.穿透性角膜移植术适应证的变迁.国外医学眼科学分册， 1996，20：296-299
3 李贺诚.正常人角膜内皮细胞密度及细胞形态与年龄的关系.中华眼科杂志 ，1985，21：152-155
4 谢立信,袁南勇,李勤新.正常人角膜内皮细胞的内皮显微镜观察.中华眼科杂志， 1985，21：354-357
5 Sturrock GD, Sherrard ES， Rice NSC. Specular microscopy of corneal endothelium.Br J Ophthalmol， 1978，62:809-814
, 百拇医药
6 Diaz-Valle D, Benitez Del CSJM, Toledano N, et al. Endothelial morphological and functional evaluation after cataract surgery. Eur J Ophthalmol, 1996,6:242-245
7 Richard O， Schultz DB, Glasser MM, et al. Response of the corneal endothelium to cataract surgery. Arch Ophthalmol, 1986，104:1164-1169
8 Bourne WM, Nelson LR，Hodge DO. Continued endothelial cell loss ten years after lens implantation. Ophthalmology， 1994， 101:1014-1023
(1998-09-15收稿), 百拇医药
单位：北京医科大学第一医院眼科，北京 100034
关键词：内皮；角膜；白内障摘除术；晶体；人工；植入后期
北京医科大学学报990416 摘 要 目的：观察无并发症白内障囊外摘除加后房人工晶体植入术(ECCE+IOL)与角膜内皮损伤的关系。方法：应用接触式角膜内皮显微镜观察了30例(30眼)老年性白内障患者，行ECCE+IOL术前及术后1月、2月、3月、1年时中央及上方角膜内皮细胞密度、细胞形状的变化。结果：术前中央角膜内皮细胞密度平均为(2 828±400) mm-2，六边形细胞百分率(Hexa%)为(62±6)%。术后角膜内皮细胞密度低于术前，中上角膜间差异有显著性。术后3个月时内皮细胞损失，中央为12.6%，上方为35.5%；术后12个月中央及上方角膜内皮损失分别上升为16.2%和43.0%。术后一年内有持续的内皮细胞损失。术后上方、中央角膜Hexa%先明显下降，后逐渐回升，在术后12个月接近术前水平。结论：白内障术后角膜内皮细胞可能存在持续损失，故术前检查密度较低的内皮，不仅要估计是否经得住手术创伤，还要考虑是否能承受术后长期慢性内皮细胞损失。
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中国图书资料分类法分类号 R772.2
Continued cell loss in corneal endothelium after cataract surgery
CHEN Dong-Mei， WU Jing-An
(Department of Ophthalmology, the First Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100034)
ABSTRACT Objective: To detect the corneal endothelium damage after extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation(ECCE+IOL). Methods: Changes in corneal endothelial cell density and cell shape of 30 senile cataract cases(30 eyes) were observed 1,2,3 and 12 months after ECCE+IOL. Results: Before surgery, the mean corneal endothelial cell density was (2 828±400) mm-2, and the percentage of hexagonal cells(Hexa%) was (62±6) % in central cornea. After ECCE+IOL, the corneal endothelial cell density and Hexa% decreased remarkably, especially in the superior cornea. There was a significant difference between central and superior cornea. 1,3 and 12 months after the surgery, the endothelial cell losses of central cornea were 11.2%, 12.6% and 16.2%， respectively, which suggested progressive cell loss during the first year. The Hexa% of superior and central cornea endothelium increased gradually after the immediate decrease, but didn't return to preoperative level within 1 year. Conclusion: There may be continued cell loss in corneal endothelium after cataract surgery.
, 百拇医药
MeSH Endothelium, cornea Cataract extraction Lenses, intraocular Postimplantation phase
解剖形态完整、生理功能正常的角膜内皮是维持角膜透明、功能正常的重要因素之一。角膜内皮细胞敏感脆弱，受损后不能再生，任何内眼手术中都应尽量减少内皮损伤，避免发生医源性大疱性角膜病变，维持病人角膜术后仍有较高的内皮储备。
白内障摘除、人工晶体植入术已成为最常见的内眼手术。无晶体眼、假晶体眼大疱性角膜病变在临床上时有发现。据统计，80年代中期以后，假晶体眼角膜失代偿已成为穿透性角膜移植的最常见的适应证[1，2]。白内障手术对角膜内皮的损害应受到足够的重视。观察白内障手术与角膜内皮损伤的关系，对提高手术技巧，减少内皮损伤有一定的指导意义。本文较系统地观察了白内障囊外摘除加后房型人工晶体植入术后一年内角膜内皮细胞密度、内皮细胞形态的变化。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 研究对象
选自1994年10月～1994年12月在我院行白内障囊外摘除加后房型人工晶体植入术(ECCE+IOL)的老年性白内障患者。术前经仔细的眼科检查(视力、裂隙灯、眼底、眼压)及全身检查。入选条件：(1)无青光眼色素膜炎等重要眼病；(2)无眼部手术外伤史；(3)无糖尿病等重要全身疾病；(4)术中、术后无并发症。符合标准的共30例(30眼)，占同期收治的老年性白内障患者的28%，男性14例，女性16例，年龄53～82岁，平均66.9岁。于术前及术后1、2、3、12月复诊时行常规裂隙灯、眼底镜检查，并行角膜内皮检查。
1.2 手术方法
常规ECCE+IOL术中、术后顺利，无并发症发生。
1.3 术中材料及用药
, 百拇医药
灌注液：平衡盐液(BSS)，本院制剂室配制。
粘弹性物质：22 g.L-1甲基纤维素(中国人民解放军总医院制)，少数采用Healon(Pharmacia公司)。
人工晶体：PMMA材料的J袢或改良C袢后房型人工晶体，光学部分为6.5 mm。以康明公司产品为主，个别选用Alcon、Pharmarcia、视明、宇宙公司产品。
缝线：Alcon 10-0尼龙线。
术中前房用药：术中若瞳孔大小不满意，常予前房内注入稀释的肾上腺素或匹罗卡品少许。
1.4 角膜内皮细胞检查方法
Cooper-Vision公司生产的接触式角膜内皮显微镜。分别检查中央角膜(角膜正中4 mm×4 mm范围内)及上方角膜(距上方角膜缘3 mm范围内),进行角膜内皮细胞密度计数及形状观察。计数原则同血细胞计数。
, 百拇医药
1.5 统计方法
不同时间角膜内皮细胞密度、内皮细胞损失率、六边形细胞百分率的比较采用随机区组方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验。其中中央角膜六边形细胞百分率未通过方差齐性检验，采用Friedman随机区组秩和检验。同一时间点中央与上方角膜参数两两比较采用配对t检验。统计软件为SAS for windows。
2 结果
2.1 术前角膜内皮细胞密度、形态
中央角膜内皮细胞密度平均为(2 828±400) mm-2，范围1 880～3 650 mm-2；上方平均(2 956±574) mm-2，范围1 925～4 200 mm-2。角膜内皮可以看到四、五、六、七、八边形细胞，以六边形为主。六边形细胞在中央角膜内皮占62%，在上方占58%。上方角膜内皮六边形细胞百分率低于中央(P=0.000 8)。
, 百拇医药
2.2 白内障囊外摘除加后房人工晶体植入术(ECCE+IOL)术前后角膜内皮细胞密度、形状变化
术后角膜内皮细胞密度变化见表1。术后角膜内皮细胞密度均显著低于术前；各时间点角膜上方密度均低于中央；差异有显著性。术后1～12月，中央、上方角膜内皮细胞密度均有持续下降趋势。
表1 手术前后角膜内皮细胞密度变化(
±s, mm-2, n=30)Table 1 Corneal endothelial cell densities pre- and post-operation(
±s, mm-2,n=30), http://www.100md.com
Central cornea
Upper cornea
±sdt
P
Pre-operation
2 828±400
2 956±574
-128±360
1.95
0.061 0
, http://www.100md.com Post-operation
1 month
2 511±520
2 206±712*
306±508
3.30
0.00 6
2 months
2 466±493*
2 070±685*
396±443
, 百拇医药
4.90
0.000 1
3 months
2 474±530*
1 937±746*△
538±583
5.05
0.000 1
12 months
2 374±564△
1 699±554*△＃☆
, http://www.100md.com
675±480
7.70
0.000 1
F
24.78
82.52
P
0.000 1
0.000 1
*vs pre-operation, △vs 1 month, ＃vs 2 months, ☆vs 3 months， P<0.05.
术后角膜内皮细胞损失率见表2。术后1～12月中央角膜内皮细胞损失为11.2%～16.2%，术后3个月时为12.6%。术后各时间点上方角膜内皮细胞损失高于中央。术后1年内，中、上角膜内皮细胞均有进行性损失趋势，各时间点之间角膜内皮细胞损失率差异有显著性(P=0.000 1)。
, 百拇医药
表2 术后角膜内皮细胞损失率(
±s, %, n=30)Table 2 Corneal endothelial cell loss post-operation(
±s, %, n=30)Central cornea
Upper cornea
±sdt
P
Post-operation
, 百拇医药
1 month
11.2±12.4
26.0±18.4
14.8±16.2
5.00
0.000 1
2 month
12.8±11.5
30.9±16.6△
18.0±12.8
7.73
0.000 1
, 百拇医药
3 month
12.6±12.5
35.5±18.6△#
22.8±17.0
7.37
0.000 1
12 month
16.2±14.9△＃☆
43.0±14.2△＃☆
26.7±15.9
9.22
, 百拇医药
0.000 1
F
7.66
26.09
P
0.000 1
0.000 1
△ vs 1 month, ＃ vs 2 months, ☆ vs 3 months， P<0.05.
术后角膜内皮六边形细胞百分率变化见表3。术后早期(1～3个月)角膜中央、上方内皮六边形细胞较术前显著减少，后(半年左右)逐渐回升，六边形细胞百分率在术后1年接近术前水平,但上方内皮六边形细胞与术前差异仍有显著性。
, 百拇医药
表3 术前后角膜内皮六边形细胞百分率(
±s, %, n=30)Table 3 Percentages of hexagonal cells post-operation(
±s, %, n=30)Central cornea
Upper cornea
±sdt
P
Pre-operation
, 百拇医药
62±6
58±8
4±7
3.74
0.000 8
Post-operation
1 month
54±9*
51±8*
4±8
2.34
0.026 2
, 百拇医药
2 months
56±9*
48±8*
7±9
4.57
0.000 1
3 months
57±7*
51±6*
6±7
4.40
0.000 1
, 百拇医药
12 months
61±4△＃☆
55±7*△＃☆
6±6
5.32
0.000 1
χ2 or F
χ2 =34.086 7
F=16.56
P
0.000 0
, http://www.100md.com
0.000 1
*vs pre-operation, △vs 1 month, ＃vs 2 months, ☆ vs 3 months, P<0.05.
3 讨论
3.1 正常角膜内皮细胞密度
本研究入选病人除老年性白内障外，无其它重要眼病或全身疾病史，中央角膜内皮细胞密度平均(2 828±400) mm-2，范围1 880～3 650 mm-2。本研究中央角膜内皮细胞密度与文献报道相近,略低于谢氏[3]、李氏[4]的报告(前者2 899±450.53，后者2 903±26.3)。可能因为他们观察的是正常人群，年龄范围大；而本研究的对象是老年性白内障患者，年龄偏大。
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我们还观察了上方角膜，内皮细胞平均密度为(2 956±574) mm-2，比中央角膜高4.5%，差异无显著性(P=0.061 0)。国外有报告上方角膜内皮密度比中央高3.2%，差异无显著性[5]。这种差异存在与否及其原因有待探讨。
3.2 ECCE+IOL术后角膜内皮细胞密度、形状变化
由于手术切口在角膜上部，故角膜内皮细胞损失、密度下降主要在上方角膜。角膜内皮细胞不能再生，伤口的愈合需邻近部位健康内皮的扩展、延伸，因此中央角膜内皮密度也有所下降，但程度不及上方。我们的观察结果(表1)再次证实了术后角膜内皮损伤修复的机制。
正常角膜内皮单层是以六边形细胞为主的镶嵌模式。术后早期，伤口周围未受损的角膜内皮细胞伸展、迁移以覆盖缺损区，角膜内皮失去正六边形镶嵌模式。因为手术内皮损伤在角膜上方，修复中内皮细胞形态变化也必以上方为最著。六边形细胞百分率下降表示角膜内皮多形性增加，提示内皮形态不稳定。损伤修复过程中，内皮细胞倾向于减少总周长，降低表面张力。所以如果没有损伤因素持续存在，经过一段时间的构型调整，角膜内皮总能恢复术前的正六边形细胞为主的稳定结构。我们观察到术后1个月，中央、上方角膜内皮六边形细胞百分率均显著减少,后慢慢恢复,1年时接近术前水平，但仍未恢复至术前水平(表3)。此结果提示术后1年角膜内皮仍不稳定，可能有损伤因素持续存在。有学者报道，白内障术后角膜内皮形态恢复正常后，内皮通透性仍高于正常，显示功能仍异常[6]。
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3.3 术后角膜内皮损伤的持续性
我们观察到至少术后1年内角膜内皮有持续损失。如果上方角膜内皮密度仍在下降，作为代偿源泉的中央角膜内皮就不会稳定。术后3个月时上方角膜内皮损失为35.5%，1年时上升为43%，结合内皮细胞形态观察所见，均提醒我们，术后内皮细胞损失还远远没有结束。
白内障术后是否存在持续内皮损失仍无定论。早期观察认为，无并发症的单纯白内障摘除及囊外摘除加后房型人工晶体植入术，术后3个月中央角膜内皮密度稳定，细胞形状恢复至术前水平[7]。但Bourne等[8]发现白内障手术后10年，中央角膜密度仍以每年2.5%的速度减少，是健康未术眼的2.5～8倍。作者认为术后长期角膜内皮损伤，可能与人工晶体的存在、长期慢性眼内炎症、房水理化性质改变有关。
白内障术后角膜内皮细胞可能存在持续损失,对临床医生是一个警示，术前检查密度较低的内皮，不仅要估计它是否经得住手术创伤，还要考虑是否能承受术后长期慢性的内皮细胞损失。对于青少年患者，即使角膜内皮细胞密度正常，也应特别注意减少内皮损伤，为其术后几十年的生活保持较高的内皮储备。
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参考文献
1 Kwartz J, Leatherbarrow B, Dyer P, et al. Penetrating keratoplasty for pseudophakic corneal oedema. Br J Ophthalmol， 1995，79:435-438
2 李 航，邹留河.穿透性角膜移植术适应证的变迁.国外医学眼科学分册， 1996，20：296-299
3 李贺诚.正常人角膜内皮细胞密度及细胞形态与年龄的关系.中华眼科杂志 ，1985，21：152-155
4 谢立信,袁南勇,李勤新.正常人角膜内皮细胞的内皮显微镜观察.中华眼科杂志， 1985，21：354-357
5 Sturrock GD, Sherrard ES， Rice NSC. Specular microscopy of corneal endothelium.Br J Ophthalmol， 1978，62:809-814
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6 Diaz-Valle D, Benitez Del CSJM, Toledano N, et al. Endothelial morphological and functional evaluation after cataract surgery. Eur J Ophthalmol, 1996,6:242-245
7 Richard O， Schultz DB, Glasser MM, et al. Response of the corneal endothelium to cataract surgery. Arch Ophthalmol, 1986，104:1164-1169
8 Bourne WM, Nelson LR，Hodge DO. Continued endothelial cell loss ten years after lens implantation. Ophthalmology， 1994， 101:1014-1023
(1998-09-15收稿), 百拇医药