桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的诊断和临床意义
作者：张昶 郑立农
单位：223300 江苏省淮阴市第一人民医院
关键词：
中华病理学杂志/990211 一、资料和方法
收集本院1992年6月至1998年4月32例桥本甲状腺炎中发现7例桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌。7例均为女性，年龄24～73岁。以颈部发现肿块而就诊，体检：甲状腺肿大，3例可触及肿大的颈部淋巴结，4例测血中甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体值增高，临床诊断“桥本甲状腺炎”4例，“甲状腺腺瘤”3例。4例“桥本甲状腺炎”患者行甲状腺粗针或细针穿刺，病理发现为桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌，3例“腺瘤”患者行肿瘤切除，术后发现为桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌，7例均追加甲状腺切除加同侧颈淋巴结清扫术，术后口服甲状腺素片治疗。3例已发生颈淋巴结转移。病理检查在切除的甲状腺内可见灰白色肿块，肿块最大直径0.8～3.5 cm，境界不清，无包膜。镜下主要表现为桥本甲状腺炎与癌瘤病灶混合存在，癌细胞似播种状散布于桥本甲状腺炎病变中，甲状腺上皮细胞及癌细胞均与淋巴细胞密切接触并存在坏死崩解，桥本甲状腺炎与癌瘤病灶之间存在移行区现象，如甲状腺上皮细胞增生、非典型增生、微小癌灶[1]。
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二、结果和讨论
1.桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的诊断：大量临床资料和病理观察已证明在桥本甲状腺炎基础上可发生甲状腺癌，但临床和病理医生均存在对两者合并的漏诊和误诊，究其原因主要是：(1)临床及病理医生对两者合并认识不足和缺乏警惕性。本文病理观察表明，有些桥本甲状腺炎合并甲状腺癌两者无明确分界线，混合存在，致患者在临床上并无明显肿块出现，病理医师则可因满足于甲状腺癌的诊断而忽略了桥本甲状腺炎病变的存在或可因桥本甲状腺炎病变中的癌灶微小而将甲状腺癌漏诊；(2)缺乏可靠的诊断手段。甲状腺疾病诊断方法多样，如触诊、B超、同位素扫描等，但无一种方法可对病变作出定性诊断。我们认为临床医师更主要地在于能发现病变的可疑线索，对桥本甲状腺炎患者应警惕有癌合并的可能，因此，甲状腺的仔细触诊显得尤为重要，发现可疑线索应行甲状腺穿刺检查。本文有4例“桥本甲状腺炎”患者分别是通过甲状腺粗针或细针穿刺而偶然发现合并有甲状腺乳头状癌的存在，这表明甲状腺穿刺检查对发现“桥本甲状腺炎”癌变有极大价值，穿刺的优点是简便易行、病人痛苦小、可直接作出病理确诊，没有必要担心穿刺造成肿瘤扩散，一则因为没有肯定证据表明穿刺造成了肿瘤扩散，再则一旦发现桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的存在，患者应尽快接受外科手术治疗。诊断桥本甲状腺炎的标准：(1)甲状腺滤泡上皮细胞的破坏、崩解同时伴增生；(2)大量淋巴细胞和浆细胞浸润，常有淋巴滤泡形成；(3)滤泡腔内失去胶质；(4)不同程度纤维化；(5)可有嗜酸细胞。
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2.桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的临床意义：由于桥本甲状腺炎可以癌变，且两者有较高的合并率，因此提高对桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的认识有助于尽早发现桥本甲状腺炎合并甲腺癌患者，尽早施行正确的外科治疗。我们有1例患者长期以桥本甲状腺炎进行门诊内科治疗，治疗过程中颈部不断增粗并出现颈淋巴结肿大，手术时颈淋巴结已出现转移，值得借鉴。Wortsman提出6条桥本甲状腺炎手术探查指征，其中2条是颈淋巴结肿大并粘连，喉返神经受累致声音嘶哑，而这2条往往提示已有肿瘤的存在并已发生侵犯，不符合肿瘤防治“三早”原则，某种程度上已失去临床治疗的意义。我们同意杨春明[2]提出的桥本甲状腺炎可施行手术的4条适应症，尤其是有明显肿块、使用甲状腺素治疗不消退和在治疗过程中肿块继续增大这2条对考虑有无桥本甲状腺炎癌变有极大的价值。建议对桥本甲状腺炎患者应实行内科、外科、病理科协同合作，以避免对桥本甲状腺炎合并甲状腺癌患者的漏诊和误诊。
参考文献
1 王家耀，廖松林，程秀英.乔本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌.中华病理学杂志，1997，26：171.
2 杨春明.慢性淋巴细胞性甲状腺炎.普外临床，1986，1：169-172.
(收稿：1998-06-20 修回：1998-12-22), http://www.100md.com
单位：223300 江苏省淮阴市第一人民医院
关键词：
中华病理学杂志/990211 一、资料和方法
收集本院1992年6月至1998年4月32例桥本甲状腺炎中发现7例桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌。7例均为女性，年龄24～73岁。以颈部发现肿块而就诊，体检：甲状腺肿大，3例可触及肿大的颈部淋巴结，4例测血中甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体值增高，临床诊断“桥本甲状腺炎”4例，“甲状腺腺瘤”3例。4例“桥本甲状腺炎”患者行甲状腺粗针或细针穿刺，病理发现为桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌，3例“腺瘤”患者行肿瘤切除，术后发现为桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌，7例均追加甲状腺切除加同侧颈淋巴结清扫术，术后口服甲状腺素片治疗。3例已发生颈淋巴结转移。病理检查在切除的甲状腺内可见灰白色肿块，肿块最大直径0.8～3.5 cm，境界不清，无包膜。镜下主要表现为桥本甲状腺炎与癌瘤病灶混合存在，癌细胞似播种状散布于桥本甲状腺炎病变中，甲状腺上皮细胞及癌细胞均与淋巴细胞密切接触并存在坏死崩解，桥本甲状腺炎与癌瘤病灶之间存在移行区现象，如甲状腺上皮细胞增生、非典型增生、微小癌灶[1]。
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二、结果和讨论
1.桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的诊断：大量临床资料和病理观察已证明在桥本甲状腺炎基础上可发生甲状腺癌，但临床和病理医生均存在对两者合并的漏诊和误诊，究其原因主要是：(1)临床及病理医生对两者合并认识不足和缺乏警惕性。本文病理观察表明，有些桥本甲状腺炎合并甲状腺癌两者无明确分界线，混合存在，致患者在临床上并无明显肿块出现，病理医师则可因满足于甲状腺癌的诊断而忽略了桥本甲状腺炎病变的存在或可因桥本甲状腺炎病变中的癌灶微小而将甲状腺癌漏诊；(2)缺乏可靠的诊断手段。甲状腺疾病诊断方法多样，如触诊、B超、同位素扫描等，但无一种方法可对病变作出定性诊断。我们认为临床医师更主要地在于能发现病变的可疑线索，对桥本甲状腺炎患者应警惕有癌合并的可能，因此，甲状腺的仔细触诊显得尤为重要，发现可疑线索应行甲状腺穿刺检查。本文有4例“桥本甲状腺炎”患者分别是通过甲状腺粗针或细针穿刺而偶然发现合并有甲状腺乳头状癌的存在，这表明甲状腺穿刺检查对发现“桥本甲状腺炎”癌变有极大价值，穿刺的优点是简便易行、病人痛苦小、可直接作出病理确诊，没有必要担心穿刺造成肿瘤扩散，一则因为没有肯定证据表明穿刺造成了肿瘤扩散，再则一旦发现桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的存在，患者应尽快接受外科手术治疗。诊断桥本甲状腺炎的标准：(1)甲状腺滤泡上皮细胞的破坏、崩解同时伴增生；(2)大量淋巴细胞和浆细胞浸润，常有淋巴滤泡形成；(3)滤泡腔内失去胶质；(4)不同程度纤维化；(5)可有嗜酸细胞。
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2.桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的临床意义：由于桥本甲状腺炎可以癌变，且两者有较高的合并率，因此提高对桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的认识有助于尽早发现桥本甲状腺炎合并甲腺癌患者，尽早施行正确的外科治疗。我们有1例患者长期以桥本甲状腺炎进行门诊内科治疗，治疗过程中颈部不断增粗并出现颈淋巴结肿大，手术时颈淋巴结已出现转移，值得借鉴。Wortsman提出6条桥本甲状腺炎手术探查指征，其中2条是颈淋巴结肿大并粘连，喉返神经受累致声音嘶哑，而这2条往往提示已有肿瘤的存在并已发生侵犯，不符合肿瘤防治“三早”原则，某种程度上已失去临床治疗的意义。我们同意杨春明[2]提出的桥本甲状腺炎可施行手术的4条适应症，尤其是有明显肿块、使用甲状腺素治疗不消退和在治疗过程中肿块继续增大这2条对考虑有无桥本甲状腺炎癌变有极大的价值。建议对桥本甲状腺炎患者应实行内科、外科、病理科协同合作，以避免对桥本甲状腺炎合并甲状腺癌患者的漏诊和误诊。
参考文献
1 王家耀，廖松林，程秀英.乔本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌.中华病理学杂志，1997，26：171.
2 杨春明.慢性淋巴细胞性甲状腺炎.普外临床，1986，1：169-172.
(收稿：1998-06-20 修回：1998-12-22), http://www.100md.com