放射性皮肤癌的临床病理特征
作者：李国民 杨奕静 李清 刘蜀军 李福孟
单位：李国民 杨奕静 李清 刘蜀军 李福孟 北京，解放军307医院 100039
关键词：
中华放射医学与防护杂志990320 关于射线诱发恶性肿瘤的病理组织学改变，我们以前曾作过报道[1 ]，其主要内容是经放射治疗后患者发生的恶性肿瘤即医源性放射致癌。本文将介绍的 是6名医务工作者长期从事射线下工作发生的皮肤恶性肿瘤--职业性放射致癌。
一、临床资料
1.病例1。男性，59岁，骨科医生，1958年起经常在X射线透视下行骨折复位。1969年发现 双手指甲逐渐变形、增厚，皮肤粗糙，双手指背侧发生小水疱，水疱破溃后局部皮肤增 生 角质化，尤以双手食指、中指、环指为重。1981年停止接触射线，但双手指背角质化处未 停 止增生。1983年以双手慢性放射损伤住入我院。临床检查：双手指背点状色素沉着，皮肤粗 糙，纹理加深，食、中、环指背侧皮肤角质化，个别区域呈“牛角状”增生。指甲粗糙、无 光泽、凸凹不平。右手食指第二、三指节有轻度压痛。行右食指截指及中指角化物切除术。
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2.病例2。男性，61岁。1958年起从事放射工作，1985年双手食指、中指指背皮肤增厚伴轻 度搔痒，1986年皮肤增厚加重伴甲床增生，左手中指及右手环指皮肤破溃，有渗出物，自觉 疼痛。1987年在当地医院给予中药治疗，局部症状无改善，且手指疼痛加重。于1988年4月 ，以双手慢性放射损伤入我院。临床检查：双手食指、中指、环指指背皮肤增厚，伴小片色 素减低区及色素沉着区。手指甲床增生呈浅黄色。左手中指及右环指皮肤破溃。双手拇指及 小指背皮肤增厚，有少许色素减低区。行双手食、中、环指II、III指截指术。
3.病例3。男性，52岁，骨科医生。从1975年起，经常在X射线透视下整骨复位。1982年初 出 现双手指甲变形，增厚、手指背部皮肤脱屑、角化、以左手环指为重。右手环指于1986年10 月皮肤破溃，1987年3月在外院活检诊断为鳞状细胞癌，而行截指。左手食指于1987年3月， 中 指于1987年7月，右手中指于1987年10月先后皮肤破溃。1988年7月以双手慢性放射损伤入我 院。临床检查：双手指中部以远皮肤色素沉着、干燥、发皱，各指背部皮肤萎缩变薄，手 指 稍细，右手环指缺如。余9指甲严重变形、增厚、裂口。右中指、左食、中指见有溃疡。行 左食、中、环、小指及右中指截指术。
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4.病例4。男性，48岁。1970年起从事操作X射线机工作。1990年开始感觉双手指发干，并 有脱屑。1994年6月左手中指背侧出现2 cm长的裂口、不愈。随后食、中、环指背侧皮肤破 溃 。指甲变形、增厚。1994年12月右手中指指背皮肤也开始破溃。给予中药浸洗及口服中药， 无效，于1996年11月以双手慢性放射损伤入我院。临床检查：左手中、环指指背皮肤破溃、 结痂，痂下积脓，中、环指指甲脱落，食指指甲增厚变形，中、环指主动活动障碍，各手指 均肿胀增粗、有异味。右手中指指背皮肤呈糜烂创面，有结痂，痂下积脓，指甲脱落。右 手 中指关节僵硬，不能主动、被动活动。右手中指明显增粗。余手指皮肤干燥、脱屑、指甲增 厚变形。行左中、环指及右中指截指术。
5.病例5。男，47岁，骨科医生。从1978年起经常在X射线下行整骨复位。1991年发现左手 中 指指甲增厚变黑，指背皮肤干燥、脱屑、逐渐加重。1993年在西安某医院按疣、皮炎治疗， 无效。1995年、1996年左右手食、中、环、小指出现皮肤增厚、角化，左中指指甲脱落。于 1997年5月在兰州某医院行左手中指皮肤活检，病理诊断为鳞状细胞癌。1997年8月来我院。 临床检查：双手指皮肤粗糙，有多处角化突出物，左中指远端破溃、指甲脱落，右环指远 端指间关节桡侧有0.5 cm皮肤溃疡，无渗出物。行左中指截指、左小指角化灶切除术及右 手食、中、环指指背皮肤病变切除植皮术。
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6.病例6。男性，39岁，骨科医生。从1982年起从事射线下整骨复位。1989年出现双手食、 中、环指指甲增厚，手指皮肤粗糙。1990年双手食、中指破溃，经药物治疗无效。1992年3 月 在上海某医院行左手中指第一指节截指术及右手食、中、环指皮肤溃疡切除植皮术，术后植 入皮片及截指伤口愈合。1997年5月左手食指背侧出现皮肤溃疡，于1997年7月以双手慢性放 射性皮肤损伤入我院。临床检查：左手中指截指术后，右手食、中、环指均为植皮术后外观 。左环指皮肤粗糙，指甲增厚变形；左手食指背见2 cm×2 cm皮肤溃疡。行左手食指截指术 。
二、材料和方法
1.组织学检查：手术切除标本，常规甲醇固定，肉眼检查后分别取材，石蜡包埋、切片，H E染色。光镜观察。
2.免疫组化染色3例(例2、例3、例4)各选择一个蜡块外，例2，例4各增选一个骨有侵犯的 蜡块，作免疫组化检测。切片厚4 μm。C-erbB2 、p53、BCl2 、PCNA抗体， 均购自北京中山生物技术有限公司。LSAB法染色。按细胞表达数量分别判定为：(-)无阳 性 细胞；(+)阳性细胞<25%;(++)阳性细胞25%～50%；(+++)阳性细胞>50%，4个等级进行半 定量评估。
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三、结果
1.组织学观察：有关慢性放射皮肤损伤的病理组织学改变，已在另文中有了详尽描述 [2]。本文重点观察的是：手指表皮增生性病变。其组织形态改变基本相似，即表皮角 化过度及不完全角化，角质层不规则的明显增厚；以棘细胞为主的表皮细胞层次增加，可达 30层以上。表皮上皮脚向真皮层延伸，呈锯齿状、网状以及假上皮瘤样增生；部分手指表皮 呈不同程度的不典型增生-癌变-浸润性鳞状细胞癌。增生性病变在6例各手指组织增生、 恶性肿瘤发生情况见表1。
表1 6例各手指组织增生性病变和恶性肿瘤发生情况 病例
部位
增生
不典型增生
癌
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骨浸润
1
右食指
+
+
+
-
右中指
+
+
-
-
2
左食指
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+
-
-
-
左中指
+
+
+
-
左环指
+
+
+
-
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右食指
+
+
+
+
右中指
+
-
-
-
右环指
+
+
-
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-
3
左食指
+
+
+
-
左中指
+
+
-
-
左环指
+
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+
+
-
左小指
+
-
-
-
右中指
+
+
-
-
右环指*
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+
4
左中指
+
+
+
-
左环指
+
+
+
-
右中指
+
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+
+
+
5
左中指
+
+
+
-
左小指
+
+
+
-
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右食指
+
+
+
-
右中指
+
+
-
-
右环指
+
+
+
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-
6
左食指
放射性纤维瘤恶性变
注：外院手术，根据病史记载，我科没有病理标本
从表1中可以看出：前5例21个手指皮肤表皮均有增生性病变；18个手指有不典型增生；14个 手指皮肤发生鳞状细胞癌；除例1、例6外，每例都有3个以上手指发生癌；例2、例4癌组织 浸润指骨。
2.免疫组化结果：C-erbB2、p53、BCl2 3种蛋白，在例2、例3、例4增生性表 皮及癌细胞中表达情况：C-erbB2表达于细胞膜上。3例均有表达，而在增生性表皮及癌 细胞内表达程度相似为(++)。在增生性表皮主要在棘细胞层及基底细胞层表达，颗粒层细胞 无表达。在癌中主要表达在癌巢周的癌细胞膜上。2例浸润骨的癌细胞也有表达，其中1例表 达较弱(+)。p53表达于细胞核上，3例增生的表皮细胞均未见表达，而3例癌细胞 核内均有表达(++～+++)，骨内癌细胞也有表达，其中1例表达较弱(+)。BCl2在3例中均未 见表达。PCNA表达于细胞核。在增生的表皮细胞，3例均有表达，为(++)，而3例癌的表达则为(+++) ，多而强于增生的表皮细胞。
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四、讨论
1.临床特点：6例患者都有长期双手接触射线工作史，所受剂量均难以评估。病史表明；病 变呈反复性、进行性发展，长期不愈，药物治疗无效。从接触射线到发生恶性肿瘤潜伏期 ， 均在10年以上，最短者12年，长者为30年。将潜状期再分为两个阶段：①放射性皮炎期，即 从接触射线到出现临床症状这一段时间，本组病例最短者为7年，最长者为27年；②恶变进 展期，即从出现临床症状到发生恶性肿瘤这段时间，最短者3年，最长者为14年。具体情况 列于表2。
表2 各例不同损伤期 病例
潜伏期
(年)
放射性皮
炎期(年)
, http://www.100md.com 恶变进展期
(年)
1
25
11
14
2
30
27
3
3
12
7
5
, http://www.100md.com
4
26
20
6
5
19
13
6
6
15
7
8
恶性肿瘤的发生需要经过一段较长的时间，即使发生了放射线皮炎，如适时地手术治疗 防止恶变的发生是可能的。本组病例另一特点是双手多数手指受到损害，而以食指、中指及 环指为重，病变主要在手指背侧。
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2.病理形态特点：6例均示典型的慢性放射性皮肤损伤病变；癌发生于多数手指；在癌周的 皮肤可见表皮增生-不典型增生-原位癌等的发展过程，表明癌的多发性。组织学所见，前 5例全部是高分化的鳞状细胞癌，并有明显的角化趋势。例6则为纤维瘤恶性变。
3.免疫组化结果：仅见个别文献报道，C-erbB2、p53在放射性皮肤溃疡、放射性 皮肤癌表达的研究[3,4]。本文检测3例结果是C-erbB2在增生性表皮及癌细胞内 均有表达，表达程度相近；p53只有癌细胞表达，增生的表皮细胞未见表达。提示： 在辐射引起的皮肤损伤到癌的发生过程中，与癌基因激活和抑癌基因的失活可能有直接或间 接 关系，而不同癌基因、抑癌基因，在癌的发生发展阶段所起的作用亦有所不同。本组检测例 数少，需积累更多资料，有待开展多基因联合检测才可能对放射致癌的发生机制有更多的了 解。
PCNA指数作为恶性肿瘤的特征标志，在文献中已有很多报道。病理诊断中可作为判断癌与非 癌的一项有意义的指标，本组3例在增生性表皮细胞和癌细胞内都有较多的表达，但无论在 数量上和着色程度上癌细胞的表达比增生性表皮细胞表达更为明显，也是一个例证。高于正 常的PCNA过度表达，恶变机会多，因此这种异常可作为高危人群的指标，在实际工作中试用 。 参考文献
, 百拇医药
1 李国民，陈运奇，杨奕静.射线诱发的恶性肿瘤及对组织学发生的探讨.中华放 射医学与防护杂志，1987,7:11-13.
2 陈运奇，李福孟，李国民.慢性局部放射性皮肤损伤的病理学研究.中华放射医学与防护 杂志，1984，4(3)：31-36.
3 赵坡，王德文，高亚兵，等.人放射性皮肤溃疡 MDM2，p53蛋白高表达研究.中华 放射医学与防护杂志，1996，16：223-224.
4 Zhao Po,Yang Zhixiang, Wang Dewen , et al. Overexpression of C-erbB-2 and p2 1 oncoproteins in human radiation skin ulcer. J Environ Pathol Toxicol Oncol, 19 95,14:21-23.
(收稿：1998-07-15 修回:1998-11-10), 百拇医药
单位：李国民 杨奕静 李清 刘蜀军 李福孟 北京，解放军307医院 100039
关键词：
中华放射医学与防护杂志990320 关于射线诱发恶性肿瘤的病理组织学改变，我们以前曾作过报道[1 ]，其主要内容是经放射治疗后患者发生的恶性肿瘤即医源性放射致癌。本文将介绍的 是6名医务工作者长期从事射线下工作发生的皮肤恶性肿瘤--职业性放射致癌。
一、临床资料
1.病例1。男性，59岁，骨科医生，1958年起经常在X射线透视下行骨折复位。1969年发现 双手指甲逐渐变形、增厚，皮肤粗糙，双手指背侧发生小水疱，水疱破溃后局部皮肤增 生 角质化，尤以双手食指、中指、环指为重。1981年停止接触射线，但双手指背角质化处未 停 止增生。1983年以双手慢性放射损伤住入我院。临床检查：双手指背点状色素沉着，皮肤粗 糙，纹理加深，食、中、环指背侧皮肤角质化，个别区域呈“牛角状”增生。指甲粗糙、无 光泽、凸凹不平。右手食指第二、三指节有轻度压痛。行右食指截指及中指角化物切除术。
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2.病例2。男性，61岁。1958年起从事放射工作，1985年双手食指、中指指背皮肤增厚伴轻 度搔痒，1986年皮肤增厚加重伴甲床增生，左手中指及右手环指皮肤破溃，有渗出物，自觉 疼痛。1987年在当地医院给予中药治疗，局部症状无改善，且手指疼痛加重。于1988年4月 ，以双手慢性放射损伤入我院。临床检查：双手食指、中指、环指指背皮肤增厚，伴小片色 素减低区及色素沉着区。手指甲床增生呈浅黄色。左手中指及右环指皮肤破溃。双手拇指及 小指背皮肤增厚，有少许色素减低区。行双手食、中、环指II、III指截指术。
3.病例3。男性，52岁，骨科医生。从1975年起，经常在X射线透视下整骨复位。1982年初 出 现双手指甲变形，增厚、手指背部皮肤脱屑、角化、以左手环指为重。右手环指于1986年10 月皮肤破溃，1987年3月在外院活检诊断为鳞状细胞癌，而行截指。左手食指于1987年3月， 中 指于1987年7月，右手中指于1987年10月先后皮肤破溃。1988年7月以双手慢性放射损伤入我 院。临床检查：双手指中部以远皮肤色素沉着、干燥、发皱，各指背部皮肤萎缩变薄，手 指 稍细，右手环指缺如。余9指甲严重变形、增厚、裂口。右中指、左食、中指见有溃疡。行 左食、中、环、小指及右中指截指术。
, 百拇医药
4.病例4。男性，48岁。1970年起从事操作X射线机工作。1990年开始感觉双手指发干，并 有脱屑。1994年6月左手中指背侧出现2 cm长的裂口、不愈。随后食、中、环指背侧皮肤破 溃 。指甲变形、增厚。1994年12月右手中指指背皮肤也开始破溃。给予中药浸洗及口服中药， 无效，于1996年11月以双手慢性放射损伤入我院。临床检查：左手中、环指指背皮肤破溃、 结痂，痂下积脓，中、环指指甲脱落，食指指甲增厚变形，中、环指主动活动障碍，各手指 均肿胀增粗、有异味。右手中指指背皮肤呈糜烂创面，有结痂，痂下积脓，指甲脱落。右 手 中指关节僵硬，不能主动、被动活动。右手中指明显增粗。余手指皮肤干燥、脱屑、指甲增 厚变形。行左中、环指及右中指截指术。
5.病例5。男，47岁，骨科医生。从1978年起经常在X射线下行整骨复位。1991年发现左手 中 指指甲增厚变黑，指背皮肤干燥、脱屑、逐渐加重。1993年在西安某医院按疣、皮炎治疗， 无效。1995年、1996年左右手食、中、环、小指出现皮肤增厚、角化，左中指指甲脱落。于 1997年5月在兰州某医院行左手中指皮肤活检，病理诊断为鳞状细胞癌。1997年8月来我院。 临床检查：双手指皮肤粗糙，有多处角化突出物，左中指远端破溃、指甲脱落，右环指远 端指间关节桡侧有0.5 cm皮肤溃疡，无渗出物。行左中指截指、左小指角化灶切除术及右 手食、中、环指指背皮肤病变切除植皮术。
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6.病例6。男性，39岁，骨科医生。从1982年起从事射线下整骨复位。1989年出现双手食、 中、环指指甲增厚，手指皮肤粗糙。1990年双手食、中指破溃，经药物治疗无效。1992年3 月 在上海某医院行左手中指第一指节截指术及右手食、中、环指皮肤溃疡切除植皮术，术后植 入皮片及截指伤口愈合。1997年5月左手食指背侧出现皮肤溃疡，于1997年7月以双手慢性放 射性皮肤损伤入我院。临床检查：左手中指截指术后，右手食、中、环指均为植皮术后外观 。左环指皮肤粗糙，指甲增厚变形；左手食指背见2 cm×2 cm皮肤溃疡。行左手食指截指术 。
二、材料和方法
1.组织学检查：手术切除标本，常规甲醇固定，肉眼检查后分别取材，石蜡包埋、切片，H E染色。光镜观察。
2.免疫组化染色3例(例2、例3、例4)各选择一个蜡块外，例2，例4各增选一个骨有侵犯的 蜡块，作免疫组化检测。切片厚4 μm。C-erbB2 、p53、BCl2 、PCNA抗体， 均购自北京中山生物技术有限公司。LSAB法染色。按细胞表达数量分别判定为：(-)无阳 性 细胞；(+)阳性细胞<25%;(++)阳性细胞25%～50%；(+++)阳性细胞>50%，4个等级进行半 定量评估。
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三、结果
1.组织学观察：有关慢性放射皮肤损伤的病理组织学改变，已在另文中有了详尽描述 [2]。本文重点观察的是：手指表皮增生性病变。其组织形态改变基本相似，即表皮角 化过度及不完全角化，角质层不规则的明显增厚；以棘细胞为主的表皮细胞层次增加，可达 30层以上。表皮上皮脚向真皮层延伸，呈锯齿状、网状以及假上皮瘤样增生；部分手指表皮 呈不同程度的不典型增生-癌变-浸润性鳞状细胞癌。增生性病变在6例各手指组织增生、 恶性肿瘤发生情况见表1。
表1 6例各手指组织增生性病变和恶性肿瘤发生情况 病例
部位
增生
不典型增生
癌
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骨浸润
1
右食指
+
+
+
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右中指
+
+
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-
2
左食指
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+
-
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-
左中指
+
+
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左环指
+
+
+
-
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右食指
+
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右中指
+
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右环指
+
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3
左食指
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左中指
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左中指
+
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左环指
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左中指
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左小指
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右中指
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右环指
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左食指
放射性纤维瘤恶性变
注：外院手术，根据病史记载，我科没有病理标本
从表1中可以看出：前5例21个手指皮肤表皮均有增生性病变；18个手指有不典型增生；14个 手指皮肤发生鳞状细胞癌；除例1、例6外，每例都有3个以上手指发生癌；例2、例4癌组织 浸润指骨。
2.免疫组化结果：C-erbB2、p53、BCl2 3种蛋白，在例2、例3、例4增生性表 皮及癌细胞中表达情况：C-erbB2表达于细胞膜上。3例均有表达，而在增生性表皮及癌 细胞内表达程度相似为(++)。在增生性表皮主要在棘细胞层及基底细胞层表达，颗粒层细胞 无表达。在癌中主要表达在癌巢周的癌细胞膜上。2例浸润骨的癌细胞也有表达，其中1例表 达较弱(+)。p53表达于细胞核上，3例增生的表皮细胞均未见表达，而3例癌细胞 核内均有表达(++～+++)，骨内癌细胞也有表达，其中1例表达较弱(+)。BCl2在3例中均未 见表达。PCNA表达于细胞核。在增生的表皮细胞，3例均有表达，为(++)，而3例癌的表达则为(+++) ，多而强于增生的表皮细胞。
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四、讨论
1.临床特点：6例患者都有长期双手接触射线工作史，所受剂量均难以评估。病史表明；病 变呈反复性、进行性发展，长期不愈，药物治疗无效。从接触射线到发生恶性肿瘤潜伏期 ， 均在10年以上，最短者12年，长者为30年。将潜状期再分为两个阶段：①放射性皮炎期，即 从接触射线到出现临床症状这一段时间，本组病例最短者为7年，最长者为27年；②恶变进 展期，即从出现临床症状到发生恶性肿瘤这段时间，最短者3年，最长者为14年。具体情况 列于表2。
表2 各例不同损伤期 病例
潜伏期
(年)
放射性皮
炎期(年)
, http://www.100md.com 恶变进展期
(年)
1
25
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恶性肿瘤的发生需要经过一段较长的时间，即使发生了放射线皮炎，如适时地手术治疗 防止恶变的发生是可能的。本组病例另一特点是双手多数手指受到损害，而以食指、中指及 环指为重，病变主要在手指背侧。
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2.病理形态特点：6例均示典型的慢性放射性皮肤损伤病变；癌发生于多数手指；在癌周的 皮肤可见表皮增生-不典型增生-原位癌等的发展过程，表明癌的多发性。组织学所见，前 5例全部是高分化的鳞状细胞癌，并有明显的角化趋势。例6则为纤维瘤恶性变。
3.免疫组化结果：仅见个别文献报道，C-erbB2、p53在放射性皮肤溃疡、放射性 皮肤癌表达的研究[3,4]。本文检测3例结果是C-erbB2在增生性表皮及癌细胞内 均有表达，表达程度相近；p53只有癌细胞表达，增生的表皮细胞未见表达。提示： 在辐射引起的皮肤损伤到癌的发生过程中，与癌基因激活和抑癌基因的失活可能有直接或间 接 关系，而不同癌基因、抑癌基因，在癌的发生发展阶段所起的作用亦有所不同。本组检测例 数少，需积累更多资料，有待开展多基因联合检测才可能对放射致癌的发生机制有更多的了 解。
PCNA指数作为恶性肿瘤的特征标志，在文献中已有很多报道。病理诊断中可作为判断癌与非 癌的一项有意义的指标，本组3例在增生性表皮细胞和癌细胞内都有较多的表达，但无论在 数量上和着色程度上癌细胞的表达比增生性表皮细胞表达更为明显，也是一个例证。高于正 常的PCNA过度表达，恶变机会多，因此这种异常可作为高危人群的指标，在实际工作中试用 。 参考文献
, 百拇医药
1 李国民，陈运奇，杨奕静.射线诱发的恶性肿瘤及对组织学发生的探讨.中华放 射医学与防护杂志，1987,7:11-13.
2 陈运奇，李福孟，李国民.慢性局部放射性皮肤损伤的病理学研究.中华放射医学与防护 杂志，1984，4(3)：31-36.
3 赵坡，王德文，高亚兵，等.人放射性皮肤溃疡 MDM2，p53蛋白高表达研究.中华 放射医学与防护杂志，1996，16：223-224.
4 Zhao Po,Yang Zhixiang, Wang Dewen , et al. Overexpression of C-erbB-2 and p2 1 oncoproteins in human radiation skin ulcer. J Environ Pathol Toxicol Oncol, 19 95,14:21-23.
(收稿：1998-07-15 修回:1998-11-10), 百拇医药