经自发性胃-肾静脉和脾-肾静脉分流道栓塞治疗胃底静脉曲张和肝性脑病
作者：崔进国 周桂芬 张书田 田慧琴 薛春华 张丽丽
单位：050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院放射科
关键词：
中华放射学杂志980409.htm 在门静脉高压症患者中，通过侧支循环形成自发性胃-肾静脉分流(spontaneous gastro-renal shunt) 和自发性脾-肾静脉分流(spontaneous spleno-renal shunt)常有发生[1～4]。 我们应用这些途径对胃底静脉曲张和由于分流所致的肝性脑病进行了栓塞治疗，取得了较好效果，现将我们治疗的2例报告如下。
病例报告
例1 男，36岁。肝炎后肝硬化，门脉高压。曾多次大呕血， 最多一次呕血达1 500 ml。经胃镜和上消化道钡餐造影检查发现食管、胃底静脉重度曲张，B超检查提示肝硬化、脾大及少量腹水，门脉主干及肝内门脉分支显示不清，拟行经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)，治疗前行经肠系膜上动脉门脉造影，造影显示门脉主干缺如，肝内门脉分支显示不清，结合B超检查所见考虑门脉海绵状变性可能性大。但胃底区可见粗大迂曲的静脉曲张，并延伸至左肾门水平，随即左肾静脉及下腔静脉显影，提示存在胃-肾自发性分流(图1)。经股静脉-下腔静脉插入导管至左肾静脉，然后送入超滑导丝寻找自发分流道开口，透视下见导丝很易进入胃底静脉，沿导丝送入导管，造影显示左肾静脉与胃底静脉之间形成自发分流。换成直径1.2 cm球囊导管堵塞自发分流处(图2)，而后经球囊导管注入5%鱼肝油酸钠30 ml栓塞胃底曲张静脉，10分钟后重复造影显示胃底静脉曲张消失。
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图1 例1，经肠系膜上动脉门脉造影，门脉未见显影， 但胃底区可见粗大迂曲的静脉曲张并延伸至左肾门水平，随即左肾静脉及下腔静脉显影，提示胃-肾自发性分流 图2 与图1为同一病例，用直径1.2cm 球囊导管堵塞分流道，注入5%鱼肝油酸钠30 ml栓塞胃底曲张静脉，再造影可见胃底静脉曲张大部分消失 图3，4 例2，经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)通道行脾静脉造影，显示自发性脾-肾分流引流入下腔静脉(带尾箭头为脾-肾分流，无尾箭头为下腔静脉) 图5 与图3，4为同一病例。经颈静脉入路将直径1.5cm 球囊置于左肾静脉和肾上腺静脉汇合处阻塞血流造影，显示左肾上腺静脉和左肾静脉间的侧支通道(带尾箭头、无尾箭头分别指示肾上腺静脉和肾静脉)，经球囊导管用2个微型线圈将侧支通道栓塞 图6 栓塞后行脾静脉造影可见脾-肾分流消失
例2 男，51岁。肝炎后肝硬化，门脉高压。曾10次应用硬化疗法控制食管静脉曲张出血。行TIPSS， 在右肝静脉与门静脉右支间以直径1.0cm的Wall stent建立了分流通道，门脉压力由术前的4.40kPa(1kPa=10.20cmH2O)降至2.67 kPa，1周后行上消化道造影显示食管、胃底静脉曲张基本消失，然而病人发生了肝性脑病，记忆减退，嗜睡，血氨由术前的88.5 μmol/L上升到术后的162.1 μmol/L，应用药物治疗效果不好，推测可能另存在门体间自发性分流。后经TIPSS通道将导管放置于脾静脉内造影，显示了自发性脾-肾分流(图3,4)。决定栓塞脾-肾分流道，应用直径1.5 cm的球囊导管经颈静脉入路插入左肾静脉， 在左肾静脉和肾上腺静脉汇合处将球囊扩张阻塞血流，通过球囊导管将2个微型线圈对肾静脉和肾上腺静脉之间的一个侧支通道进行了栓塞(图5,6)。栓塞后5天肝性脑病得到了控制，血氨下降到51.4 μmol/L，随访2个月病人肝性脑病无复发。讨论
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门脉高压症时门脉系统血液可经脾静脉侧支至左肾静脉、胃短静脉，经左肾上腺静脉进入左肾静脉；脾静脉经过左肾上腺静脉至左肾静脉，脾静脉经过胰腺静脉至左肾静脉，通过以上侧支循环途径形成自发性脾-肾静脉分流和自发性胃-肾静脉分流[3,4]。充分认识门脉高压时这些自发性分流的形成，对彻底栓塞食管、胃底静脉曲张及TIPSS后发生的肝性脑病有重要意义。在做TIPSS时寻找自发性分流通道，造影方法非常重要。根据我们的经验，术中将导管插入脾静脉远端或将导管插入胃冠状静脉造影，能使自发性胃-肾分流和脾-肾分流显示率增加。
TIPSS在我国开展已有近5年的历史，不少资料表明建立肝内分流通道的同时栓塞扩张增粗的胃冠状静脉，可即刻控制出血，减少术后复发出血的几率。但存在较大的自发性胃-肾分流时，则不能达到完全栓塞曲张静脉的目的[5]，因此在做TIPSS时应将导管选择性插入胃冠状静脉造影，以寻找可能存在的胃-肾分流，选择性插入脾静脉远端造影，以寻找可能存在的脾-肾分流。一旦这些分流存在应设法将其栓塞，可达到彻底栓塞胃底静脉曲张和防止肝性脑病的发生。国内张金山等[6]认为同时采用经股静脉途径插入球囊导管堵塞自发性胃-肾分流道进行栓塞能防止栓塞剂进入体循环的机会，增加栓塞的安全性。本组例1肠系膜上动脉造影提示胃-肾分流， 由于门脉发育不良不能行TIPSS。我们经股静脉入路经自发性胃-肾分流道栓塞了曲张的胃底静脉取得成功，无并发症发生。因此我们认为在不能行双路插管栓塞时，注射栓塞剂速度不宜过快，以防逆流入体循环继发异位栓塞。方法是以适当大小球囊阻塞分流静脉近端，而后手推注入造影剂，速度掌握在使曲张的静脉充盈显影又不发生逆流为原则。注入栓塞剂也以同样速率注射可有效防止异位栓塞。
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本组例2术前无肝性脑病，TIPSS后3天内发生肝性脑病。文献报道肝性脑病发生率为10%左右，术前有肝性脑病史，术后的发生率在25%左右，大部分病人对药物治疗效果是满意的[1]。本例药物治疗效果不满意，考虑可能存在另外的门体分流。后经脾静脉造影证实存在脾-肾分流，即通过左肾静脉与肾上腺静脉之间的一个侧支循环血管形成的。将导管超选择插入侧支血管, 用2个微型线圈给予栓塞。栓塞后1周内肝性脑病得到控制，血氨降至51.4 μmol/L，随防2个月未见复发。文献报道TIPSS，采用直径1.0 cm内支架建立分流通道，肝性脑病发生率在10%左右，而且药物治疗效果好[1]。对于术后药物治疗不能缓解的肝性脑病提示另有自发性门体分流存在的可能，经TIPSS 分流道造影寻找自发性分流道并采用栓塞治疗效果肯定，操作技术难度不大。为此我们认为经自发性胃-肾分流栓塞胃底静脉曲张及经自发性脾-肾分流栓塞侧支循环通道是一种安全可行的技术，适用于无分流指征、以胃底静脉曲张出血为主要原因者，也适用于TIPSS 术后存在脾-肾分流所致的肝性脑病。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Bosch J. Portal hypertension. In: Prieto J, ed. Hepatobiliary disease. Berlin: Wilmersdorf Springer, 1992.429-432.
2 Shioyama Y, Matsueda K, Horihata K, et al. Post-TIPS hepatic encephalopathy treated by occlusion Balloon assisted retrograde embolization of a coexisting spontaneous splenorenal shunt.Cardiovasc Intervent Radiol, 1996, 19:53-57.
3 Watanabe K, Kimura K, Matsutani S, et al. Portal hemodynamics in patients with gastric varices: a study in 230 patients with esophageal and/or gastric varices using portal vein catheterization.Gastroenterology, 1988,95: 434-438.
, 百拇医药
4 Widrich WC, Srinivasan M, Semine MC, et al. Collateral pathways of the left gastric vein in portal hypertension. AJR, 1984,142:375-382.
5 Olson E,Yune HY, Klatte EC, et al. Transrenal- vein reflux ethanol sclerosis of gastroesophageal varices. AJR, 1984,143:627-628.
6 张金山，王茂强，邢冲冲，等. 经自发性胃-肾静脉分流道栓塞胃底静脉曲张.中华放射学杂志，1996,30:171.
(收稿：1997-08-28 修回：1997-12-12), 百拇医药
单位：050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院放射科
关键词：
中华放射学杂志980409.htm 在门静脉高压症患者中，通过侧支循环形成自发性胃-肾静脉分流(spontaneous gastro-renal shunt) 和自发性脾-肾静脉分流(spontaneous spleno-renal shunt)常有发生[1～4]。 我们应用这些途径对胃底静脉曲张和由于分流所致的肝性脑病进行了栓塞治疗，取得了较好效果，现将我们治疗的2例报告如下。
病例报告
例1 男，36岁。肝炎后肝硬化，门脉高压。曾多次大呕血， 最多一次呕血达1 500 ml。经胃镜和上消化道钡餐造影检查发现食管、胃底静脉重度曲张，B超检查提示肝硬化、脾大及少量腹水，门脉主干及肝内门脉分支显示不清，拟行经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)，治疗前行经肠系膜上动脉门脉造影，造影显示门脉主干缺如，肝内门脉分支显示不清，结合B超检查所见考虑门脉海绵状变性可能性大。但胃底区可见粗大迂曲的静脉曲张，并延伸至左肾门水平，随即左肾静脉及下腔静脉显影，提示存在胃-肾自发性分流(图1)。经股静脉-下腔静脉插入导管至左肾静脉，然后送入超滑导丝寻找自发分流道开口，透视下见导丝很易进入胃底静脉，沿导丝送入导管，造影显示左肾静脉与胃底静脉之间形成自发分流。换成直径1.2 cm球囊导管堵塞自发分流处(图2)，而后经球囊导管注入5%鱼肝油酸钠30 ml栓塞胃底曲张静脉，10分钟后重复造影显示胃底静脉曲张消失。
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图1 例1，经肠系膜上动脉门脉造影，门脉未见显影， 但胃底区可见粗大迂曲的静脉曲张并延伸至左肾门水平，随即左肾静脉及下腔静脉显影，提示胃-肾自发性分流 图2 与图1为同一病例，用直径1.2cm 球囊导管堵塞分流道，注入5%鱼肝油酸钠30 ml栓塞胃底曲张静脉，再造影可见胃底静脉曲张大部分消失 图3，4 例2，经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)通道行脾静脉造影，显示自发性脾-肾分流引流入下腔静脉(带尾箭头为脾-肾分流，无尾箭头为下腔静脉) 图5 与图3，4为同一病例。经颈静脉入路将直径1.5cm 球囊置于左肾静脉和肾上腺静脉汇合处阻塞血流造影，显示左肾上腺静脉和左肾静脉间的侧支通道(带尾箭头、无尾箭头分别指示肾上腺静脉和肾静脉)，经球囊导管用2个微型线圈将侧支通道栓塞 图6 栓塞后行脾静脉造影可见脾-肾分流消失
例2 男，51岁。肝炎后肝硬化，门脉高压。曾10次应用硬化疗法控制食管静脉曲张出血。行TIPSS， 在右肝静脉与门静脉右支间以直径1.0cm的Wall stent建立了分流通道，门脉压力由术前的4.40kPa(1kPa=10.20cmH2O)降至2.67 kPa，1周后行上消化道造影显示食管、胃底静脉曲张基本消失，然而病人发生了肝性脑病，记忆减退，嗜睡，血氨由术前的88.5 μmol/L上升到术后的162.1 μmol/L，应用药物治疗效果不好，推测可能另存在门体间自发性分流。后经TIPSS通道将导管放置于脾静脉内造影，显示了自发性脾-肾分流(图3,4)。决定栓塞脾-肾分流道，应用直径1.5 cm的球囊导管经颈静脉入路插入左肾静脉， 在左肾静脉和肾上腺静脉汇合处将球囊扩张阻塞血流，通过球囊导管将2个微型线圈对肾静脉和肾上腺静脉之间的一个侧支通道进行了栓塞(图5,6)。栓塞后5天肝性脑病得到了控制，血氨下降到51.4 μmol/L，随访2个月病人肝性脑病无复发。讨论
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门脉高压症时门脉系统血液可经脾静脉侧支至左肾静脉、胃短静脉，经左肾上腺静脉进入左肾静脉；脾静脉经过左肾上腺静脉至左肾静脉，脾静脉经过胰腺静脉至左肾静脉，通过以上侧支循环途径形成自发性脾-肾静脉分流和自发性胃-肾静脉分流[3,4]。充分认识门脉高压时这些自发性分流的形成，对彻底栓塞食管、胃底静脉曲张及TIPSS后发生的肝性脑病有重要意义。在做TIPSS时寻找自发性分流通道，造影方法非常重要。根据我们的经验，术中将导管插入脾静脉远端或将导管插入胃冠状静脉造影，能使自发性胃-肾分流和脾-肾分流显示率增加。
TIPSS在我国开展已有近5年的历史，不少资料表明建立肝内分流通道的同时栓塞扩张增粗的胃冠状静脉，可即刻控制出血，减少术后复发出血的几率。但存在较大的自发性胃-肾分流时，则不能达到完全栓塞曲张静脉的目的[5]，因此在做TIPSS时应将导管选择性插入胃冠状静脉造影，以寻找可能存在的胃-肾分流，选择性插入脾静脉远端造影，以寻找可能存在的脾-肾分流。一旦这些分流存在应设法将其栓塞，可达到彻底栓塞胃底静脉曲张和防止肝性脑病的发生。国内张金山等[6]认为同时采用经股静脉途径插入球囊导管堵塞自发性胃-肾分流道进行栓塞能防止栓塞剂进入体循环的机会，增加栓塞的安全性。本组例1肠系膜上动脉造影提示胃-肾分流， 由于门脉发育不良不能行TIPSS。我们经股静脉入路经自发性胃-肾分流道栓塞了曲张的胃底静脉取得成功，无并发症发生。因此我们认为在不能行双路插管栓塞时，注射栓塞剂速度不宜过快，以防逆流入体循环继发异位栓塞。方法是以适当大小球囊阻塞分流静脉近端，而后手推注入造影剂，速度掌握在使曲张的静脉充盈显影又不发生逆流为原则。注入栓塞剂也以同样速率注射可有效防止异位栓塞。
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本组例2术前无肝性脑病，TIPSS后3天内发生肝性脑病。文献报道肝性脑病发生率为10%左右，术前有肝性脑病史，术后的发生率在25%左右，大部分病人对药物治疗效果是满意的[1]。本例药物治疗效果不满意，考虑可能存在另外的门体分流。后经脾静脉造影证实存在脾-肾分流，即通过左肾静脉与肾上腺静脉之间的一个侧支循环血管形成的。将导管超选择插入侧支血管, 用2个微型线圈给予栓塞。栓塞后1周内肝性脑病得到控制，血氨降至51.4 μmol/L，随防2个月未见复发。文献报道TIPSS，采用直径1.0 cm内支架建立分流通道，肝性脑病发生率在10%左右，而且药物治疗效果好[1]。对于术后药物治疗不能缓解的肝性脑病提示另有自发性门体分流存在的可能，经TIPSS 分流道造影寻找自发性分流道并采用栓塞治疗效果肯定，操作技术难度不大。为此我们认为经自发性胃-肾分流栓塞胃底静脉曲张及经自发性脾-肾分流栓塞侧支循环通道是一种安全可行的技术，适用于无分流指征、以胃底静脉曲张出血为主要原因者，也适用于TIPSS 术后存在脾-肾分流所致的肝性脑病。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Bosch J. Portal hypertension. In: Prieto J, ed. Hepatobiliary disease. Berlin: Wilmersdorf Springer, 1992.429-432.
2 Shioyama Y, Matsueda K, Horihata K, et al. Post-TIPS hepatic encephalopathy treated by occlusion Balloon assisted retrograde embolization of a coexisting spontaneous splenorenal shunt.Cardiovasc Intervent Radiol, 1996, 19:53-57.
3 Watanabe K, Kimura K, Matsutani S, et al. Portal hemodynamics in patients with gastric varices: a study in 230 patients with esophageal and/or gastric varices using portal vein catheterization.Gastroenterology, 1988,95: 434-438.
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4 Widrich WC, Srinivasan M, Semine MC, et al. Collateral pathways of the left gastric vein in portal hypertension. AJR, 1984,142:375-382.
5 Olson E,Yune HY, Klatte EC, et al. Transrenal- vein reflux ethanol sclerosis of gastroesophageal varices. AJR, 1984,143:627-628.
6 张金山，王茂强，邢冲冲，等. 经自发性胃-肾静脉分流道栓塞胃底静脉曲张.中华放射学杂志，1996,30:171.
(收稿：1997-08-28 修回：1997-12-12), 百拇医药